重症肺炎的现代诊断与治疗丁翔.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,重症肺炎,可发生于,社区获得性肺炎,(community acquired pneumonia,，,CAP),医院获得性肺炎,(nosocomial pneumonia,，,NP,或,hospital acquired pneumonia,，,HAP),以重症监护病房（,ICU,）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎,(ventilator associated pneumonia,，,VAP),常见。,HAP,亦常发生于免疫抑制宿主以及其他重危患者。,社区获得性肺炎,重症,CAP,临床表现,1.,意识障碍,2呼吸频率,30,次,/,分,3.PaO,2,60mmHg.PaO,2,/FiO,2,300,需行机械通气,4.,血压,90/60mmHg,5.,胸片示双侧或多肺叶受累或入院,48h,内病变扩大,50%,6.,少尿：尿量,20ml/h,，或,80ml/4h,，或急性肾衰需透析,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.,1999,22:99,重症,CAP,罹患因素,1.,年龄,65,岁。,2.,存在基础疾病及相关因素：,慢性阻塞性肺疾病；,糖尿病；,慢性心、肾功能不全；,吸入或易致吸入因素；,近,1,年内有因,CAP,而住院史；,精神状态改变；,脾切除术后状态；,慢性酗酒或营养不良。重症,CAP,罹患因素,3.,体征异常：,呼吸频率,30,次,min,；,脉搏,120,次,min,；,血压,90,60mmHg,；,体温,40,或,35,；,意识障碍；,存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。,重症,CAP,罹患因素,4.,实验室和影像学异常,WBC,2010,9,L,，或,410,9,L,，或中性粒细胞计数,110,9,L,；,呼吸空气时,PaO,2,60mmHg,、,PaO,2,/FiO,2,300,，或,PaCO,2,50mmHg,；,血肌酐,(Scr),106mol/L,或血尿素氮,(BUN),7.1mmol/L,；,Hb,90g/L,或红细胞压积,(HCT),30,；血浆白蛋白,2.5g/L,；,败血症或弥漫性血管内凝血,(DIC),的证据。如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间,(PT),和部分凝血活酶时间,(PTT),延长、血小板减少；,X,线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。,ATS,重症,CAP,诊断标准,主要标准,1,.,需要机械通气,2.48h,内肺部浸润,增大,50%,3.,脓毒性休克,4.,急性肾衰,次要标准,1,.,呼吸,30/min,2.,PaO,2,/FiO,2,250,3.,双肺或多叶受累,4.,收缩压,90mmHg,5.,舒张压,60mmHg,诊断：,1,条主要标准或,2,条次要标准,AJRCCM 2001;163:1770,重症,CAP,诊断标准,符合,1,条主要标准或,2,条次要标准即可诊断为重症肺炎。,具备,2,条主要标准（机械通气或败血症体征）中,1,条，或,3,条次要标准（收缩压,90mmHg,，多叶病变，,PaO2/FiO25,天、机械通气,4,天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.,1999,22:99,内源性感染机制,HAP,病原菌与患者自身口咽部乃至胃肠道定植菌有高度同源性。,口咽部定植菌随分泌物吸入下呼吸道并突破机体免疫防御机制引起,HAP,。,HAP,危险因素,宿主,老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。,医源性,长期住院特别是久住,ICU,、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、,H2-,受体阻滞剂和制酸剂应用者。,HAP,的临床诊断注意事项,临床表现、实验室和影像学所见对,HAP,的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和,ARDS,等。,粒细胞缺乏、严重脱水患者并发,HAP,时,X,线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有,1020%,患者,X,线检查完全正常。,病原学标本采集,准确的病原学诊断对,HAP,处理的重要性甚过,CAP,HAP,患者除呼吸道标本外常规作血培养,2,次,呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养,在免疫损害宿主应重视特殊病原体的检查,病原学标本采集,为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。,在,ICU,内,HAP,患者应进行连续性病原学和耐药性监测。,不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起,HAP,的爆发性发病。