神经系统检查2013.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经系统检查,郑州大学第一附属医院,神经内一科 彭涛,神经系统检查是神经科医生最重要的基本功,可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据,神经系统一般检查,脑神经检查,运动功能检查,感觉功能检查,神经反射检查,自主神经功能检查,神经系统检查内容,需要的器具,叩诊锤,检眼镜,棉签,128 Hz,音叉,笔式电筒,大头针 等等,一,.,意识状态检查,清醒度和注意力,定向力,记忆力,语言功能,计算力,(1),嗜睡,(somnolence),(2),昏睡,(stupor),(3),昏迷,(coma),1),浅昏迷,:,意识丧失,疼痛反应,(+),角膜,光,咳嗽,吞咽,&,腱反射,(+),生命体征无改变,2),中昏迷,:,疼痛反应,(,),四肢瘫,病理征,(+);,光反射等减弱,呼吸,循环功能稳定,3),深昏迷,:,眼球固定,瞳孔散大,光反射等消失,四肢弛缓,性瘫,腱反射,病理征,(,),呼吸,循环,体温调节障碍,1.,意识,&,意识障碍,一般检查,脑神经,(Cranial nerve),检查,询问有无嗅幻觉,让患者闭目,堵塞一侧鼻孔用带有花香或其他香味,(,非挥发性及刺激性气味,),的物质如香皂,牙膏,香烟等,置于受检鼻孔,令说出气味,&,做出比较,.,嗅神经,(Olfactoral nerve),嗅觉异常表现和定位,(1),嗅觉丧失或减退,头面部外伤累及嗅神经,前颅凹占位性病变压迫嗅球、嗅束,帕金森病和,AD,等,鼻腔本身疾病,(2),嗅觉过敏：多见于癔症,(3),幻嗅,:,颞叶癫痫、精神分裂症、乙醇戒断和,AD,等,指数与手动,视力表,光感,.,视神经,(Optic nerve),视力表,远视力,(Distant vision,5m):,采用国际标准视力表,;V=d/D(,如,5/10-,病人在,5m,处能看清正常人在,10m,处看清的视标,视力为,0.5),近视力,(,Near vision,30cm):,常用的有标准视力标，表示为,0.11.5,辨认指数,眼前手动,&,光感,失明,脑神经,(Cranial nerve),检查,(1),视力,(Visual acuity),视野,:,向前方正视能看到空,间范围反映周边视力,常用手动法,(,对向法,),粗测,与检查者正常视野比较,(,正常视野鼻侧约,60,，颞,侧约,90,，,上方约,55,，下方 约,70,）,必要时用周边视野计检查,.,视神经,(Optic nerve),脑神经,(Cranial nerve),检查,(2),视野,(visual field),Cranial Nerve 2(Optic),CN-2,脑神经,(Cranial nerve),检查,正常视盘圆或椭圆形,边清楚,色淡红,生理凹陷,清晰,动脉色红,静脉色暗,A-V 2:3,记录视盘形状大小,色泽,(,视神经萎缩,),边缘,(,视盘,水肿,),以及视网膜和血管,.,视神经,(Optic nerve),(3),眼底检查,:,正常眼底,是否睑裂对称,上睑下垂,眼球前突或内陷,斜视,&,同向偏斜等,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,动眼,滑车,外展神经,.,动眼神经,(Oculomotor nerve),.,滑车神经,(Trochlear nerve),.,外展神经,(Abducens nerve),(1),外观,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,动眼,滑车,外展神经,两眼随检查者手指,(,上,下,左,右,内上,内下,外上,外下,),转动,并检查辐辏,有否眼球运动受限,复视,&,眼震,(2),眼球运动,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,动眼,滑车,外展神经,眼球震颤,(nystagmus),(2),眼球运动,瞳孔大小,形状,位置,是否对称,正常瞳孔,:,圆形,等大,居中,边,缘整齐,直径,34mm,5mm,为扩大,儿童瞳孔稍大,老年人稍小,D,直径,:34mm,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,动眼滑车,外展神经,(3),瞳孔,对光反射,光线刺激引起瞳孔收缩,患者注视远处,光从侧方,照射瞳孔,观察,:,反射是否活跃,对称,受检侧视神经损害,-,直接,间接光反射均消失,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,动眼,滑车,外展神经,调节反射,两眼注视远处物体,再突然注视近物,两眼会聚,&,瞳孔缩小,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,动眼,滑车,外展神经,动眼神经麻痹,上睑下垂,外斜视、复视,眼球运动向内、向上及向下活动受限,瞳孔散大,光反射消失,调节反射消失,滑车神经麻痹,上斜肌麻痹,下楼出现复视,外展神经麻痹,内斜视,复视,眼球不能外展,脑神经,(Cranial