重症培训血液动力学监测和应用.pptx

单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,目前已广泛应用于急诊室、手术室及,ICU,，成为危重病人抢救所必备的方法之一。,一般来说有无创监测和创伤性监测两大类。,2,常用的监测指标,体循环,:,心率（,HR）,动脉血压（,NBP,、,IBP,）,中心静脉压（,CVP）,肺循环,:,肺动脉压,(PA),肺动脉楔压（,PAWP）,氧代谢等。,3,无创性血流动力学监测,是应用对机体组织不会造成损坏的方法来获得血流动力学指标，具有安全、操作简便、可重复等优点，但是影 响无创性监测方法的因素很多，因此结果有时会不准确,4,创伤性血流动力学监测,是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，直接测定心血管功能参数的监测方法。可以对病人的循环功能进行连续、多次、重复的监测，从而对病情做出迅速的判断和 采取及时的治疗。,但是创伤性检查可能会引起一些严重的并发症，因此在临床工作中要严格掌握适应证。提高临床操作技术水平。,5,动脉血压的监测,动脉血压，即血压，指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，是最基本的心血管监测项目，可反映心排血量和外周血管总阻力。与血容量、血管壁弹性、血奖黏度等因素有关。,6,无创性动脉血压监测,收缩压,(SBP),：主要由心肌收缩力和心排血量决定。,舒张压,(DBP),脉压：即收缩压和舒张压的差值,平均动脉压,(MAP)为一个心动周期中动脉血压的平均值，,=DBP+1/3,脉压。,7,创伤性测量方法,动脉压力直接监测是将动脉导管置入动脉仙，通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法，该方法能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压，对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。正常情况下比袖带测量的血压高出,2-8mmHg,在危重病人可以高出,10-30mmHg,。,8,动脉内压力监测的适应症,休克,重症疾病,严重的周围血管收缩,进行大手术或有生命危险手术病人的术中和术后监护,其他一些存在高危情况病人的监护,9,动脉内压力监测的并发症,感染,血栓,栓塞,与肝素相关的血小板减少症,其他机械性和技术性并发症,10,血流动力学监测的适应证,诊断应用,肺水肿的鉴别诊断,休克的鉴别诊断,肺动脉高压,心包填塞,急性二尖瓣关闭不全,右室梗死,11,指导治疗,指导液体量的管理,调节肺水肿时的液体平衡,降低充血性心衰患者的前负荷,维持少尿型肾衰患者液体平衡,指导休克治疗,指导血容量的调整和液体复苏,调节正性肌力药和血管扩张药的剂量,增加组织的氧输送,机械通气时调节容量和正性肌力药,12,中心静脉压,是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。,通路：,颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉,肘静脉,13,CVP,正常值,：,512,cmH,2,O（0.51.2kPa，49mmHg）,14,适应证,测定右室充盈压，作为血容量、静脉回流阻力及右室功能指标。,注射染料测定心排血量。,为用药或胃肠道外营养进入中心循环提供通路。,为外周静脉情况差的病人提供静脉通路。,15,CVP,的意义（一）,CVP,本身并不能表明病人的容量状态，但,CVP,包含一些有关心脏功能状态并以此进行评价。,16,CVP,降低：,表明心脏实际功能增强，静脉回流阻力增高，或体循环平均压力（容量）下降。若同时伴血压升高，,CVP,降低最可能表明心脏实际功能增强；,血压亦下降：,则提示容量减少或静脉回流阻力增加。