阿片不良反应处理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/2/10,#,阿片类药物不良反应的处理,为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？,阿片类镇痛药不良反应的特点,阿片类镇痛药不良反应的处理原则,阿片类镇痛药的常见不良反应,主要内容,如何做到规范化疼痛处理？,有效解除疼痛,最大程度地减少药物不良反应,把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低,全面提高患者生存质量,影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药,制定合理的个体化治疗方案,最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用,防治不良反应是镇痛治疗计划的重要内容之一，与镇痛同样重要,为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应常见于,用药初期,或过量用药时,不良反应发生及严重程度,个体差异大,积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应,防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分,癌症三阶梯止痛指导原则,.2002,阿片类镇痛药不良反应的特点,阿片药物引起胃肠功能障碍的病理生理学,受体,(,中枢,),受体,(,消化道,),胃排空延迟,镇痛,抑制小肠推进功能,影响胆汁、肠液分泌,口服阿片,类药物,激活,The American Journal of Surgery 182(Suppl to November 2001):11S18S.,便秘,恶心呕吐,嗜睡,尿储留,成瘾性,药物过量和中毒,瘙痒,眩晕,不良,反应阿片类镇痛药的常见不良反应,排除可能引起类似临床症状的其他原因,注重预防,从小剂量用起，规范剂量滴定方法,合用对症药物，如缓泻剂等,恰当及时的对症治疗,密切观察病情变化,Brescia JF,et al.J pain sympton manage 1987,2(4):193-198,不良反应的处理原则,一般描述,1.,便 秘,可出现于阿片药物的初期，并持续存在于镇痛治疗的全过程,恶心呕吐往往与便秘有关,应同时预防用药,阿片类镇痛药的常见不良反应,药物治疗,Coloxyl with Senna,车前蕃泻颗粒,多库酯丹蒽醌胶囊,非药物治疗,多摄入纤维饮食,适量饮水,适量增加活动量,养成良好的排便习惯,少用引起便秘的药物,分析原因及程度,明确有无梗阻,查体及辅助检查,药物治疗,比沙可啶,10-15mg qd-tid,粪石阻塞时直肠栓剂、灌肠或局麻下人工直肠取便,再评估原因及程度,明确有无梗阻,药物治疗,比沙可啶,10-15mg qn-tid,聚乙二醇,1,匙,bid,乳果糖,30-60ml bid-qid,山梨醇,30ml q2hX3prn,氢氧化镁,30-60ml qd-bid,甲基纳曲酮,0.15mg/kg sub q2days-qd,胃复安,10-20mg po qid,保证每,1-2,日能不费力排便一次！,积极预防,有效治疗,再评估和随访,专,科,会,诊,便秘防治策略,第一步,阿片相关性便秘的预防,预防性的措施：,在可能的情况下：,摄入纤维含量高的食物,多饮水,适当活动,预防性使用缓泻剂,刺激性缓泻剂,+,大便软化剂,阿片类剂量增加时应调整缓泻剂剂量,第二步,阿片相关便秘的治疗,阿片类药物所致便秘的治疗,采用何种药物、治疗方法取决于引起便秘的原因和严重程度,提倡联合用药,口服给药为主，必要时采取直肠措施,治疗便秘药物的分类,缓泻剂,润肠剂,胃肠动力药,外周阿片受体拮抗剂,阿片相关性便秘的药物治疗,-,缓泻剂,大便软化剂,大便刺激剂,容积性泻剂,渗透性泻剂,表面活性剂,多库酯钠、石蜡油等,乳果糖山梨醇、聚乙二醇,镁盐、柠檬酸盐,纤维、甲基纤维素、,蚤草,丹蒽醌、番泻叶二苯甲烷类,蒽醌类,比沙可啶,缓,泻,剂,蓖麻油,脂肪酸类,药物所致便秘的治疗阶梯（缓泻剂）,三 级,二 级,刺激性泻剂,+/-,软化剂,刺激性泻剂,+,渗透性泻剂,采取直肠措施（栓剂、灌肠）,一 