nerve),检查,用圆头针,棉签,盛冷热水试管,分别测试面部三叉神经分布,区皮肤痛,温,触觉,两侧,&,内外,对比,周围性感觉障碍,(,眼支,上颌支,下颌支感觉缺失,),核性感觉障碍,(,葱皮样分离性,感觉障碍,),.,三叉神经,(Trigeminal nerve),热水,冷水,大头针,(,痛觉,),棉签,(,触觉,),(,温,度觉,),(1),面部感觉,脑神经,(Cranial nerve),检查,观察颞肌,咬肌有无萎缩,用双手压紧双侧颞肌,咬肌,令患者咀嚼,感知肌张力,肌力,&,是否对称,嘱张口判定下颌有无偏斜,.,三叉神经,(Trigeminal nerve),(2),咀嚼肌运动,角膜反射,(corneal reflex),用棉絮轻触角膜外缘,出现瞬目动作,受试侧,-,直接,;,对侧,-,间接角膜反射,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,三叉神经,(Trigeminal nerve),(3),反射,反射通路,:,角膜,三叉神经眼支,三叉神经感觉主核,双侧面神经核,面神经,眼轮匝肌,下颌反射,患者略张口,轻扣击置于下颌中央,的检查者拇指,引起下颌上提,正常人不易引出,脑干上运动神经元病变,-,反射增强,下颌反射,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,三叉神经,(Trigeminal nerve),(3),反射,脑神经,(Cranial nerve)检查,支配面部表情肌,观察额纹,眼裂,鼻唇沟,口角,是否对称,让患者蹙额,皱眉,瞬目,示齿,鼓腮,吹哨等,观察有无瘫痪,是否对称,.,面神经,(Facial nerve),(1),面肌运动,VII,面神经,观察是否存在口角歪斜,叫病人做下列动作,:,皱眉、皱额,抵抗阻力闭眼,鼓腮,示齿,睑裂以上的面部表情肌由,双侧,上运动神经元支配,因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时引起,对侧睑裂以下表情肌麻痹,，而睑裂以上的肌肉不受影响。,而诸如面神经炎等下运动神经元损害时引起,整个同侧表情肌麻痹,。,闭眼动作是关键的鉴别点之一,中枢性面瘫,-,眼裂以下面瘫,中枢性,面瘫,周围性,面瘫,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,面神经,(Facial nerve),(1),面肌运动,周围性面瘫,-,眼裂上,下表情肌均瘫痪,中枢性面瘫,面肌瘫痪,-,分型,&,临床表现,周围性面瘫,舌前,2/3,味觉,伸舌,用棉签蘸少许食糖,盐,醋,奎宁液轻涂舌前一侧,不能讲话,缩舌,吞咽,用手指出事先写在纸上甜,咸,酸,苦四字之一,先试可疑侧,再试另侧,每试一种溶液需用温水漱口,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,面神经,(Facial nerve),(2),味觉,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,位听神经,(Statoacoustical nerve),(1),蜗神经,(Cochlear verve),传导听觉,损害时出现耳聋,耳鸣,常用耳语,表声,音叉检查,声音由远及近,测量患者单耳,(,另侧塞住,),听到声音的距离,再与另侧耳或检查者比较,电测听计检测准确,Rinne,试验,骨导,(bone conduction,BC),与气导,(air conduction,AC),比较,将频率,128Hz,振动音叉置于受试者耳后,乳突部,至骨导不能听到声音后,将音叉,置于该侧耳旁,直至气导听不到声音,;,再检查另侧,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,位听神经,(Statoacoustical nerve),(1),蜗神经,(Cochlear