阿片类药物应用的不良反应与对策10月11日.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,阿片类药物应用不良反应与对策,上海交通大学医附属新华医院,沈 伟,阿片类药物,-,控缓释剂型,-,即释剂型,+,NSAIDs,+,辅助用药,一线药物,二线药物或者是疼痛没有得到控制,难治性疼痛,脊柱/硬膜外阿片类药物,可乐定,局部麻醉剂,选择性的神经阻滞,神经损毁术,氯胺酮,Total Sedation,对乙酰氨基酚,阿司匹林,/NSAIDs,辅助用药,镇痛药物,Fine PG.Anesth Analg 2005;100:183-188.,常见不良反应,便秘,恶心、呕吐,嗜睡、镇静,尿潴留,瘙痒,罕见不良反应,呼吸抑制,阿片类药物不良反应,阿片类药物不良反应对策原则,鉴别诊断：,引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别,注意合并用药的情况,阿片类药物不良反应对策原则,注重预防：,从小剂量用起，规范剂量滴定方法,合并对症药物,阿片类药物引起的，有以下四个步骤应对,减少剂量，可以减低剂量相关的不良反应,从小剂量用起，规范剂量滴定方法,针对不良反应的对症处理（同时，有一些不良反应强调预防）,阿片类药物的相互转换,改变给药途径,阿片类药物常见不良反应,便秘,最常见,不易耐受,提早治疗、全程伴随、间断冲击,(80%,有效,),用阿片类药物同时应给予预防处理（缓泄剂）,便 秘,临床表现,:,排便困难,粪便坚硬排便次数减少,便秘,病因,疾病相关的,运动减少,进食减少,低渣饮食,液体缺失,液体摄入少,液体排出增加，例如呕吐、多尿、发热,虚弱,不能增加腹压，例如全身虚弱,/,截瘫,有便意时不能去厕所，运动减少使肠蠕动减少,肠梗阻,便秘,病因,药物,阿片类药物（,90%,服用阿片类药物的患者需要使用导泻药）,利尿剂,抗毒蕈碱药物,酚噻嗪类,/,三环类抗抑郁药,/,东莨菪碱衍生物,5-,羟色胺抑制剂,恩丹西酮,/,格拉司琼,/,托烷司琼,生长抑素类似物,奥曲肽,/,兰瑞肽,生化因素,高钙血症,低钾血症,其他,公共场所的尴尬,排便时的疼痛，例如肛裂,便秘原因,阿片类药物,肠蠕动减慢,增加水和电解质的吸收,所有阿片类药物都有便秘不良反应,吗啡,芬太尼,曲马多,癌症患者便秘的预防,多摄入纤维饮食,适量饮水,适量增加活动量,养成良好的排便习惯,少用引起便秘的药物,使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗,Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9,便秘的药物治疗,便秘治疗的,药物,1,2,3,轻泻剂,刺激性泻药,（大肠性轻泻剂）,渗透性泻药,（小肠性轻泻剂）,大便软化剂,润滑性泻药,容积性泻药,促胃动力药,多巴胺受体拮抗剂,5-HT,4,受体激动剂,微生物制剂,其他,钙通道阻滞剂,前列腺素药物,阿片受体拮抗剂,中药,1.Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9,2.,任继平等。便秘的药物治疗,J,，中国医院用药评价与分析，,2004,4,6:371-372,3.,陈林。慢性便秘的治疗现状,J,，国外医学,老年医学分册，,2005,3,26:85-88,药物所致便秘的治疗阶梯,一 级,三 级,二 级,大肠轻泻剂,+/-,软化剂,大肠轻,泻剂,+,软化剂,大肠轻泻剂,小肠轻泻剂,注意事项,容积性泻药极少用于阿片类药物的便秘治疗,不推荐乳果糖治疗阿片类药物引起便秘,加强结直肠蠕动刺激药物,1/3,患者接受阿片类药物患者需要定时或间隙性采取直肠措施,阿片类药物便秘,治疗目的,:,没有体能活动状态下获得有规律排便,每,1-3,天一次,询问比较排便习惯改变,鼓励和多摄入液体、果汁，特别多进水果,适当干预性药物处理（刺激性或软化剂泻药）,尊重原有有效的便秘治疗方案,积极处理已发生的便秘（联合）,积极治疗后,3,天仍未解便，给予栓剂（甘油,4g,）,阿片类药物便秘,仍然无效，建议灌肠,如果出现肠绞痛，建议分次给药,若果仍然无效建议单一给药,恶心、呕吐,临床表现,:,呕吐物,呕吐量,次数,颜色,喷射性,恶心、呕吐,原 因,:,胃性：,肿瘤所致胃粘膜糜烂、溃破,疼痛：,上腹部中重度疼痛,高胀性：,胃内胀力升高、肠梗阻、颅内高压,生物化学,:,高钙、肾功能衰竭,药物性：,阿片类药物、抗生素、铁剂、,NSAIDs,身心因素：,焦虑、抑郁等,恶心、呕吐,治 疗,:,治疗可逆原因,镇痛,药物停用,保护胃黏膜,加强胃蠕动,止吐治疗,中枢性止吐,激素,恶心、呕吐,治 疗 药 物 种 类,:,动力型止吐药物,作用于化学感受器触发带的止吐药物,解痉性和抗分泌性的止吐药物,作用于呕吐中枢的止吐药物,广谱止吐药物,恶心、呕吐,治 疗,恶心、呕吐,治 疗,恶心、呕吐,治 疗 注 意 事 项,颅内高压引起,肠梗阻引起,关于激素问题,降低化学感受器触发带和血脑障碍对呕吐物质的渗透性,降低,GABA,的神经递质容量,排尿困难,由癌症引起,恶性前列腺增大,膀胱颈浸润,骶骨上神经丛病,脊索压迫,由治疗引起,脊髓镇痛,吗啡,椎管内神经阻滞,抗毒碱类药物,并发症,良性前列腺增大,与衰弱有关,直肠充盈,无力站立排尿,治疗原则,排除感染,排除直肠内粪便阻塞,非药物处理：,膀胱训练,趾骨弓上施加压力,流水声,放置热水袋,治疗原则,-,药物治疗,感染,抗生素,尿急,阿米替林、丙咪嗪,尿迟缓,吲哚拉明,20mg-40mg(100mg/24,小时,),氯甲险甲胆碱,10-25mg(bid-qid),膀胱痉挛,排除尿路感染,更换尿管、减少球囊容积,膀胱冲洗,抗毒碱类药物,留置导尿,过度镇静,表现,：,瞌睡，嗜睡,原因,：,长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现,若症状持续加重，警惕药物过量,预防,：,初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整,治疗,：,减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药,给予兴奋剂：,激素,哌甲酯,5-10 mg,，,po,，,tid,好发各年龄，男性较多,处置,阿片类药物剂量调整,阿片类药物转换,无特效药物,抗组胺类药物无效,阿片类药物拮抗剂,恩丹西酮,利福平，消胆胺片,皮肤瘙痒,呼吸抑制,原因,无规范应用阿片类药物,创伤性给药途径,全身状况比较弱，伴有肺功能降低,濒死期患者,临床表现,瞳孔,呼吸频率,嗜睡,心率、血压,处置,停用阿片类药物,纳洛酮,谢谢,互动问题,阿片类药物止痛治疗中不可耐受的不良反应为：,1.,呼吸困难,2.,便秘,3.,嗜睡,4.,排尿困难,