超声引导下右美托咪定联合罗哌卡因腰丛-坐骨神经阻滞在髋关节置换术后的应用效果.pdf

107Journal of China Prescription Drug Vol.21 No.9疗效评价13 巫彬彬，彭济河，林彩龙，等.经皮椎体成形术联合鲑鱼降钙素治疗老年骨质疏松胸腰椎压缩性骨折的疗效观察 J.黑龙江医药，2018，31（2）：324-326.14 王炜昌，刘雄业，石裕明，等.经皮椎体成形术联合鲑鱼降钙素治疗老年骨质疏松胸腰椎压缩性骨折的疗效观察 J.江西医药，2019，54（5）：483-485.15 赵磊，张财义，王绍刚，等.降钙素联合单侧穿刺椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床研究 J.内蒙古医科大学学报，2022，44（3）：265-267.16 荣建辉，夏萍，郭剑，等.PVP 术联合鲑降钙素治疗老年骨质疏松性腰椎骨折的效果分析 J.现代诊断与治疗，2022，33（19）：2897-2899.17 王叶新，孟纯阳，李庆伟，等.经皮穿刺椎体成形术联合鲑鱼降钙素治疗老年骨质疏松性脊柱压缩骨折的疗效分析 J.保健医学研究与实践，2017，14（4）：45-48.18 钟峰.经皮椎体成形术联合鲑鱼降钙素治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的临床疗效 J.临床合理用药杂志，2021，14（6）：99-101.超声引导下右美托咪定联合罗哌卡因腰丛-坐骨神经阻滞在髋关节置换术后的应用效果王竹1，冯巨贵2，杨柳1，黄薇1，于品仙1（1 湛江中心人民医院麻醉科，广东湛江 524000；2 雷州市人民医院麻醉科，广东湛江 524200）【摘要】目的 探讨超声引导下右美托咪定联合罗哌卡因腰丛-坐骨神经阻滞（LSNB）在髋关节置换术（HR）后对患者镇痛效果、神经递质及不良反应的影响。方法 选择 2021 年 5 月 2022 年 9 月行 HR 术治疗的 60 例患者，按随机数字表法分为对照组（30 例）与观察组（30 例）。两组均行超声引导下 LSNB 麻醉，麻醉药物方案：对照组用罗哌卡因实施阻滞，在此基础上，观察组采用右美托咪定阻滞。对比两组镇痛效果、神经递质、血流动力学、不良反应。结果 观察组术后 6 h、24 h 时静息与运动时视觉模拟评分法（VAS）评分和术后 24 h 改良 Bromage 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）；术后 24 h 时，两组-内啡肽、P 物质与孤啡肽均高于术前，但观察组-内啡肽、P 物质、孤啡肽低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）；两组麻醉前（T0）、麻醉后 10 min（T1）时血流动力学各项指标对比，差异无统计学意义（P 0.05），麻醉后 20 min（T2）时两组 HR、平均动脉压（MAP）均低于 T0时，混合静脉血氧饱和度（SvO2）高于 T0时，而观察组心率（HR）、MAP 较对照组高，SvO2较对照组低，差异有统计学意义（P 0.05）；两组不良反应总发生率对比，差异无统计学意义（P 0.05）。结论 超声引导下右美托咪定联合罗哌卡因 LSNB 可维持 HR 中血流动力学稳定，降低神经递质水平，提高镇痛效果，安全性较高。【关键词】髋关节置换术；腰丛-坐骨神经阻滞；右美托咪定；罗哌卡因；镇痛效果；神经递质To investigate the effect of ultrasound-guided dexmedetomidine combined with ropivacaine lumbar plexus-sciatic nerve block on analgesia，neurotransmitters and adverse reactions after hip arthroplastyWANG Zhu，FENG Ju-gui，YANG Liu，et al.Department of Anesthesiology，Zhanjiang Central Peoples Hospital，Zhanjiang 524200，China.【Abstract】Objective To investigate the effect of ultrasound-guided dexmedetomidine combined with ropivacaine lumbar plexus-sciatic nerve block（LSNB）on analgesia，neurotransmitters and adverse reactions in patients after hip replacement（HR）.Methods A total of 60 patients who were going to undergo HR surgery in our hospital from May 2021 to February 2022 were selected and divided into the control group（30 cases）and the observation group（30 