verve),传音性耳聋,:,气导下降为主,感音性耳聋,:,气导,骨导均下降,骨导,气导,Weber,试验,将振动的音叉置于患者额顶,正中,比较双侧骨导,感音性耳聋,:,声音偏健侧,，,Weber,试验阴性,传音性耳聋,:,声音偏患侧，,Weber,试验阳性,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,位听神经,(Statoacoustical nerve),耳聋,混合性耳聋,传导性,&,神经性耳聋并存,传导性耳聋,(,传音性,),外耳道和中耳病变,如外耳道异物或耵聍,鼓膜穿孔,中耳炎等,神经性耳聋,(,感音性,),内耳,听神经,蜗神经核,核上听觉通路病变,联系广泛,受损出现眩晕,呕吐,眼震,平衡障碍等,观察患者自发性症状,冷热水,(Barany),试验,转椅试验,变温,&,加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不,平衡诱发眼震,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,位听神经,(Statoacoustical nerve),(2),前庭神经,(Vestibular nerve),冷热水试验,患者仰卧,头抬起,30,灌注热水时眼震快相向同侧,冷水快相向对侧,正常时眼震持续,1.52s,前庭受损反应减弱消失,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,位听神经,(Statoacoustical nerve),(2),前庭神经,(Vestibular nerve),转椅试验,患者闭目坐在旋转椅上头部前屈,80,向一侧快速旋转后突然停止,令患者睁眼注视远处,正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约,30s,15,秒提示前庭功能障碍,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,位听神经,(Statoacoustical nerve),发音有否声音嘶哑,带鼻音或完全失音,嘱患者张口,观察是否悬雍垂居中,双,侧腭弓对称,嘱发“啊”音,观察双侧软腭抬举是否,一致,悬雍垂是否偏斜,啊,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,迷走神经,(Vagal nerve),.,舌咽神经,(Glossopharyngeal nerve),(1),运动,一侧麻痹病侧腭弓低垂,软,腭上提差,悬雍垂偏向健侧,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,舌咽,迷走神经,一侧舌咽,迷走神经麻痹,双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能,双侧软腭,正常抬举,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,舌咽,迷走神经,双侧舌咽,迷走神经麻痹,舌咽神经,-,舌后,1/3,味觉,(,检查法同面神经,),脑神经,(Cranial nerve),检查,.,舌咽,迷走神经,(2),感觉,(3),味觉,用棉签,压舌板轻触两侧软腭,&,咽后壁观察有无感,咽反射,(gag reflex),嘱患者张口,用压舌板分,别轻触两侧咽后壁,正常咽肌收缩,舌后缩,(,作,呕反应,),舌咽,迷走神经损害,:,患侧,咽反射减弱或消失,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,舌咽,迷走神经,(4),反射,眼心反射,(oculocardiac reflex),检查者用中指与食指在双侧眼球,逐渐施压,2030s,正常人脉搏减少,1012/min(,三叉,神经眼支传入,迷走神经心神经,支传出,),迷走神经功能亢进,:,反射加强,(,脉搏减少,12,次以上,),迷走神经麻痹,:,反射减退,&,消失,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,舌咽,迷走神经,(4),反射,颈动脉窦反射,(carotid sinus reflex),检查者用食指与中指压迫一侧,颈总动脉分叉处,引起心率减慢,(,舌咽神经传入,迷走神经传出,),颈动脉窦过敏患者,按压可引起,心率过缓,血压下降,&,晕厥,须谨,慎行之,心率减慢,颈动脉窦受压,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,舌咽,迷走神经,(4),反射,声音嘶哑,构音障碍,饮水发呛,吞咽困难,1.,真性球麻痹,舌咽,迷走神经核,&,舌下神经病变所致,咽部感觉,&,咽反射丧失,舌肌萎缩,肌束震颤等,2.,假性球麻痹,(pseudobulbar