临床药师应转变惯性思维.doc

第一站 南方医科大学南方医院药学部 临床药师应转变惯性思维
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学习:从药品到病人，思维来个大逆转
“患者：女，72岁，反复哮喘、气促60多年，近日加重伴咳嗽……治疗经过：……处理结果：症状好转出院。”杨药师的小本本上记满了各种典型病例。杨药师来自东莞市人民医院药学部，她是南方医院药学部临床药师培训基地招收的第一批学员。从2006年4月至今，她已经记满了3本软面抄，“有40多个病人的治疗经过，涵盖了心血管专业的5大类疾病”。她的小本子上不仅记录了患者的病情和体检情况，更重要的是记录了患者的用药经过、感受以及治疗后的结果。
杨药师告诉记者，来南方医院之前她在单位也试图开展临床药学工作。“以前没有自信，医生查房的时候我也去过，但是他们说什么我听得云里雾里的，听不懂。”知道南方医院药学部招收临床药师学员的消息后，药学部主任找到杨药师问她是否愿意参加培训，她自然是很高兴。“我自己对这个工作很有兴趣，所谓的合理用药不能只在药房里喊口号是吧？”这个曾经试图下临床的药师，这次看到了希望。
说起合理用药，南方医院药学部副主任刘世霆在接受记者采访时笑了，“早些年看新闻报道，说某个医院药房合理用药工作做得好，怎么好的呢？在药房门口贴张大字报，把一些常用药粗略地分类，每一种药有几种档次也公布出来，价格写在后面，让病人自己选择。这样就是合理用药了吗？”刘世霆认为，全社会乃至从事药学工作的同行都对“合理用药”这4个字有过误解，“合理用药的习惯和思维应该走出药房，进入临床科室乃至每个医生、患者的心里”。
据刘世霆介绍，缺乏系统的医学知识是此次南方医院临床药师培训班每个学员的薄弱点，药学本科出身的杨药师也不例外，不过在这里她很快适应了自己的“无知”。“带教药师的临床经验很丰富，带教医生都是副教授以上职称。”在杨药师看来，参加培训最起码让她克服了向医生学习的心理障碍，“本来就是来当学生的，多学多问没有什么不好意思的”。
杨药师肩上的担子很重，因为东莞市人民医院目前还没有专职的临床药师，医院寄希望她学成归来能把临床药学开展起来。如果这样，是不是要在南方医院所有的临床科室都实习一段时间呢？“不是，我现在主攻心血管内科，我把心血管内科的常见病用药掌握住，把心血管疾病临床用药作为我的专业背景，然后兼修其他专业的临床用药。”杨药师的带教药师张庆也认为，药师到临床学习不能和见习医生一样每个科室都转一遍，而是选择一个比较固定的专业钻研下去，最终成为这个领域的权威。
那杨药师回到原单位是不是只能在心血管内科做临床药师呢？杨药师告诉记者，她回去以后将会专职做临床药师，但是不会固定在心血管内科，“而是以这个专业为主，为全院的临床科室的合理用药做好参谋，尤其是在重大疾病和多个疾病并存的患者用药问题上，充分体现出药师的作用和价值”。
“关键是思维的转变，没有临床科室的工作经历，没有医生的思维或不熟悉某种疾病，你真的无法对患者进行用药分析。”查房、会诊、读病历、指导患者、写药历、参加医生的业务学习，是杨药师目前在南方医院临床药师培训基地的日常工作，她在一名副主任医师的带教下已经熟练掌握心血管疾病的症状、体征、临床表现以及治疗原则，能够准确阅读医嘱和化验结果，这是临床药师分析用药、调整药物的一项基本功。“以前是对着处方工作，主要看医生的处方有没有错别字、剂量和用法有没有错误、药物配伍有没有禁忌等，完全是依靠书本知识对医生的处方提出是或否，没有考虑到病人因素。”杨药师认为，药师学习基本的医学知识只是一方面，有时候医生需要药师提供书本以外的药学分析，尤其是对病情复杂的病人，“他(她)有这样那样的禁忌，有这样那样的并发症，你是药师，要为医生提供相关的用药建议。”
杨药师告诉记者，她在培训过程中最大的体会是对“合理用药”加深了理解。“原来的工作思路是从药到处方，碰到问题大不了再和医生沟通，只要处方从理论上看没有错误就可以了。经过培训才明白，药师要了解病人的病情，要知道其病史、用药历史，要理解医生选择不同治疗方法的原因，要掌握病情复杂的病人的用药方法，还要掌握和病人交流的技巧。合理用药，只有走入病房了解病人，这4个字的精髓才能体现出来。”