级,阿片类药物相关性便秘的药物治疗,-,其他,润滑剂：麻仁丸、蜂蜜,胃肠动力药：,D2,受体拮抗剂（胃复安、多潘立酮）、,5-HT4,受体拮抗剂（西沙必利、莫沙必利、替加色罗）：兴奋肌间神经丛的,5-HT4,受体，刺激乙酰胆碱释放，增强胃及十二指肠运动,外周阿片受体拮抗剂：纳洛酮、,Methylnaltrexone,（,甲基纳曲酮,）、,Alvimopan(ADL 8-2698,、,爱维莫潘),直肠内用药：栓剂、灌肠,第三步,阿片相关性便秘的处理,-,阿片类调整,降低阿片类剂量：,止痛作用下降的处理：,联合,NSAIDs,、扑热息痛,联合,TCA,等,局部用药,转换为不同的阿片类型,注意等效剂量的换算,改变用药途径：,口服 转换为皮下、静脉、贴皮、舌下、直肠,顽固性便秘需考虑其他侵袭性止痛方法,常用缓泻剂及其费用一览表,种类,名称,日剂量,日费用,（元）,渗透性,乳果糖,15-60ml,7.13-28.52,润肠剂,麻仁丸,9-18g,0.99-1.98,容积性,+,刺激性,车前番泻颗粒,5-10g,5.52-11.04,刺激性,便塞停,5-10mg,1.49-2.96,渗透性,聚乙二醇,10-20g,3.36-6.72,刺激性,酚酞片（果导）,50-200mg,3.4-6.8,刺激性,番泻叶,2-6g,/,胃肠动力药,莫沙必利,15mg,4.5,发生率约,30%,一般发生于初期，多在,4-7,天内缓解,应,首先排除其他原因,便秘,脑转移,化疗、放疗,高钙血症,2.,恶心呕吐,阿片类镇痛药的常见不良反应,放、化疗相关性,5-HT3 Antagonists,昂丹司琼、格拉司琼,托烷司琼、多拉司琼,NK-1 Antagonists,阿瑞吡坦,(Aprepitant,Emend),胃肠动力下降,胃复安,10-20mg q6h,中枢转移,(,脑、脑膜,),Dexamethasone Palliative Radiation,胃肠外压性狭窄或梗阻,1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI 4 Stenting,代谢异常,(,高钙血症,),病因治疗、补液等,便秘和肠梗阻,病,因,2.,恶心呕吐,阿片类药物：,预防原则,(2),：止吐药的用法,治疗要点,(2),：导致加重的其它因素,药物治疗,其它药物：,地高辛、,NSAIDS,抗抑郁药物、,苯妥英钠、卡马西平等,尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物,恶性肿瘤肠梗阻,非特异性呕吐,心理因素,药物治疗：,DA-antagonists,给药途径：,合并焦虑：安定,2.,恶心呕吐,病,因,药物相关性,症状持续不缓解,滴定药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性,(,举例,:,胃复安,),联合,5-HT3,Anticholinergic,Antihistamine,Cannabinoid,Dexamethasone(anfeitamin),持续皮下给药或静脉给药，考虑阿片转换,其它：针灸、镇静等,疗效满意,疗效不满意,继续药物治疗,随访、观察,专科会诊,2.,恶心呕吐,根据个体情况同时给予胃复安、维生素,B6,饮食：生姜、藿香、代代花,预 防,2.,恶心呕吐,阿片类镇痛药的常见不良反应,治 疗,2.,恶心呕吐,维生素,B6 10,20 mg,胃复安,5,10 mg,氯丙嗪,12.5,25 mg Bid,或,Tid,氟哌啶醇,2 mg/,次,Bid,或,Tid,轻度恶心,恩丹西酮,8 mg PO,呕必停,5 mg PO,重度恶心,阿片类镇痛药的常见不良反应,预防,/,治疗阿片相关性呕吐的药物,多巴胺受体拮抗剂,氟哌啶醇,0.5-1mg q6h,氯丙嗪,10mg,甲氧耐普安,10-20mg q6h,降低晕动中枢敏感性,抗胆碱能药物：东莨菪碱经皮吸收制剂,组胺拮抗剂（苯海拉明、非那根）,预防,/,治疗阿片相关性呕吐的药物,胃肠动力药,甲氧耐普安,10-20mg q6h,吗叮啉,莫沙必利,5-HT3,受体拮抗剂,恩丹西酮,格拉司琼,帕洛诺司琼,皮质激素：地塞米松,阿片类药物相关恶心呕吐的处理,预 防,同时使用止吐药物,缓慢滴定阿片类剂量,呕 