重症监护病房中常见疾病的定义及诊.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,SIRS,诊断标准,SIRS,诊断标准独立于病因，具有,3,以下两条标准时诊断成立体温,38.0,或,90 bpm,呼吸频率,20,次,pm,或,PaCO2 1.2,或,10%,ALI,和,ARDS,的诊断标准,1992,年美国胸科学会和欧洲危重病学会推荐,ALI,诊断标准为,:(1),急性起病,;(2),动脉血氧分压,/,吸氧浓度,(PaO2/FiO2)40kPa(300mmHg)(,不论是否使用呼气末正压通气,);(3)X,线胸片示双肺浸润影,;(4),肺动脉楔压,(Paw)2.4kPa(18mmHg),或无左房高压的临床证据。,ARDS,的诊断标准除,PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg),外,其余与,ALI,相同,1997,年,7,月中华急诊医学会和呼吸学会在长春联合召开,ARDS,研讨会诊断标准如下,:(1)ARDS,的原发病或诱因,如脓毒症、多发伤、胃内容物误吸、肺挫伤、重症肺炎、淹溺和急性胰腺炎等,多呈急性起病,;(2),呼吸困难甚至窘迫,;(3),氧合指数,PaO2/FiO226.7 kPa(200mmHg),不管,PEEP,水平的高低,但,FiO2,最好在呼吸机密闭环路中测定,;(4),线胸片表现为肺纹理增多,边缘模糊,斑片状或大片阴影等间质性肺泡性改变,;(5)肺毛细血管楔压,2.4 kPa,或临床排除急性左心功能不全。上述标准的氧合指数,40.0 kPa,应诊断,ALI,。,MODS,概念,上强调：原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于,MODS,；致病因素与发生,MSOF,必须间隔一定时间,(,24h),，常呈序贯性器官受累；机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。,表,3,多器官功能衰竭诊断标准（,Fry,，,1980,）,衰竭器官诊断标准呼吸功能衰竭在创伤或手术后，为纠正低氧血症需要机械通气,5d,以上肾功能衰竭血肌酐,2mg.dl-1,，或原有肾脏疾病者，血肌酐浓度升高,1,倍以上肝功能衰竭血胆红素,2mg.dl-1,，并伴有转氨酶较正常值升高,1,倍胃肠功能衰竭上消化道出血，,24h,需输血,400ml,以上,表,3,多器官功能衰竭诊断标准（,Fry,，,1980,）,衰竭器官,诊断标准,呼吸功能衰竭,在创伤或手术后，为纠正低氧血症需要机械通气,5d,以上,肾功能衰竭,血肌酐,2mg.dl,-1,，或原有肾脏疾病者，血肌酐浓度升高,1,倍以上,肝功能衰竭,血胆红素,2mg.dl,-1,，并伴有转氨酶较正常值升高,1,倍,胃肠功能衰竭,上消化道出血，,24h,需输血,400ml,以上,肾功能衰竭,常因肾小球缺血，血流量减少或肾微血管堵塞造成少尿或无尿,因肾小管缺血变性坏死，回吸收能力下降，以致肾髓质的渗透压梯度减少和尿浓缩降低，出现低渗尿和等渗尿。,ICU,中非少尿型肾功能衰竭发生率高于少尿型肾功能衰竭，其主要原因为呋塞米等利尿剂的早期大剂量应用，使少尿型转变为非少尿型，同时加强对肾功能监测，使非少尿型肾功能衰竭检出率提高。诊断标准：血尿素氮,14.3mmol.L-1,（,40mg.dl-1,），肌酐,353.6mol.L-1,（,4mg.dl-1,），尿比重低,1.010,，尿,pH,上升，尿量一般,500ml.d-1,，但非少尿型尿量可,1000ml.d-1,。,）肝功能衰竭,在,MODS,出现较早，常因循环障碍缺血、缺氧和毒素及炎性介质作用等影响，造成肝脏受损，代谢和解毒功能障碍加剧,MODS,发展。诊断标准：血胆红素,34.2mol.L-1,（,2mg.dl-1,），,ALT,、,SGPT,或,AST,、,SGOT,为正常,2,倍，白蛋白,25g.L-1,。,胃肠功能衰竭,在严重创伤、休克、感染等影响下，胃肠动脉痉挛发生缺血、缺氧，加上炎性介质作用下易引起胃粘膜损害溃疡、出血和坏死。