,重症肺炎治疗,病原菌,抗生素,宿主因素,重症肺炎的抗菌治疗,（一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题,1.,特异性诊断困难：,在重症肺炎侵袭性诊断技术的应用常受限制,诊断往往仅是临床上的，特异性很低。,2.,病原学检查结果的临床意义不易判定：,在重症肺炎不但难以获取活组织标本，即便可行也往往不可能在肺炎发病时取得，也不可能代表最初的病原体。,经验性抗生素治疗、糖皮质激素应用等常使培养结果及组织学表现变得不可靠。,（一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题,3.,抗生素耐药：,使抗生素选择更加困难，疗效难以判断。,体外药敏结果与临床疗效不一致，如何判定体外药敏结果等问题存在困惑。,4.,难以克服的宿主因素：,免疫抑制、意识障碍、营养不良和全身衰弱，不能及早撤停机械通气和去除胃管，以及心、肝肾功能损害。,5.,感染控制措施不力。,（二）抗菌药运用策略,1,、“重锤猛击”与降阶梯治疗策略,重锤猛击,指在重症,HAP,获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，尽可能覆盖所有最可能的致病菌，如铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、,MRSA,和产,ESBL,或,Ampc,酶的肠杆菌科细菌。,重锤猛击,最初经验性,“,猛击,”,治疗应符合下列条件：,1.,重症肺炎；,2.,高,APACH,II,评分；,3.,存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住,ICU,、机械通气）；,4.,老年人。,碳青霉烯类或具有抗假单孢菌活性的,-,内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。,降阶梯治疗,在最初经验性,“,猛击,”,治疗后，一旦获得细菌培养结果，尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验结果修改治疗方案，改用针对性强、甚至窄谱的抗菌药物。,“,重锤猛击”与降阶梯治疗策略,“,猛击,”,和,“,降阶梯,”,实际上是一个整体治疗的两个不同阶段，相当于,“,经验性治疗,”,与,“,目标治疗,”,。,适用于已有器官功能损害的重症肺炎，威胁生命的肺炎，多重耐药菌和免疫抑制宿主的肺部感染。,2,、抗生素干预策略（策略性换药）,抗生素干预策略（策略性换药）,抗生素耐药日趋严重，尤其是三代头孢耐药率不断上升。,在医院特别是,ICU,等高耐药病区应根据耐药监测资料，采取果断措施停用严重耐药的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐药菌的传播与蔓延。,抗生素干预策略用于重症感染,可供选择的药物主要有哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢吡肟。,策略性换药是循环用药的一种。,在一个病区内应防止长时间的使用一种或几种抗生素。,严格限制第三代头孢菌素的应用。,一个病区内应,根据本病区的细菌学调查情况，抗生素的敏感情况，选用抗生素。,策略性换药的具体办法,3,、联合用药,联合用药,对于多重耐药病原菌感染的重症肺炎,联合治疗,采用第三、四代头孢菌素或碳青酶烯类或头孢菌素,/,酶抑制剂，或新一代喹诺酮类药物联合氨基糖苷类抗生素进行治疗。,采用联合治疗方案,2,3,天后如疗效欠佳应更换抗生素,更换新方案时应该,“,整体更换,”,，决不可今天换这药，明天改那药。,已用多种抗生素治疗无效者，需要与非感染性肺病鉴别。,4,、呼吸道局部给药,不主张普遍使用抗生素呼吸道局部给药法。,增加细菌耐药的可能性,（三）重症,CAP,的抗菌治疗,重症,CAP,常见病原体：,肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。,老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他,G,杆菌亦常见；,慢阻肺者，,G,杆菌包括铜绿假单孢菌增加；,免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加。,重症,CAP,抗菌药物选择,大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；,具有抗假单孢菌活性的广谱青霉素,/,内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；,碳青霉烯类；,青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖甙类。,说明：,青霉素中介耐药,(MIC 0.1,1.0 g/ml),肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素,G 240,万,U,静脉滴注,q 4,6h,。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类，或万古霉素、亚胺培南。