吐,止吐药物治疗,降低阿片类剂量,持续性恶心呕吐,止吐药物联合,顽固性恶心呕吐,其他侵入性手段,是,否,存,在,其,他,原,因,转换阿片类型、途径,合合,并并,非辅,阿助,片药,类物,少数患者最初几天可出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日后可自行消失,少数情况下可持续加重，应警惕药物过量中毒及呼吸抑制等,应排除其他原因：中枢镇静药、高血钙等,3.,嗜 睡,一般描述,阿片类镇痛药的常见不良反应,初次剂量不宜过高,调整计量,25-50%,幅度逐渐增加,老人应注意谨慎滴定用药剂量,3.,嗜 睡,治 疗,阿片类镇痛药的常见不良反应,减少阿片类药物剂量,换用其他镇痛药物,改变给药途径,必要时给予兴奋剂,咖啡因,100-200mg PO,哌甲酯,5-10mg,早、午用,右旋苯丙胺,5-10mg QD,针刺：心俞、三阴交、百合、照海,3.,嗜 睡,治 疗,阿片类镇痛药的常见不良反应,发生率低于,5%,同时使用镇静剂患者发生率高达,20%,腰麻术后发生率增加至,30%,4.,尿潴留,一般描述,阿片类镇痛药的常见不良反应,4.,尿潴留,预 防,避免同时使用镇静剂,避免膀胱过渡充盈,阿片类镇痛药的常见不良反应,按摩：热水冲会阴部诱导排尿,导尿,针灸：关元、三阴交、膀胱俞、中极、阴陵泉、次髎穴位注射（新斯的明,0.5g,）,换药,4.,尿潴留,治 疗,阿片类镇痛药的常见不良反应,发生率约,6%,主要发生于治疗初期，轻度眩晕可在数日后自行缓解,晚期癌症、老人、体质虚弱、贫血者易发生,5.,眩 晕,一般描述,阿片类镇痛药的常见不良反应,初次剂量不宜过高，特别是易发生者应谨慎,重要眩晕酌情减量或换药,抗组胺类药：苯海拉明,25mg PO,针灸：内关、百会、合谷、太阳,耳针：脑干、内分泌、交感、神门,5.,眩 晕,预防与治疗,阿片类镇痛药的常见不良反应,发生率低于,1%,皮脂腺萎缩的老年患者、皮肤干燥、黄疸、糖尿病等易发生,6.,瘙 痒,一般描述,阿片类镇痛药的常见不良反应,皮肤护理、润肤露、保持湿润、凡士林,避免搔抓、刺激,内衣质地松软，纯棉制品,6.,瘙 痒,预 防阿片类镇痛药的常见不良反应,轻度瘙痒,皮肤护理为主,重度瘙痒,抗组胺药,(,注意增加镇静作用,),苯海拉明,4mg Po Tid,或,12mg Qd,异丙嗪,25mg Po Bid,6.,瘙 痒,治 疗,阿片类镇痛药的常见不良反应,疼痛是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸不良反应的拮抗剂,临床表现：,呼吸次数减少,8,次,/,分，或潮气量减少,潮式呼吸,嗜睡状或昏迷,针样瞳孔,呼吸暂停、深昏迷死亡,7.,药物过量或中毒,一般描述,阿片类镇痛药的常见不良反应,通畅呼吸道,阿片拮抗剂：纳络酮,0.4mg,缓慢静脉推注,严重呼吸抑制,2-3,分钟重复给药,2mg/500ml,葡萄糖或生理盐水，,0004mg/ml iv,直到患者恢复自主呼吸,7.,药物过量或中毒,解救治疗,阿片类镇痛药的常见不良反应,耐药性,定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果,耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,8.,成瘾性,阿片类镇痛药的常见不良反应,躯体依赖,躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状,很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状,身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物,8.,成瘾性,阿片类镇痛药的常见不良反应,成 瘾,(,心理依赖,),其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用,对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因,大量国内外临床实践表明：,WHO 1996,luturrist 1989,8.,成瘾性,癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见,阿片类镇痛药的常见不良反应,天下,无痛,THANK YOU!,