palsy),双侧皮质核束损害,强哭,强笑,下颌,掌颏反射亢进,延髓麻痹,-,分类,&,临床表现,不同点,共同点,让患者对抗阻力向两侧转,颈,&,耸肩,检查胸锁乳突肌,斜方肌上,部肌力比较双侧收缩力,坚实度,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,副神经,(Accessorial nerve),副神经损害,:,向对侧转颈,&,同侧耸肩无力,不能,同侧,胸锁乳突肌,斜方肌萎缩,垂肩,&,斜颈,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,副神经,(Accessorial nerve),副神经损伤,观察舌在口腔内位置,形态,伸舌偏斜,舌肌,萎缩,&,肌束颤动,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,舌下神经,(Hypoglossal nerve),核下性病变,:,伸舌偏向病侧,伴,该侧舌肌萎缩,双侧麻痹,:,舌不能伸出口外,核上性损害,:,伸舌偏向病灶对侧,核性损害,:,可见肌束颤动,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,舌下神经,(Hypoglossal nerve),舌下神经损伤,运动系统,(motor system),检查,肌容积,肌张力,肌力,不自主运动,共济运动,姿势与步态,运动系统,(motor system),检查,观察比较双侧对称部肌肉外形,体积,肌萎缩,假肥大,&,分布范围,肌萎缩,:,下运动神经元损害,&,肌肉疾病,假肥大,(,外观肥大,触之坚硬,肌力弱,):,见于进行性肌,营养不良,(,腓肠肌,三角肌常见,),1.,肌容积,2.,肌张力,(muscular tension),运动系统,(motor system),检查,肌肉松弛状态紧张度,&,被动运动阻力,嘱肌肉放松,触摸肌肉硬度,被动屈伸肢体感知阻力,肌张力减低,:,肌肉弛缓柔软,被动运动阻力减低,.,见于,:,下运动神经元病变,小脑病变,肌源性病变等,肌张力增高,被动运动阻力增加,关节活动范围缩小,锥体系,锥体外系病变,运动系统,(motor system),检查,2.,肌张力,(muscular tension),锥体系,:,痉挛性肌张力增高,上肢屈肌,&,下肢伸肌增高明显,被动运动开始阻力大,终了时,变小,(,折刀样增高,),锥体外系,:,强直性肌张力增高,伸肌,&,屈肌张力均增高,各方向被动运动阻力均匀,铅管样,(,不伴震颤,),或齿轮样,(,伴震颤,),增高,肌张力增高,类型,病灶定位,折刀样,-,上运动神经元,(,锥体束系统,),铅管样,-,基 底 节,(,锥体外系统,),指肌肉收缩力,以关节为中心检查肌群,伸,屈,外展,内收,旋前,旋后等,上运动神经元病变,&,周围神经损害引起瘫痪,对单神经损害,(,如尺,正中,桡,腓总神经,),和局限性脊髓前,角病变,(,如脊髓前角灰质炎,),需分别检查相应单块肌肉,运动系统,(motor system),检查,3.,肌力,(muscle force),0,级,-,完全瘫痪,1,级,-,肌肉可收缩,但不能产生动作,2,级,-,肢体能在床面上移动,不能抵抗自身重力,(,不能抬起,),3,级,-,肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力,4,级,-,肢体能作抗阻力动作,但不完全,5,级,-,正常肌力,运动系统,(motor system),检查,3.,肌力,(muscle force),(1),肌力六级记录法,肩,:,外展,内收,肘,:,屈,伸,腕,:,屈,伸,指,:,屈,伸,髋,:,屈,伸,外展,内收,膝,:,屈,伸,踝,:,背屈,跖屈,趾,:,背屈,跖屈,颈,:,前屈,后伸,躯干,:,仰卧位,俯卧位抬,头,&,肩,观察腹肌,脊旁,肌收缩力,运动系统,(motor system),检查,3.,肌力,(muscle force),(2),肌群肌力测定,上肢平伸试验,双上肢平举手心向,下轻瘫侧上肢逐渐下,垂和旋前,(,掌心向外,),Barre,分指试验,相对分开双手五指,并伸直轻瘫侧手指,逐渐并拢屈曲,小指征,双上肢平举,手心向下,轻瘫侧小指常轻度外展,Jackson,征,仰卧位双腿伸直,轻瘫侧下肢呈外旋位,下肢轻瘫试验,仰卧位,双膝,髋关节,屈曲成直角,轻瘫侧,小腿逐渐下落,(3),轻瘫,检查法,运动系统,(motor