重症肌无力-1.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,概 述,神经,-,肌肉接头处,(Neuromuscular junction),定位,发生传递障碍的,(transmission disfunction),获得性,(acquired),自身免疫病,(Autoimmune disease),定性,神经肌肉接头,概 述,临床特征,部分,&,全身骨骼肌易疲劳,呈波动性,肌无力特点,:,活动后加重,休息后减轻,晨,轻暮重,人群发病率,820/10,万,患病率约,50/10,万,2040,岁常见,90%,的病例眼外肌麻痹,面肌受累,咀嚼肌受累,延髓肌受累,颈肌受累,饮水呛,吞咽困难,声音嘶哑,&,鼻音,临床表现,肢体无力,上肢重于下肢,近端重于远端,呼吸肌、膈肌受累,出现咳嗽无力、呼吸困难,偶有心肌受累，可突然死亡,呼吸肌麻痹,&,继发吸入性肺炎可导致死亡,严重时出现,平滑肌,&,膀胱括约肌一般不受累,临床表现,奎宁,奎尼丁,普鲁卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,锂盐,四环素,&,氨基糖甙类抗生素,可加重症状,感染,妊娠,月经前常,精神创伤,过度疲劳,避免使用的药物,病情加重原因,&,诱因,临床表现,临床表现,受累肌易疲劳,:,持续活动导致暂时性肌无力加重,短期休息后好转是,MG,特征性表现,3.,临床检查,疲劳试验,:,持续向上凝视,2min,上睑下垂可加重,短暂休息后肌力改善,受累肌无力不符合任一神经,神经根,&,中枢神,经系统病变分布,进展性病例受累肌可轻度肌萎缩,感觉正常,通常,无反射改变,患者急骤发生延髓肌,&,呼吸肌严重无力,以致不能维持换气功能,称为危象,.,是,MG,常见的致死原因,4.,危象,(Crisis),肺部感染,&,手术,(,胸腺切除术,),可诱发危象,情绪波动,&,系统性疾病可加重症状,临床表现,胆碱能危象,(Cholinergic crisis),肌无力危象,(Myasthenic crisis),反拗危象,(Irritabillitic crisis),4.,危象,(Crisis),临床表现,可发现胸腺瘤,40岁以上患者常见,1.,胸部,X,线,&CT,平扫,辅助检查,胸部,CT,(,纵隔窗,),胸腺瘤,约,90%,的全身型,MG,患者,3Hz,或,5Hz,重复电刺激,出现衰减反应,(,神经肌肉传递障碍,),眼肌型阳性率低,故正常不能排除诊断,2.,电生理检查,低频波幅递减,(5HZ,右面神经,),辅助检查,3.AChR-Ab,测定,85%90%,的全身型,50%60%,单纯,眼肌型,MG,患者,AChR-Ab,滴度增高,但抗体水平可与临床状况不平行,辅助检查,1.,诊断,根据病变主要侵犯骨骼肌,症状的波动性,晨轻暮重特点,服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊,诊断,可疑病例可通过下述检查确诊,重复活动后受累肌肉,肌无力明显加重,AChR-Ab,滴度测定,诊断,AChR-Ab,增高敏感性,88%,特异性,99%,但正常不能排除诊断,疲劳试验,(Jolly,试验,),诊断,疲劳试验,(Jolly,试验,),重复活动后受累肌肉,肌无力明显加重,诊断,新斯的明,12mg,肌注,20min,肌力改善约持续,2h,为,(+),新斯的明,(neostigmine),试验,注射前,注射后,阿托品,0.4mg,肌注可拮抗流涎增多、腹泻,&,恶心等毒蕈碱样反应,抗胆碱酯酶药物试验,诊断,腾喜龙,10mg+,注射用水稀释至,1ml,i.v,注射,2mg,如可耐受,30s,内,i.v,注射,8mg,30s,内肌力改善,持续约,5min,为,(+),抗胆碱酯酶药物试验,腾喜龙,(tensilon),试验,诊断,用低频,(5Hz)&,高频,(10Hz,以上,),重复刺激,尺神经、腋神经,&,面神经,如动作电位波幅递减,10%,以上为,(+),MG(+),率,约,80%,应停用抗胆碱酯酶药,24h,后检查,否则可假阴性,神经重复电刺激检查,诊断,(1)MG,与,Lambert-Eaton,肌无力综合征鉴别要点,MG,Lambert-Eaton,综合征,病变性质及部位,自身免疫病,突触后膜,AChR,病变导致,NMJ,传递障碍,自身免疫病,累及胆碱能突触前膜电压依赖性钙通道,患者性别,女性居多,男性居多,伴发疾病,其他自身免疫