cases）according to the random number table method.Both groups underwent ultrasound-guided LSNB anesthesia，and the anesthesia drug regimen：the control group was given ropivacaine block，and on this basis，the observation group was given dexmedetomidine block.The analgesic effects，neurotransmitters，hemodynamics，and adverse reactions were compared between the two groups.Results At 6 h and 24 h after operation，the visual analogue scale（VAS）scores at rest and during exercise and the modified Bromage score at 24 h after operation in the observation group were lower than those in the control group，with statistical differences（P 0.05）.The-endorphin，substance P and orphan in the group were higher than those before operation，but the-endorphin，substance P and orphan in the observation group were lower than those in the control group，with statistical difference（P 0.05）；Before anesthesia（T0）and 10 minutes after anesthesia（T1），there was no statistical difference in the hemodynamic indexes between the two groups（P 0.05）.At 20 minutes after anesthesia（T2），the HR and mean arterial pressure（MAP）of the two groups were lower than T0，and the mixed venous oxygen saturation（SvO2）was higher than T0，while the heart rate（HR）and MAP of the observation group were higher than those of the control group，SvO2 was 108中国处方药 第 21 卷 第 9 期疗效评价髋关节置换术（HR）是临床治疗骨关节炎、骨坏死、骨折等髋部疾病的重要手段，疗效肯定1。但因 HR 多为老年患者，多脏器功能减退且常合并冠心病、高血压等基础疾病，对手术及麻醉的耐受性不佳2。区域局部麻醉与全麻相比，具有苏醒时间短、不良反应少、无插管刺激等，其中腰丛-坐骨神经阻滞（LSNB）是 HR 手术常用的局部麻醉方式，常采用罗哌卡因阻滞，其具有阻滞持续时间长、安全性高等优点，但随着临床使用发现，坐骨神经相对粗大，单独用药麻醉起效缓慢，无法达到理想的的麻醉效果3-4。右美托咪定属于高选择性、高效的 2肾上腺素受体激动药，能够对肾上腺素释放形成抑制，降低机体应激反应，且具有毒性低、镇痛效果好、起效时间短等优点，被广泛应用于神经阻滞麻醉5。本研究选择 2021 年 5月 2022 年 9 月在本院行 HR 术治疗的 60 例患者，分析超声引导下右美托咪定联合罗哌卡因 LSNB 在 HR 术后对患者镇痛效果、神经递质及不良反应的影响。1 资料与方法1.1 一般资料 选择 2021 年 5 月 2022 年 9 月拟在本院行 HR 术治疗的 60 例患者，按随机数字表法分为对照组（30 例）与观察组（30 例）。本研究经医学伦理委员会审核批准。对照组年龄 60 82 岁，平均（68.652.14）岁；男 13 例，女 17 例；体重 50 70 kg，平均（59.653.11）kg：ASA 分级：级 18 例，级 12 例。观察组年龄 61 81 岁，平均（68.592.20）岁；男 15 例，女 15 例；体重 48 72 kg，平均（59.813.06）kg；ASA 分级：级 20 例，级 10 例。各项资料组间对比，差异无统计学意义（P 0.05），存在可比性。1.2 入选标准 纳入标准：单发性骨折；患者由于各种原因导致骨折，需要进行髋关节置换术，临床符合髋关节置换的手术指征；签署知情同意书；患者均无麻醉的禁忌证，且对本研究涉及麻醉药物无过敏现象；肝肾功能正常；ASA 分级为级。排除标准：患有严重脏器功能衰竭；腰丛及坐骨神经阻滞禁忌证；存在严重内分泌系统疾病；对本研究用药过敏者；合并心脑血管疾病、神经系统疾病、呼吸系统疾病以及糖尿病等慢性病患者。