以上情况是先假定体血管阻力（,SVR）,恒定条件下分析的结果。,CVP,的意义（二）,17,CVP,的意义（三）,CVP,升高：表明心脏实际功能减弱，静脉回流阻力下降或体循环平均压力（容量）增高。若同时伴血压下降，则,CVP,升高原因可能是心脏实际功能降低。若,CVP,升高同时血压亦升高，则可能是由于容量增多或静脉回流阻力下降。房室分离时为三尖瓣关闭时右房收缩；三尖瓣返流。,18,中心静脉压增高的意义,CVP,1520cmH,2,O,可能有右心功能不全或输液过量。,CVP,升高还见于左心衰影响到右心功能时、房颤、肺梗塞、心包填塞、缩窄性心包炎、支气管痉挛、张力性气胸及血胸、纵隔压迫及腹内压增高的各种疾病；其他如交感神经兴奋、儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等分泌增加，应用去甲肾上腺素等血管收缩药物，使用呼吸机正压通气和呼气末正压通气等，均可使,CVP,升高。,19,处理原则,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,血容量不足，心脏代偿功能良好,适当补液,高,低,心功能不全或血容量相对过多,给强心剂，纠正酸中毒，舒张血管限制输液量,高,正常,容量血管过度收缩或输液过多,舒张血管，调整输液,正常,低,心功能不全或血容量不足,补液试验,中心静脉压（,CVP）,与血压结合监测休克的临床意义,血压,CVP,临床意义,20,补液试验,在510分钟内经静脉注入生理盐水250,ml，,若血压升高而,CVP,不变，表示血容量不足；若血压不升而,CVP,升高35,cmH2O,则表示心功能不全。,21,血流动力学监测指标及正常参考范围,指标,缩写,计算方法,正常参考值,平均动脉压,MAP,直接测量,80100,mmHg,右房压,RAP,直接测量,612,mmHg,中心静脉压,CVP,直接测量,48,mmHg,平均肺动脉压,MPAP,直接测量,1116,mmHg,肺动脉嵌顿压,PAWP,直接测量,515,mmHg,血红蛋白含量,Hb,直接测量,120160,g/L,心率,HR,直接测量,60100,bpm,心排出量,CO,直接测量,46,L/min,心脏指数,CI,CO/BSA,2.54.2,L/（min,m,2,）,每搏输出量,SV,CO/HR,6090,ml,每搏指数,SVI,SV/BSA,3050,ml/m,2,体循环阻力,SVR,80*（,MAP-CVP）/CO,9001500,dyn,s,cm,-5,22,体循环阻力指数,SVRI,80*,（,MAP-CVP,）,/CI,17602600,dynsm,2,cm,-5,肺循环阻力,PVR,80*,（,PAP-PAWP,）,/CO,20130,dynscm,-5,肺循环阻力指数,PVRI,80*,（,PAP-PAWP,）,/CI,45225,dynsm,2,cm,-5,左室每搏功指数,LVSWI,SVI*,（,MAP-PAWP,）,*0.0136,4560,gm/m,2,右室每搏功指数,RVSWI,SVI*PAP-CVP,）,*0.0136,510,gm/m,2,氧输送,DO,2,CI*CaO,2,*10,520720,ml/minm,2,氧耗量,VO,2,CI,（,CaO,2,-CvO,2,）,*10,100180,ml/minm,2,氧摄取率,O,2,ext,（,CaO,2,-CvO,2,）,/CaO,2,2230%,23,压分析,心内压,肺毛细血管楔嵌压（,PAWP）,左心功能,肺动脉压（,PAP）,右房压（,CVP）,右心功能,心储备力,质分析,混合静脉血分析,氧分压（,PvO,2,）,氧饱和度（,SvO,2,）,氧含量（,CvO,2,）,氧摄取率（,O,2,Ext R）,吸入气 