,说明：,支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单孢菌是常见病原体，应针对性选择药物。亦有人提倡喹诺酮类联合大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。,疑有吸入因素时宜联合选用抗厌氧菌的药物，如甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林,/,舒巴坦钠、阿莫西林,/,克拉维酸。,说明：,抗菌药物疗程一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后,3,5,天停药，视不同病原体、病情严重程度轻重而异。,重症肺炎除有效抗菌治疗外，支持治疗十分重要。,（四）重症,HAP,的抗菌治疗,重症,HAP,治疗原则,经验性治疗,选择对常见致病菌有效的广谱抗生素,急性而危及生命的全身性感染,应注重收集细菌学资料,无法及时得到细菌学资料,针对性治疗,根据临床情况，参考药敏结果,针对性地改用相应的抗生素,重症,HAP,常见病原体,铜绿假单孢菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,(MRSA),不动杆菌,肠杆菌属细菌,厌氧菌,抗菌药物选择：,喹诺酮类或氨基糖甙类联合下列药物之一,抗假单孢菌,内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；,广谱,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂,(,替卡西林,/,克拉维酸、头孢哌酮,/,舒巴坦钠、哌拉西林,/,他佐巴坦,),；,碳青霉烯类,(,如亚胺培南,),；,必要时联合万古霉素,(,针对,MRSA),；,高度怀疑真菌感染时应选用有效抗真菌药物。,病原菌检测,留取微生物检验标本,(,痰、血液,),须在抗菌治疗前进行；,经验治疗,48,72,后对病情重新评估，有效者继续原方案治疗，不必顾及痰病原菌检查结果,(,血培养例外,),；,病原菌检测,无效者则应将病原学检查结果结合临床，就其诊断意义作出判断，合理调整抗生素。,治疗无效有,4,种表现：,病情持续恶化；,肺炎持续存在或扩展；,一度好转，,72,小时后恶化治疗反应缓慢，疗效出现超过预期时间，且不显著。,五、抗生素治疗失败原因,抗菌谱未有效覆盖致病菌；,致病菌耐药；,抗生素局部浓度低；,二重感染（肺内、肺外）；,出现系统性炎症反应综合征（,SIRS,）和肺损伤。,六、耐药菌的治疗,ESBL,：,对三代头孢菌素均不敏感,碳青霉烯类是合理的选择,应用具有,内酰胺酶抑制剂的抗生素,头孢吡肟的应用须根据药敏,MIC,监测,AmpC,：,对三代头孢菌素不敏感,头孢吡肟及碳青霉烯类是治疗首选,喹诺酮类及氨基糖甙类,避免使用三代头孢及其与酶抑制剂复合制剂,耐药菌的治疗,MRSA,发生率随着大剂量化疗的应用、口腔粘膜炎及中心置管的增加而增加,选用万古霉素、替考拉宁,替考拉宁尤其适用于肾功能损害者,耐药菌的治疗,多重耐药的绿脓杆菌,可选用下列药物,头孢他啶、头孢吡肟、美洛培南、哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢哌酮,/,舒巴坦,+,丁卡或氨曲南,可合用阿奇霉素,抑制生物被膜形成,耐药菌的治疗,嗜麦芽窄食假单孢菌,磺胺 加用下列药物之一,头孢哌酮,/,舒巴坦、先福吡兰、哌拉西林,/,他唑巴坦、替卡西林,/,克拉维酸、头孢他啶,真菌感染的治疗,随着广谱抗生素的大量应用，真菌感染的发生率有上升趋势,真菌感染特征,临床表现无特异性,机会性真菌感染约,20%,发生全身血行散播,90%,出现真菌性肺炎,全身反应,：,寒战高热，甚至中毒性休克。,精神状态改变：昏睡，淡漠，谵语，一过性意识障碍。,局部反应,：,肺炎、脑膜炎、消化道症状,真菌感染的治疗,经验性治疗,：,白色念珠菌、隐球菌最常见，,对氟康唑敏感，,首选氟康唑,针对性治疗,：,根据真菌检测结果和药敏试验，针对性用药,三、,机械通气,机械通气,部分重症肺炎患者需要机械通气支持，尤其是伴有基础病、免疫抑制、营养不良、老年人和伴有败血症者。,机械通气目标,使病变萎缩的肺泡重新复张，改善气体交换；,避免功能正常或接近正常的肺泡过度膨胀，防止气压伤发生。,常用的机械通气模式,常规机械通气：根据低氧血症严重程度和肺顺应性降低的情况选择,PEEP,。,无创通气：包括,CPAP,、,BiPAP,。,侧卧位通气：将患侧肺部朝上，而健侧肺向下。,分侧肺通气：应用于广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭时。,四、支持治疗,重症肺炎患者处于高代谢状态,炎症、发热、低氧血症、呼吸功增加及交感神经系统兴奋等因素,治疗初期即应予营养支持。,（一）营养支持的方案：,采用高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的胃肠外营养。,蛋白质、脂肪、碳水化合物的热卡比,20%,、,2030%,、,50%,。,每天的蛋白质摄入量,1.52g/kg,卡氮比为,150180kcal,：,1g,危重患者可高达,200300kcal:1g,。,