system),检查,3.,肌力,(muscle force),上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别,表现,上运动神经元,下运动神经元,肌无力,是,是,肌萎缩,否,是,肌束震颤,否,是,腱反射,亢进,减弱,肌张力,增高,下降,瘫痪,痉挛性,驰缓性中枢性瘫痪的类型,单瘫,偏瘫,交叉瘫,截瘫,大脑皮层病变,大脑内囊病变,脑干病变,脊髓病变,观察患者有无舞蹈样动作,手足徐动,肌束颤动,颤搐,肌阵挛,(,静止性,动作性,姿势性,),震颤等,出现部位,范围,程度,规律,与情绪,动作,寒冷,饮酒等关系,注意询问家族史,运动系统,(motor system),检查,4.,不自主运动,主动肌与拮抗肌交替收缩,引起节律性颤动,手指搓丸样动作,频率,46,次,/,秒,静止时出现,也见于下颌,唇,&,四肢,1.,静止性震颤,(static tremor),静止性震颤,2.,舞蹈症,(chorea),肢体及头面部迅速,不规则,无节律,粗大的动作,不能随意控制,舞蹈样动作,:,转颈,耸肩,手指间断性屈伸,(,挤牛奶样抓握,),摆手,伸臂,&,扮鬼脸动作等,伴肢体张力低,小舞蹈病,Huntington,舞蹈病,药物诱发舞蹈症,如神经安定剂,(,酚噻嗪类,氟哌啶醇,),2.,舞蹈症,(chorea),3.,手足徐动症,(athetosis),肢体远端游走性肌张力增高或减低动作,如蚯蚓样爬行或扭转样蠕动,Huntington,Wilson,Hallervorden-Spatz,肝性脑病,手足徐动,4.,偏身投掷运动,(hemiballismus),肢体近端粗大无规律投掷样运动,对侧丘脑底核及联系的苍白球外侧部病变,(,梗塞,出血,),观察患者日常活动,吃饭,穿衣,系钮扣,取物,书写,讲话,站立,步态协调,有无震颤,语言顿挫,5.,共济运动,吃饭,穿衣,书写,讲话,运动系统,(motor system),检查,患者用示指触及检查者示指,(,距,0.5m),再触鼻尖,两侧比较,小脑半球病变,-,指鼻不准,接近目标时动作迟缓或,意向性震颤,;,常超过目标,(,过指,),辨距不良,感觉性共济失调,-,睁眼指鼻无困难,闭眼不准,5.,共济运动,运动系统,(motor system),检查,(1),指鼻试验,(finger-to-nose test),患者与检查者对面而坐,上肢,前伸,用示指从高处指向检查,者伸出的示指,睁眼,闭眼,&,两,侧对比,正常人闭眼误差不超过,2,o,5,o,一侧小脑病变,同侧上肢常向,病侧偏斜,;,前庭病变两上肢均,向病侧偏斜,5.,共济运动,运动系统,(motor system),检查,(2),误指试验,仰卧位,上举一侧下肢,用足跟,触及对侧膝盖,沿胫骨前缘下移,小脑损害,:,触膝时出现辨距不良,&,意向性震颤,下移时摇晃不稳,感觉性共济失调闭眼时足跟难,寻到膝盖,5.,共济运动,运动系统,(motor system),检查,(3),跟,-,膝,-,胫试验,(heel-knee-shin test),嘱患者前臂快速旋前,旋后,或一手用手掌,手背连续交替,拍打对侧手掌,或用足趾反复,快速叩击地面,小脑性共济失调患者动作笨,拙,节律慢而不协调,称快复,轮替运动不能,5.,共济运动,运动系统,(motor system),检查,(4),快复轮替试验,快复轮替运动不能,患者用力屈肘,检查者握其腕,部使其伸直,后突然松手,正常人由于对抗肌的拮抗作,用,可立即制止前臂屈曲,小脑病变患者缺少拮抗作用,屈曲的前臂可反击到自己胸部,5.,共济运动,运动系统,(motor system),检查,(5),反跳试验,取仰卧位,双手交叉置于胸前,不用支撑试行坐起,正常人躯干屈曲并双腿下压,小脑病变患者双下肢向上抬离床面,起坐困难,联合屈曲征,5.,共济运动,运动系统,(motor system),检查,(6),起坐试验,患者双足并拢站立,双手向前平伸闭目,后索病变,:,出现感觉性共济失调,睁眼站立稳,闭眼时不稳,-Romberg,征,(+),小脑病变,:,睁眼闭眼均不稳,闭眼明显,蚓部病变向前后倾倒,小脑半球病变向病侧倾倒,5.,共济运动,运动系统,(motor system),检查,(7),闭目难立,(Romberg),征,运动系统,(motor system),检查,6.,姿势,&,步态异常,从前面、后面、侧面分别观察患者的姿势、步态、起步情况、步幅和速度等,常见步态异常,1,，痉挛性偏瘫步态,&,痉挛性截瘫步态,剪刀步态,偏瘫步态,2,，慌张步态,慌张步态,3,，小脑性共济失调步态,小脑蚓部病变导致躯干性共济失调,小脑半球病变导致步态不稳或粗大的跳跃动作,(,舞蹈样步态,),共济失调步态,4.,跨阈步态,见于腓总神经麻痹,腓,骨肌萎缩症,进行性脊,肌萎缩症,胫骨前肌,&,腓肠肌无力,垂足,行走时患肢抬,高,跨门槛样,跨阈步态,感觉系统,(sensory