阿片类药物应用的不良反应及对策最终版.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/2/10,#,阿片类药物应用的不良反应与对策,为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？,阿片类镇痛药不良反应的特点,阿片类镇痛药不良反应的处理原则,阿片类镇痛药的常见不良反应,主要内容,影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药,制定合理的个体化治疗方案,最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用,防治不良反应是镇痛治疗计划的重要内容之一，与镇痛同样重要,为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？,举棋不定、浅尝辄止,成为牵绊,医生,影响阿片类,药物应用,患者,影响医生的决策,阿片类药物不良反应,影响患者的,生活质量,阿片药物不良反应,对医患的影响,阿片类药物依然是癌痛患者治疗的最佳选,择，监测并治疗阿片类药物的不良反应将,一直是癌痛患者治疗的重要组成部分,阿片药物不良反应处理是癌痛治疗的重要组成部分,常见于,用药初期,或过量用药时,不良反应发生及严重程度,个体差异大,积极预防性治疗,可减轻或避免阿片类药物不良反应,防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分,癌症三阶梯止痛指导原则,.2002,阿片类镇痛药不良反应的特点,阿片类药物不良反应对策原则,注重预防：,从小剂量用起，规范剂量滴定方法,合并对症药物,阿片类药物引起的，有以下四个步骤应对,减少剂量，可以减低剂量相关的不良反应,从小剂量用起，规范剂量滴定方法,针对不良反应的对症处理（同时，有一些不良反应强调预防）,阿片类药物的相互转换,改变给药途径,便秘,恶心呕吐,嗜睡,尿潴留,成瘾性,药物过量和中毒,瘙痒,眩晕,不良,反应,阿片类镇痛药的常见不良反应,便秘,最常见,不易耐受,提早治疗、全程伴随、间断冲击,(80%,有效,),用阿片类药物同时应给予预防处理（缓泄剂）,肿瘤患者发生便秘的相关因素,药物相关,肿瘤相关,基础疾病相关,其他,长春碱类,直接相关,糖尿病,纤维素摄入不足,皮质激素类,肠道梗阻,痔疮,排便环境改变,NSAIDs,腹腔神经受侵或压迫,肛裂,年龄,抗胆碱能药,高钙血症,甲减,液体摄入不足,抗抑郁药,间接相关,柯兴综合征利尿剂,无力,肥胖,阿片类,纳差,骨折,降压药,放疗后肠道炎,5-HT3RT,活动减少,抗惊厥药,抑郁,抗组胺药,低血钾,阿片药物引起便秘的机制,思考,：,阿片药物是通过血液的运输作用于胃肠道,u,受体，抑制大肠推进功能而引起便秘，不是药物物理性刺激胃肠道，所以,阿片药物引起便秘与给药途径无关,阿片类药物,u,受体（中枢）,镇痛,u,受体,（胃肠道,）,胃排空延迟,抑制小肠推荐功能,抑制大肠推荐功能,厌食、恶心、呕吐,药物吸收延迟,腹胀、便秘,三级,二级,一级,刺激性泻剂,+,渗透性泻剂,预防便秘,刺激性泻剂,+,软化剂,采取直肠措施,（栓剂、灌肠）,药物所致便秘的治疗阶梯,药物治疗,便秘药物询证医学证据,NCCN,指南中阿片类便秘治疗,预防性药物：,刺激性泻药大便软化剂,聚乙二醇,增加阿片类药物时，增加泻药剂量,保持充足的液体摄入量,同时保持足够的膳食纤维摄入,推荐，补充药用纤维，如车前子等,大便软化剂不建议单独用在水分充足,的病人,如果可行的话进行适当运动,如果便秘持续存在,重新评估便秘的原因和严重程度，排,除,肠梗阻,恶心、呕吐,恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。,可伴有迷走神,经兴奋的症状,如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心,动过缓等,常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐,但也可,仅有恶心而无呕吐,或仅有呕吐而无恶心,。,呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物,经食管、口腔而排出体外的表现,。