氧分数（,FiO,2,）,动静脉血氧含量差（,A-VDO,2,）,右左分流率（,Qs/Qt）,动脉血氧含量（,CaO,2,）,氧消耗量（,VO,2,）,组织的氧供给-消耗程度,心脏指数,（,CI）,体表面积,左室工作量指数,（LVSWI）,平均动脉压、肺毛细血管嵌入压、心率,右室工作量指数,（,RVSWI）,平均肺动脉压、中心静脉压、心率,每搏输出量指数,（,SVI）,心率,全血管阻力,（SVR）,平均动脉压、中心静脉压,肺血管阻力,（,PVR）,平均肺动脉压、肺毛细血管嵌入压,分时氧运输量,（,AvailO,2,）,动脉血氧含量,量分析,心排出量（,CO）,Frank Starling,心功能曲线,由,Swan-Ganz,导管所测得的信息及其分析,24,假设系数为,k，,体重为,W，,注药速度为,x（ug/min,kg）,即注射量为,x（ml）。,将,kW（mg）,药量加溶剂至50,ml，,则每小时注药 量为,k,W/50,x,1000=x,W,60,k=3,则每50,ml,里加药量为3,W（mg）,微量泵注射药物换算法,25,血管扩张药,硝普钠,化学名,亚硝基铁氰化钠,。易溶水，光照下分解加速，3,h,后药效降低10%，48,h,后降低50%。故药液配好后应裹以避光纸尽快使用，一旦药液变成普鲁士兰色，表明药液分解破坏，不能再用。,26,用药约1分钟即引起动脉压、肺动脉压和右心房压迅速下降。,停药后2分钟血压可恢复到用药前的90%。,硝普钠作用,27,在药物过量、肝肾功能不全、维生素,B,12,缺乏和硫代硫酸盐不足时，易于中毒。,中毒时表现为无其他原因,pH,过低，清醒病人出现疲乏、恶心、呕吐、定向力障碍和肌肉抽搐。,硝普钠的毒性反应,28,中毒时应立即,停药，吸氧和维持有效循环,，并以,1,亚硝酸异戊酯,吸入或,亚硝酸钠,5,mg/kg,稀释成20,ml,在34分钟内注完。亚硝酸钠有血管平滑肌松弛作用，注意避免注射过快致低血压。,硝普钠中毒的处理,29,2,硫代硫酸钠,150,mg/kg,于35分钟内静注。,30,硝普钠用法,以,0.01%,或,0.1%,的药液静滴或泵入，从,10,ug/min,开始，调整一般推荐剂量为,0.58,ug/（kg,min）,。,其降压可反射性引起心率加快、血管收缩造成降压困难，可静注,受体阻滞药来协同降压。,31,心功能不全或低心排血量的治疗，从,0.5,ug/（kg,min）,开始。使舒张压 维持在60,mmHg,以上。,一般2.5小时内用量不超过1,mg/kg。,32,硝酸甘油,通常用,0.01%,或,0.1%,药液静脉滴注或微泵输注。开始速率为,1,ug/（kg,min）,，,观察反应后调节速率，一般,36,ug/（kg,min）,可使血压降至所需水平。,停药后血压回升较硝普钠略慢。但硝普钠降低舒张压则明显强于硝酸甘油，降压时保持较高的灌注压。,33,硝酸甘油,广泛用于冠状动脉旁路术中预防、治疗心肌缺血，也可用于体外循环心内直视术后低心排综合征的治疗。通常以,0.251,ug/（kg,min）,开始，直至达到理想的治疗效果。,34,尼卡地平,在,CCB,中扩血管作用较强的药物，尤以冠脉扩张作用为突出，无窦房结和房室结抑制效应，仅有轻微的心脏抑制作用，常与,受体阻滞药联合应用治疗心绞痛。,治疗术中与术后高血压，常用剂量为,1.53,mg/h,。,控制性降压时用量为,1.53,ug/（kg,min）,。,与硝普钠比较其优点在于停药后无明显的反跳作用，有利于冠脉和脑血管的灌注。,35,尼莫地平,脂溶性较强，易于透过血脑屏障。降压作用不明显或较小剂量时就呈现明显的脑血管扩张作用，逆转脑血管痉挛。,主要用于治疗脑血管病和蛛网膜下隙出血所致的急性缺血性中风。,对心搏骤停后脑缺血可能具有一定的保护作用。,36,乌拉地尔(压宁定）,前列地尔,：改善微循环，抑制和解除血小板聚集。,控制性降压的剂量为,0.13,ug/（kg,min）,37,立其丁,使用之前应先补足血容量。常用剂量为2040,mg，,加入5%,GS500ml,中，以,0.30.5,mg/min,静滴。与去甲肾上腺素合用时剂量为本药35，去甲肾上腺素0.51,mg,加入5%,GS500ml,中静滴，视血压情况调节剂量，以防血压剧降。,38,Thank you!,