system),检查,感觉系统检查主观强,易产生误差,患者闭目,检查者耐心细致,患者充分配合,:,左右,&,近远端对比,自感觉缺失部查向正常部位,自肢体远端查向近端,必要时重复检查,避免暗示性提问,感觉,-,作用于各感受器的,各种形式刺激,在人脑中反映,一般感觉,浅感觉,(,痛,温,触觉,),来自皮肤,粘膜,深感觉,(,运动觉,位置觉,&,震动觉),来自肌肉,肌腱,骨膜,&,关节,皮质感觉,(,复合感觉：实体觉,图形觉,两点辨别觉,定位觉,重量觉,2.,特殊感觉,-,视,听,嗅,味,痛觉检查,:,大头针轻刺皮肤,触觉,:,棉签或软纸片轻触皮肤,温度觉,:,冷水,(010C)&,热水,(4050C),玻璃试管分别接触皮肤,辨别冷,热觉,如痛,触觉无改变,一般可不必查温度觉,如有感觉障碍,应记录部位,&,范围,感觉系统,(sensory system),检查,1.,浅感觉,运动觉,患者闭目,检查者用手指轻,夹住患者手指或足趾侧上,下移动,5,左右,让患者辨别“向上”,“,向下”,感觉不明显,可加大活动幅,度或测试较大关节,感觉系统,(sensory system),检查,2.,深感觉,位置觉,患者闭目,检查者将其肢,体摆成某一姿势,请患者描述该姿势或用,对侧肢体模仿,感觉系统,(sensory system),检查,2.,深感觉,振动觉,将,C128Hz,振动音叉柄置于骨,隆起处,(,手指,桡尺骨茎突,鹰,嘴,锁骨,足趾,内外踝,胫骨,膝,髂前上棘,肋骨,),询问有无振动感,持续时间,两侧对比,感觉系统,(sensory system),检查,2.,深感觉,定位觉,患者闭目,用手指或棉签轻触病人皮肤,让其指出受触部位,感觉系统,(sensory system),检查,3.,复合,(,皮质,),感觉,两点辨别觉,患者闭目,用分开一定距离钝双脚规,接触皮肤,如感觉为两点,再缩小间距,直至感觉,为一点为止,感觉系统,(sensory system),检查,3.,复合,(,皮质,),感觉,图形觉,患者闭目,用钝针在皮肤上画出,简单图形,(,三角形,圆形,),或,1,2,3,等数字,让患者辨出,双侧对照,图形觉,感觉系统,(sensory system),检查,3.,复合,(,皮质,),感觉,实体觉,患者闭目,令用单手触摸常用物品,(,钥匙,钮扣,钢笔,硬币,),说出物品,形状,名称。,钢笔,实体觉,感觉系统,(sensory system),检查,3,.,复合,(,皮质,),感觉,如果出现感觉突然变化的,感觉平面,时特别注意,因为这往往提示脊髓的损害，可能需要紧急处理。,感觉平面,感觉障碍,临床表现多样,病变部位不同,临床表现各异,反射检查比较客观,较少受到意识活动的影响,检查时患者应保持安静和松驰状态,检查时应注意反射的改变程度和两侧是否对称,反射,(reflex),检查,检查原则,检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。,腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。,病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。,纪录时用,0,4,个,+,描述反射强度。,腱反射敲击手法,1.,深反射,腱反射分级标准,分级,描述,0,消失,1+or+,反射减弱,2+or+,正常,3+or+,反射增强，无阵挛,4+or+,反射增强，有阵挛,深反射的定位,反射,涉及的神经根,肱二头肌,颈,5,颈,6,桡骨膜,颈,6,肱三头肌,颈,7,膝反射,腰,4,踝反射,骶,1,深 反 射,反射,(reflex),检查,反射中心,C56(,肌皮神经传导,),肘部屈曲成直角,检查者左拇指,(,坐位,),或左中指,(,卧位,),置于患者肘部肱二头肌腱上,右手叩击左指甲,屈肘,1.,深反射,(1),肱二头肌反射,(biceps reflex),反射中心,C67,经桡神经传导,患者上臂外展,肘部半屈,检查,者托持其上臂,用叩诊锤直接,叩击鹰嘴上方肱三头肌腱,前,臂伸展,反射,(reflex),检查,1.,深反射,(2),肱三头肌反射,(triceps reflex),反射中心,C56,经桡神经传导,患者前臂半屈半旋前位,检查,时叩击桡骨下端,反射为肱桡肌收缩,肘部屈,曲,&,前臂旋前,反射,(reflex),检查,1.,深反射,(3),桡反射,反射,(reflex),检查,1.,深反射,(4),膝反射,(knee