鉴于,MODS,患者胃酸多低下，临床应用制酸剂，易诱发肠源性感染，肠粘膜屏障功能破坏，细菌移居，毒素吸收，肠管扩张，蠕动减弱或消失，进一步促使,MODS,恶化。诊断标准：急性胃粘膜病变应激性溃疡出血，出血量,400ml.d-1,，腹胀，肠蠕动减弱或麻痹。部分患者可以出现无结石性胆囊炎和坏死性小肠结肠炎。,心血管功能衰竭,据统计，,MODS,的发生率以肺、肾、肝、胃肠多见，但,MODS,常伴有心力衰竭、休克、微循环障碍。诊断标准：机械功能障碍：血压下降,90mmHg,，平均动脉压（,MAP,）,6.6kPa,（,50mmHg,），需用血管活性药维持；心搏量减少，心脏指数（,CI,）,2.5L/,（,min,m2,），左心功能不全，肺小动脉楔嵌压（,PAWP,）,2.4kPa,（,18mmHg,）。心电活动障碍：有室性心动过速、室颤或心动过缓,55,次,.min-1,，甚至停搏。血,pH,7.24,，但,PaCO2,6.53kPa,（,49mmHg,），说明心血管功能障碍造成代谢性酸中毒。,凝血功能衰竭,MODS,时常可激活凝血系统，消耗大量凝血因子和血小板，使循环内广泛地形成微血栓，导致弥漫性血管内凝血（,DIC,），组织缺血、缺氧，同时激活纤维蛋白溶解系统，产生继发性纤溶，出现各器官和皮肤、粘膜的广泛出血，故,DIC,既是,MODS,的触发始动因子，又可能是,MODS,临终前表现。诊断标准：血小板急剧进行性下降可,50109,L,，白细胞,5.0109.L-1(,5000mm3,或,60.010.L-1(,60000mm3),，凝血酶原时间（,PT,）,15s,，活化部分凝血活酶时间（,APTT,60s,，血浆纤维蛋白原,1.5g.L-1,或,4g.L-1,，纤维蛋白降解产物（,FDP,）,20mg.L-1,，,D-,二聚体增高（,0.5mg.L-1,）。临床上更强调动态变化。,脑功能衰竭,影响脑功能因素复杂，如缺氧、高碳酸血症、酸碱水电解质失衡、血渗透压改变，以及镇静药物等作用，都可影响判断脑功能受损程度，目前又缺乏有效监测手段，故一般采用,Glasgow,昏迷记分法，在排除影响因素不用镇静药情况下,7,分者，临床可诊断为急性脑功能衰竭。,HPS,（肝肺综合征）尚无统一诊断标准。,Roisin,等提出的诊断标准：,1,、有慢性,肝病,或严重肝病存在，有或无严重的肝功能不全；,2,无原发性心肺疾；,3,、肺气体交换异常，有或无低氧血症，但肺泡,-,动脉列氧梯度曾加（大于等于,2.0kpa,）；,4,、肺外静脉有效放射性核素标记物或二维超声心动图阳性，提示肺内血管异常。国内陆氏把,P,（,A-a,）,O22,67kPa,作为,HPS,诊断标准，,肝性脑病的主要诊断依据为：,（,1,）严重肝病和,(,或,),广泛门体侧枝循环；,（,2,）精神紊乱、昏睡或昏迷；,（,3,）肝性脑病的诱因；,（,4,）明显肝功能损害或血氨增高。扑翼击样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。,支气管哮喘,),诊断,(1),反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,(2),发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,(3),上述症状可经治疗或自行缓解。,(4),症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性：,支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；呼气流量锋值日内变异率或昼夜波动率,20,。,(5),除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,休克的诊断标准：,1.,有诱发休克的病因。,2.,意识异常。,3.,脉搏细弱或不能触及。,4.,收缩压,80mmHg,，脉压,20 mmHg,，或原有高血压者，收缩压较原水平下降,30%,以上。