病,癌症,如肺癌,临床特点,眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波动性肌无力,活动后加重、休息后减轻,晨轻暮重,四肢肌无力为主,下肢症状重,脑神经支配肌不受累或轻,疲劳试验,(+),短暂用力后肌力增强、持续收缩后又呈病态疲劳是特征性表现,Tensilon,试验,(+),可呈,(+),但不明显,低频,高频重复电刺激,波幅均降低,低频更明显,低频使波幅降低,高频可使波幅增高,血清,AChR-Ab,水平,增高,不增高,鉴别诊断,明确的病史,新斯的明,&,腾喜龙也可改善症状,(2),肉毒杆菌,&,有机磷中毒,蛇咬伤引起,NMJ,传递障碍,鉴别诊断,(3),其他肌无力,肌萎缩侧索硬化,进行性肌营养不良,延髓麻痹、甲亢,&,神经症引起,1.,抗胆碱酯酶药,溴吡斯的明,(pyridostigmine bromide)60mg,4,次,/d(,根据症状确定个体化剂量,),吞咽困难可餐前,30min,服药,晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明,80mg,少数患者可用新斯的明,12mg,肌肉注射,可改善症状,不能影响病程,治疗,腹痛,腹泻,恶心,呕吐,流涎,支气管,分泌物增多,流泪,瞳孔缩小,&,出汗等,毒蕈碱样副作用,预先用阿托品,0.4mg,可减轻肠管蠕动过强,&,唾液过多,1.,抗胆碱酯酶药,治疗,抗胆碱酯酶药反应较差,已行胸腺切除患者适用,用药早期肌无力可能加剧,应住院治疗,剂量疗程个体化,Cushing,综合征,高血压,糖尿病,胃溃疡,白内障,骨质疏松,戒断综合征等,副作用,病因治疗,2.,皮质类固醇,治疗,大剂量泼尼松,(,开始,6080 mg/d),p.o,症状好转逐渐减至维持量,(,隔,日,515mg/d),隔日用药可减轻副作用,1,个月症状改善,数月疗效达高峰,甲基泼尼松龙冲击疗法,:1g/d,连用,35d,13,个疗程,用于反复发生危象,&,大剂量泼尼松不缓解,2.,皮质类固醇,治疗,硫唑嘌呤,(azathioprine),23mg/(kg.d),自,1mg/(kg.d),开始,严重或进展型病例胸腺切除术后用抗胆碱 酯酶药改善不明显可试用,小剂量皮质类固醇疗效不持续患者,骨髓抑制,易感染,应定期检查血象,&,肝、肾功能,白细胞,3,10,9/L,停用,3.,免疫抑制剂,病因治疗,治疗,骁悉,(mycophenolate mofetil),1g,p.o,2,次,/d,通常迟至数月起效,选择性抑制,T&B,淋巴细胞增生,3.,免疫抑制剂,副作用轻微,(,腹泻,恶心,腹痛,发热,白细胞减少,&,水肿等,),治疗,疗效持续数日,&,数月,安全,费用昂贵,暂时改善病情急骤恶化,&,肌无力危象患者症状,胸腺切除术前处理,避免,&,改善术后呼吸危象,4.,血浆置换,病因治疗,治疗,剂量,0.4g/(kg.d),i.v,滴注,连用,35d,用于各种类型危象,较血浆置换简单易行,副作用,:,头痛,感冒样症状,12d,可缓解,5.,免疫球蛋白,病因治疗,治疗,60,岁,MG,患者,全身型,MG(,包括老年患者,),眼肌型合并胸腺瘤,眼肌型伴复视,约,80%,无胸腺瘤患者术后症状可缓解,6.,胸腺切除,病因治疗,症状严重患者一般不宜,胸腺切除,可改善,&,缓解症状,疗效常在数月或数年后显现,治疗,抗胆碱酯酶药量不足引起,肺感染或大手术,(,包括胸腺切除术,),后常可发生,呼吸肌无力、构音障碍或吞咽困难患者易吸入,口腔分泌物导致危象,肌无力危象,最常见（约,1%MG,患者出现）,腾喜龙试验可证实,维持呼吸功能,预防感染,至患者从危象中恢复,7.,危象的处理,治 疗,出现肌束震颤或毒蕈碱样反应,可伴苍白,多汗,恶心,呕吐,流涎,腹绞痛,或瞳孔缩小,胆碱能危象,立即停用抗胆碱酯酶药,待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法,7.,危象的处理,抗胆碱酯酶药过量所致,腾喜龙无效或加重,治 疗,腾喜龙试验无反应,反拗危象,停用抗胆碱酯酶药,输液维持或改用其他疗法,7.,危象的处理,抗胆碱酯酶药不敏感所致,治 疗,气管切开无菌操作护理,雾化吸入,及时吸痰,保持呼吸道通畅,呼吸肌麻痹,立即气管切开,人工呼吸器辅助呼吸,防止并发症,(,肺不张,肺感染等是抢救成功关键,7.,危象的处理,治 疗,大多数,MG,患者药物治疗有效,重症患者常死于吸入性肺炎等并发症,预后,