jerk),反射中心,L24,经股神经传导,患者取坐位,小腿完全松弛下,垂,与大腿成直角,卧位,:,用左手托起双膝关节,使,小腿屈成,120,右手用叩诊锤,叩击髌骨下股四头肌腱,小腿,伸展,反射中心,S12,胫神经传导,(,a.,仰卧位,),屈膝约,90,o,使足背,屈成直角,叩击跟腱,足跖屈,(,b.,俯卧位,),屈膝,90,o,检查者左,手按足跖,再叩击跟腱,(,c.,跪位,),跪于床边,足悬于床,外,叩击跟腱,a.,仰卧位,b.,俯卧位,反射,(reflex),检查,1.,深反射,(5),踝反射,(ankle reflex),c.,跪位,腱反射高度亢进表现,髌阵挛,(knee clonus),患者仰卧,下肢伸直,检查者用拇示两指捏住髌骨,上缘,突然,&,持续向下方推动,髌骨连续节律性上下颤动,反射,(reflex),检查,1.,深反射,(6),阵挛,踝阵挛,(ankle clonus),检查者用左手托患者腘窝,右手握足前部突然推向背屈,并用手维持压于足底,跟腱节,律性收缩足部交替性屈伸,动作,反射,(reflex),检查,1.,深反射,反射中心,C7T1,正中神经传导,腱反射亢进表现,也见于腱反射,活跃正常人,患者手指微屈,检查者左手握患,者腕部,右手食指,&,中指夹住患,者中指,以拇指快速向下拨动中,指甲,拇指屈曲内收,其他各指,屈曲为,(+),(7)Hoffmann,征,反射,(reflex),检查,1.,深反射,反射中心,C7T1,经正中神经传导,患者手指微屈,检查者左手握患者腕部,用右手指,快速向上弹,拨中间三个手指尖,(+),反应同,Hoffmann,征,1.,深反射,(8)Rossolimo,征,反射,(reflex),检查,刺激皮肤,粘膜,角膜等引起肌肉快速收缩反应,角膜,咽,软腭反射,(,见脑神经检查,),2.,浅反射,反射,(reflex),检查,角膜反射,（脑桥）,腹壁反射,（上：胸,7-8,）,（中：胸,9-10,）,（下：胸,11-12,）,提睾反射,（腰,1-2,）,肛门反射,（骶,4-5,）,2.,浅反射,(,皮肤、粘膜反射）,反射中心,T712,经肋间神经传导,患者仰卧,双下肢略屈曲,沿肋弓下,缘,(T78),脐孔水平,(T910),腹股沟,上,(T1112),由外向内轻划腹壁皮肤,引起该侧腹肌收缩,脐孔向刺激部,偏移分别为上,中,下腹壁反射,肥胖者,&,经产妇可引不出,(1),腹壁反射,(abdominal reflexes),反射,(reflex),检查,2.,浅反射,反射中心,L12,经生殖股神经传导,用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤,该侧提睾肌收缩,睾丸上提,(2),提睾反射,(cremasteric reflex),反射,(reflex),检查,2.,浅反射,反射中心,S12,经胫神经传导,用竹签轻划足底外侧,自足跟,向前至小趾根部足掌时转向,内侧,足趾跖屈,(3),跖反射,(plantar reflex),反射,(reflex),检查,2.,浅反射,反射中心,S45,经肛尾神经传导,用竹签轻划肛门周围皮肤,反射为肛门外括约肌收缩,(4),肛门反射,(anal reflex),反射,(reflex),检查,2.,浅反射,深反射减弱或消失,周围性瘫痪,肌肉疾病,（如周期性麻痹、重症肌无力）,神经性休克,深昏迷、深睡、深麻醉、大量镇静药,某些健康人,深反射增强,锥体束损害,（常伴反射区扩大）,某些神经肌肉兴奋性增高的疾病,（神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等）,浅 反 射,减弱或消失,中枢性或周围性瘫痪,昏迷、麻醉、深睡,一岁以内婴儿,提示锥体束受损,检查方法同跖反射,拇,趾背屈,其他趾扇形展开为,(+),也称跖反射伸性,3.,病理反射,(1),巴彬斯基,(Babinski),征,反射,(reflex),检查,Chaddock,征,:,由外踝下方向前划至足背外侧,Oppenheim,征,:,用拇指,&,示指沿胫骨前缘自上向下用力滑,Schaeffer,征,:,用手挤压跟腱,Gordon,征,:,用手挤压腓肠肌,Gonda,征,:,用力下压,4,5,趾数,min,突然放松,Pussep,征,:,轻划足背外侧缘,拇趾背屈为,(+),3.,病理反射,反射,(reflex),检查,(2)Babinski,等位征,病理反射检查方法,用手指触摸患者手掌时,强直性握住检查者手指,新生儿,:,为正常反射,成人,:,对侧额叶运动前区病变,3.,病理反射,(3),强握反射,反射,(reflex),检查,脊髓横贯性病变,:,针刺病变平面以下皮肤,引起单侧,或双侧髋,膝,踝部屈曲,(,三短反射,)&Babinski,征,若双侧屈曲,伴腹肌收缩,膀胱及直肠排空,病变以下,竖毛,出汗,&,皮肤发红等,-,总体反射,3.,病理反射,(4),脊髓自主反射,反射,(reflex),检查,霍夫曼,征,(Hoffmanns sign,),握住病人的中指，向下弹击中指指甲，如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为阳性。