,5.,四肢湿冷，皮肤苍白、发绀或出现花纹。,6.,尿量 小于,30ml/,小时。治疗原则：,1.,尽早去除病因；,2.,尽快恢复和保证有效血容量；,3.,尽力保护重要脏器的功能；,4.,对症支持治疗。,心源性休克诊断标准：在用正性肌力药物的情况下收缩压低于,80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),伴明显末梢灌注不足表现,毛细血管渗漏综合征（,Capillary Leak Syndrome,，,CLS,）,CLS,是一种突发的、可逆性毛细血管高渗透性，血浆迅速从血管渗透到组织间隙。引起迅速出现的进行性全身性水肿、低蛋白血症、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭。,重症哮喘,(,急重哮喘,),包括哮喘急性严重发作、哮喘持续状态和难治性哮喘的恶化。判断指标：气急紫绀不能平卧，明显出汗伴有三凹症。脱水烦燥，全身虚弱，单音讲话或吐字不清。心律失常或奇脉，两肺呼吸音减弱，哮鸣音微弱，出现,“,沉默胸,”,，最大呼气流速率,(60L,min,，第,1,秒用力呼气时,25,),预计值。血气分析,PaO2,40mmHg,及或,PaCO2,50mmHg,；有三重酸碱失衡和多脏器功能损害。,肺栓塞的诊断标准,定义：肺血栓栓塞,(,简称肺栓塞,),是指栓子进入肺动脉及其分支，阻断组织,血液,供应所引起的病理和临床状态的综合征诊断标准,一,.,病史：有创伤、骨折、长期卧床、血栓性 静脉炎 以及妊娠和分娩等病史。有远端静脉发生血栓、脂肪栓、羊水栓、菌,栓、瘤栓、空气栓的可能性，常有久病卧床后突然离床活动或胸腹腔用力过度等诱因。二,.,临床表现：发病急骤，重者突然出现心悸、呼吸困难、恐惧不安、剧烈胸痛、干咳、咯血，也可出现 哮喘、恶心、呕吐、头晕、晕厥，甚至 休克 与猝死。轻者仅有活动后呼吸困难。肺部栓塞区可出现干、湿性罗音、胸膜摩擦音或胸腔积液征。重者可有紫绀、休克和急性右 心衰 竭征象。,三,.,胸部,X,线检查：常见,X,线征象为栓塞区域的肺纹理减少及局限性透过度增加。肺梗塞时可见楔形、带状、球状、半球状肺梗塞阴影，也可呈肺不张影。另外可以出现肺动脉高压征，即右下肺动脉干增粗及残根现象。急性 肺心病 时可见右心增大征。四,.,心电图：动态出现,SQT,征及,V1-2T,波倒置、肺性,P,波及完全或不完全性右束支传导阻滞。五,.,血气分析：可出现低氧血症和低碳酸血症，肺泡动脉氧分压差,(P(A-a)O2),增加。,六,.,放射性核素,肺扫描：呈肺段分布的灌注缺损。,七,.,心脏超声检查：可直接检出栓子或表现有肺动脉高压、右心增大的征象。八,.,螺旋,CT,及,MRI,检查：直接征象见肺动脉半月形或环形充盈缺损或完全梗阻，间接征象包括主肺动脉扩张，或左右肺动脉扩张，血管断面细小缺支，肺梗塞灶或胸膜改变等。九,.,选择性肺动脉造影：是确定肺栓塞的部位和程度的可靠方法。为创伤性检查，应用受条件限制十,.,其它：血,白细胞计数,、,血清,乳酸,脱氢酶增高，,胆红素,增加，,血沉,增快。,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,(acute renal failure),是指一类由多种原因引起的肾功能损害而导致血中尿素氮、肌酐升高及水电解质紊乱的急性尿毒症综合征。,病因,(1),肾前性因素：各种原因引起的急性血容量不足和周围循环衰竭。,(2),肾性因素：各种肾脏疾患如急、慢性肾小球肾炎等。,(3),肾后性因素：尿路梗阻如肾结石、输尿管结石、肿瘤等。,临床表现,突然发生少尿，每日尿量少于,400,毫升，并伴有恶心呕吐、嗜睡、水肿、血压升高及血尿、蛋白尿等，常伴有心衰、休克等严重并,发症。,诊断要点,(1),存在引起急性肾功能衰竭的病因。,(2),突发性少尿或无尿及水肿、血压升高、血尿等临床表现。,(3),尿液检查可有蛋白尿、血尿及尿比重降低。,(4),血尿素氮、肌酐、钾、磷等进行性升高；二氧化碳结合力、血钠、血钙降低。,