培训:从药房到病房，带教方法不断调整
南方医院药学部临床药师培训基地第一批培训班招收了5个学员，分别来自广东省内的一些市级医院药房，要采取什么样的方式对他们进行培训，刘世霆副主任和其他3名专职临床药师很是动了一番脑筋。
“他们缺乏和医生、护士沟通的技巧，更别说和病人沟通了。”张庆是带教药师之一，她告诉记者，虽然招收学员的时候并没有进行“摸底考试”，但是学员的基本业务素质是毋庸置疑的。“他们都是医院药剂科的骨干，清一色的药学本科毕业，都认识到了临床药师工作的重要性，所以才来报名参加培训的。”正式开班的第一个星期，所有学员在带教药师的指导下熟悉工作环境，比如参加一些非操作性的医疗活动。虽说是“熟悉环境”，但刘世霆还是很快发现了这些学员的“通病”，“普遍缺乏医学专业知识，药学知识虽然很丰富，但还不能和病人的病情有机结合”。
据刘世霆介绍，学员学习有3个主要场所：药学部大会议室、医生办公室和病房。药学部大会议室是学员们学习理论的地方，基本医学知识的理论培训都在这里进行。“一开始我们请大学老师来授课，后来发现不能这样做，给药师上医学基础课和教医学本科生不一样，要结合病例讲理论，这样才能快速提高他们的医学知识水平。”刘世霆认为，如果用培养大学本科生的方法为学员们授课有些“过犹不及”，因为学员们以后的工作还是药学服务，而不是从事医疗工作。
“半合成青霉素对肝功能损害的程度是怎样的？加替沙星对血糖影响的临床表现又是怎样的？”张庆告诉记者，临床医师经常会向药师“请教”一些药学问题，但是这些问题不是每个药师都能张口就回答出来的，“必须学会文献检索查阅资料，因此，药师如何利用现代化的信息技术快速检索出所需要的信息，也是培训的内容之一。”
“学员学习医学基本知识的方式包括参加科室的业务学习、大查房等。学员的带教老师一般是两个，一名临床药师加一名副主任医生。”刘世霆告诉记者，作为临床药师，他考虑最多的是如何有效地传授临床药学知识，这就意味着临床带教的方式要不断地进行调整。“刚开始的时候，学员是先参加医生查房，发现问题再回来问我们，后来发现这种方式很被动。”怎么调整带教方式呢？“学员通过2～3个月的临床学习，对临床医学知识和专科药学知识有了一定的了解，我们就组织学员开展病例讨论，对疾病的诊断、药物治疗方案、用药选择、疗效判断、不良反应等进行讨论学习。”
“一诊断为支气管哮喘合并肺部感染的患者，治疗哮喘使用氨茶碱静脉滴注，β2受体阻断剂、糖皮质激素、异丙托溴胺雾化吸入，因其用后出现口干、痰不易咳出，而停用异丙托溴胺。患者的哮喘还不能有效控制，加用孟鲁司特钠，服用时间均为早上。用药4天，哮喘症状无明显改善。孟鲁司特钠说明书上说该药应在睡前服用，故建议医师按说明书给患者用药，医师接受意见后患者自觉症状好转，夜间安静入睡，查体哮鸣音减少。”这是一个学员在汇报他近日的工作，刘世霆和张庆等老师在旁边仔细听着。最近，张庆和刘世霆又改变了带教方法。“先是学员汇报病人的病情、诊断、药物治疗方案等，然后师生一起到病房查看病人，咨询病人的作息时间、饮食习惯以及具体的用药方法，然后做一些必要的体格检查，最后大家一起对该病例进行讨论。”
体会：转变药师惯性思维
刘世霆告诉记者，南方医院药学部第一批临床药师培训班的培训工作即将告一段落，在这一年来的带教工作中，他和他的团队也摸索出了一些经验。
“要合理用药，先了解疾病。”刘世霆总结说，合理用药是临床药师培训的目标，药师必须先花时间去了解疾病，这就要求药师转变惯性思维，要像医生那样多去看病人，多和医生、护士交流，了解患者的症状、体征变化，对病人的用药过程进行动态把握。
“我们正在着手编写适合临床药师的基础理论学习资料，2007年的培训计划也已经制订出来了。”刘世霆告诉记者，在下一轮的培训中，他们将在培训的前2个月加强基础理论知识学习，采取上午临床实践和下午理论学习相结合的方法，在较短的时间内集中把基础知识学完，使得学生可以更快地适应临床工作。“对于来报名学习的药师，我们会提醒他(她)先把相关的临床基本知识温习一下，以便更快地适应这种角色和思维的转变。”