,髌阵挛和踝阵挛,病人仰卧，下肢伸直，检查者用拇食两指夹住髌骨上缘，突然向下方推动，并维持不放松，附着在髌骨上缘的股四头肌腱被拉长，当膝反射增高时引起该肌收缩，肌腱继续拉长，髌骨即出现连续上、下有节律的颤动。,踝阵挛检查用左手托窝，右手握足前部，骤部轻巧地向上屈曲，并抵住之不使向跖侧,屈曲，则该足呈交替性上下伸屈的颤动。,病理反射阳性,临 床 意 义,锥体束受损的重要体征,（锥体束征）,昏迷、深睡、用大量镇静药后,.,一岁以下婴儿,（正常的原始保护反射）,(,1),屈颈试验,:,被动屈颈受限,(,颈强,),(2),克匿格,(Kernig),征,:,仰卧,髋,膝关节屈曲成直角,被动伸,膝受限,&,疼痛,大、小腿夹角,135,o,为,(+),颈强,-Kernig,征分离,(,见于后颅窝占位病变,小脑扁桃体疝,),(3),布鲁津斯基,(Brudzinski),试验,:,仰卧屈颈时,双侧髋,膝部屈曲,(,颈部征,),一侧下肢向腹部屈膝,对侧下肢亦屈曲,(,下肢征),屈颈试验,&Brudzinski,试验,脑膜刺激征,屈颈试验,克匿格,(Kernig),征,布鲁津斯基,(Brudzinski),试验,脑膜刺激征,脑膜炎、蛛网膜下腔出血等,颈椎病变、坐骨神经病变等,脑膜刺激征阳性,临 床 意 义,5.,坐骨神经刺激征,Lasegue sign,直腿抬高不到,30,即出现由上而下的放射性疼痛。,见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎。,自主神经功能,(autonomic function),检查,皮肤粘膜,色泽,(,苍白,潮红,发绀,红斑,色素沉着,脱失,),质地,(,光滑,变硬,增厚,变薄,脱屑,干燥,潮湿,),温度,(,发热,发凉,),水肿,溃疡褥疮等,雷诺病,(Raynauds disease),苍白 青紫 潮红,红斑,水肿,干燥、脱屑,1.,一般观察,出汗,全身或局部出汗过多,过少,&,无汗等,局部无汗,毛发与指甲,(hair,nail),出汗,(sweat),自主神经功能,(autonomic function),检查,1.,一般观察,毛发,&,指甲,多毛,少毛,局部脱毛,指,&,趾甲变形松脆等,注意：,胃肠功能,如胃下垂,腹胀,便秘等,排尿,排便障碍及性质,(,尿急,尿,频,排尿困难,尿潴留,尿失禁,自,动膀胱等,),下腹部膀胱区膨胀程度等,2.,内脏,&,括约肌功能,肠麻痹,尿潴留,自主神经功能,(autonomic function),检查,竖毛试验,:,皮肤受寒冷或搔划刺激,引起竖毛肌,(,由交感神经支配,),收缩,局部出现竖毛反应,逐渐向周围扩散,至脊髓横贯,性损害平面停止,刺激后,710s,最明显,后逐渐消失,3.,自主神经反射,自主神经功能,(autonomic function),检查,皮肤划纹试验,钝竹签在两侧胸腹壁划一条线,数秒,钟后出现白线条,稍后变为红条纹,-,正常,划线后白线条持续较久,-,交感神经兴,奋性增高,红条纹持续较久,且明显增宽或隆起,-,副交感神经兴奋性增高或交感神经,麻痹,3.,自主神经反射,自主神经功能,(autonomic function),检查,3.,自主神经反射,自主神经功能,(autonomic function),检查,卧立位实验,由平卧起立后数,1min,脉搏,如增加,1012,次,或直立变为卧位脉率减少,1012,次,/min,提示自主神经兴奋性增高,发汗试验,(,碘淀粉法,),碘液涂满全身,干后再涂淀粉,皮下注射毛果芸香碱,10mg,汗液与淀粉、碘发生反应,出汗皮肤变蓝，无汗处不变,指示交感神经功能障碍范围,交感神经支配,头,颈,上胸部,:C8T1,侧角,上肢,:T28,躯干,:T512,上肢来自,:T10L3,出汗皮肤,无汗处,发汗实验,(perspiring test),碘淀粉法,3.,自主神经反射,自主神经功能,(autonomic function),检查,颈动脉窦反射,(,见脑神经检查,),3.,自主神经反射,自主神经功能,(autonomic function),检查,谢谢,