,恶心、呕吐的特点,-,便秘,-,中枢神经系统疾病,-,化疗、放疗,-,高钙血症,一般发生于,用药初期,，症状37天内能缓解，随着用药,时间的延长会,逐渐耐受,应首先排除其他原因所致,等效剂量阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶）导致恶心呕吐发生率相似，呈剂量依赖性,恶心、呕吐,相关因素评估,化疗药物、化疗方案、剂量强度、输注速度,放疗部位及剂量,阿片类药物,患者相关因素：性别、年龄、酒精摄入史、,既往治疗致CINV、焦虑、体能、,化疗前食物摄取及睡眠等对严重不良反应的担忧,同病室患者经历恶心和呕吐,患者其他病史：高血压、糖尿病、癫痫、美尼尔综合症等,止吐药物选择,通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为：,5-HT,3,受体拮抗剂,恩丹西酮，格拉司琼，多拉司琼，帕洛诺司琼,NK-1,（,P,物质）受体拮抗剂,阿瑞吡坦,福沙吡坦,（,Aprepitant,or,Fosaprepitant,）,肾上腺皮质激素,地塞米松,多巴胺受体拮抗剂,甲氧氯普胺，多潘立酮,酚噻嗪类,苯二氮卓类,异丙嗪、氯丙嗪、奋乃静,地西泮,(,安定,),抗胆碱能药和抗组胺药,苯海拉明,止吐药物的机理和分类,确保持续排便状态,对于既往使用阿片类药物出现恶心呕吐的患者，强烈推荐预防性应用止吐,药物,初用阿片类药的第一周内，最好同时给予止吐药物预防，,如,1、甲氧氯普胺40mg50mg/次（大剂量常导致困倦和锥体外系症状）,2、5HT,3,拮抗剂；,3、氟哌啶醇，每日051mg,可调整剂量，对高危呕吐者，以丁酰苯类药物氟哌利多或地塞,米松等预防,1.NCCN,Clinical,Practice,Guidelines,in,Oncology,Version,1.2013,2.冉凤鸣,臧爱华.,重视阿片类镇痛药物的不良反应.,药品评价.,2012.,(03):,42-44.,阿片类呕吐防治,NCCN指南中阿片类呕吐治疗,阿片类药物引起的恶心可能不持续的如果,恶心持续超过,1,周,重新评估的原因和恶心的严重程度。,如果恶心进展,评估为恶心（甲氧氯普胺，,10,15,mg,口服每天,4,次,;,或氟哌啶醇，,0.5,1,mg,口服每,6-8,小时）,长期使用的任何这些试剂可不迟发性运动的发展相关,联的,运动障碍，尤其是在身体虚弱的老年患者。,如果恶心持续存在，调整,1,周止吐药，然后根据需要进,行更改。,考虑增加,5-H,拮抗剂（例如，昂丹司琼,8,mg,口,服，每日,3,次,;,格拉司琼，,2,mg,口服，每日）,。,请谨慎使用，观察患者对便秘是丌利的影响。,地塞米松可以应用的。,考虑奥氮平，,2.5-5,毫克，特别,是不肠梗阻。,少数患者最初几天可出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日后可自行消失,少数情况下可持续加重，应警惕药物过量中毒及呼吸抑制等,应排除其他原因：中枢镇静药、高血钙等,嗜 睡,对策：适当多休息，注意安全,如出现显著的过度镇静症状，则应减少阿片类止痛药的剂量，待症状减轻后再逐渐调整剂量至满意镇痛。,嗜 睡,尿潴留,一、发生机制,脊髓和膀胱的阿片受体激活，导致膀胱出口括约肌痉挛,二、发生特点,阿片类药物引起尿潴留的发生率低,（,5%,）,经鞘内和硬膜外给予阿片类药物,尿潴留发生的概率增,加，前列腺肥大患者也属高危人群,李君.,癌性疼痛药物不良反应的防治.,临床药物治疗杂志.,2012.,(04):,37-40.,三、预防,避免同时使用镇静剂,增加活动量,避免膀胱过度充盈,四、治疗,诱导自行排尿法,如流水诱导、热水冲洗会阴部、按摩下腹部导尿等,诱导排尿失败时,可考虑留置导尿管、阿片转换,上述方法无效时可以临睡前给予特拉唑嗪110mg或坦洛新0.40.8mg,口服,对于持续尿潴留难以缓解的患者,可考虑换用其他镇痛药,NCCN,Clinical,Practice,Guidelines,in,Oncology,Version,1.2014,尿潴留,防治,发生特点：最严重的不良反应，,常见于使用阿片类药物过量,以及合并使用其它镇静药物的患者,，但在慢性癌痛患者使用,缓释制剂中呼吸抑制的发生率远远低于急性疼痛注射给药者,主要表现为呼吸频率减慢，呼吸变深变慢，通气量减少，,口唇,青紫等,呼吸频率（,8,次,/,分）,嗜睡,瞳孔缩小,呼吸抑制,只要有疼痛存在，就不会出现严重的呼吸抑,制，,刺激疼痛,，唤醒患者是阿片类中毒呼吸抑制的徒手抢救最便捷的方法。,呼吸抑制最大的天然拮抗剂疼痛,预防：保持气道通畅，从,小剂量开始服用药物,，逐渐加大到,有效止痛剂量,治疗：,1,、停用阿片药物,2,、持续或间断给氧，必要时可使用呼吸兴奋剂。用药,35d,后，呼吸抑制一般可自行减弱或消失，一旦出现严重呼吸抑,制，可用纳洛酮缓解，必要时进行人工呼吸。,呼吸抑制,的防治,2025/2/21 周五,2025/2/21 周五,纳洛酮（,0.4,毫克,/,毫升）到,9mL,的正常,生理盐水,10,毫升的。静注每,30-60,秒,1-2,毫升,（,0.04-0.08,毫克），直到症状改善注意到。,准备重复这一过程,如果患者没有在,10,分钟内好转或者总,1,毫克剂量的纳洛酮，考虑其他原因变动,神经功能状态。,如果逆转阿片样物质具有长半衰期，例如,美沙酮或为,持续的阿片类药物的镇静作用，,可考虑纳洛酮注射。,密切监察疼痛的复发,复苏过程中，这可能需要一个谨慎的管理,阿片类药物。,NCCN指南中,呼吸抑制的,治疗,THANK YOU!,