1.3 方法 两组均行超声引导下 LSNB 麻醉，腰丛神经阻滞：取健侧卧位，用mindray公司彩色多普勒超声诊断仪（Z50BW型）实施定位，探头行矢状位对 L3-4区域探查，获取横突与腰大肌间隙图像，充分辨认靶向神经，明确两侧髂前上棘最高点连线的中点，穿刺点取其中点相距阻滞侧水平方向 4 cm 位置向下 1.5 cm 处，超声引导下穿刺，将 3/5 麻醉药物混合液注入。坐骨神经阻滞：用横切方式用探头探查坐骨结节与股骨大转子连线中点区域，获取股骨大转子与髂后上棘的图像，穿刺点取两者连线中点向下 3 cm 处，超声引导下穿刺，将剩余的 2/5 麻醉药物混合液注入。术中常规检测混合静脉血氧饱和度（SvO2）、收缩压（SBP）、心率（HR）。麻醉药物方案：对照组用罗哌卡因实施阻滞，用生理盐水将 150 mg 盐酸罗哌卡因注射液（石家庄四药有限公司，规格：10 ml：100 mg，国药准字 H20203107）稀释至0.25%，实施常规阻滞。在此基础上，观察组采用右美托咪定阻滞，用生理盐水将 1 g/kg 盐酸右美托咪定氯化钠注射液 成都倍特药业股份有限公司，规格：1 ml：100 g（按C13H16N2计），国药准字 H20193328 稀释至 30 35 ml。1.4 评价指标 镇痛效果。采用改良 Bromage 评分评价患者术后24 h 运动阻滞恢复情况。比较两组术后 6 h、24 h 时静息与运动时疼痛程度，用视觉模拟评分法（VAS）评估6，总分为 0 10 分，无痛：0 分；轻度疼痛：1 3 分；中度疼痛：4 6 分；重度疼痛：7 9 分；剧烈疼痛：10 分，分值越高则疼痛越强烈。神经递质。抽取两组术前、术后 24 h 时4 ml 空腹肘静脉血，离心 12 min，转速 3 500 r/min，离心半径为 13 cm，取上清液，使用酶联免疫吸附试验法测定-内啡肽、P 物质与孤啡肽。血流动力学。对比两组麻醉前（T0）、麻醉后 10 min（T1）与麻醉后 20 min（T2）各时间点 HR、SvO2、平均动脉压（MAP）差异。不良反应。对比两组低血压、头晕、呕吐等不良反应发生比例。1.5 统计学方法 应用 SPSS 21.0 软件分析数据，用（s）表示计量资料，用t检验；以（%）表示计数资料，用2检验，理论频数 1 或例数 40 采用 Fisher 精确概率法，P 0.05为差异有统计学意义。基金项目：2021 年度第四批湛江市非资助科技 攻关计划项目（2021B01289）lower than that of the control group，with statistical difference（P 0.05）；There was no statistical difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups（P 0.05）.Conclusion Ultrasound-guided dexmedetomidine combined with ropivacaine LSNB can maintain hemodynamic stability in HR，reduce neurotransmitter levels，and improve analgesic effect with high safety.【Key words】Hip replacement；Lumbar plexus-sciatic nerve block；Dexmedetomidine；Ropivacaine；Analgesic effect；Neurotransmitter109Journal of China Prescription Drug Vol.21 No.9疗效评价2 结果2.1 镇痛效果 观察组术后 6 h、24 h 时静息与运动时 VAS 评分和术后 24 h Bromage 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。见表 1。2.2 神经递质 术前两组神经递质各指标对比，差异无统计学意义（P 0.05），术后 24 h 时，两组-内啡肽、P 物质与孤啡肽均高于术前，但观察组-内啡肽、P 物质与孤啡肽水平较对照组低，差异有统计学意义（P 0.05）。见表 2。2.3 血流动力学 两组 T0与 T1时血流动力学各项指标对比，差异无统计学意义（P 0.05），T2时两组 HR、MAP 均低于 T0时，SvO2高于 T0时，而观察组 HR、MAP 较对照组高，SvO2较对照组低，差异有统计学意义（P 0.05）。见表 3。2.4 不良反应 两组不良反应总发生率对比，差异无统计学意义（2 0.185，P 0.05）。见表 4。表 4 两组不良反应对比 例（%），n 30组别头晕呕吐低血压合计对照组1（3.33）2（6.67）1（3.33）4（13.33）观察组1（3.33）1（3.33）0（0.00）2（6.67）3 讨论 HR 是利用人工假体取代病变关节，重建髋关节功能，发挥纠正畸形、消除疼痛和改善功能障碍的目的，是临床治疗股骨头坏死、髋部骨折等疾病的有效手段7。但该术式创伤大，且老年患者合并多种基础疾病，加上机体功能退化、本体感觉减退，对手术耐受性较差8-9。故选取一种合适的麻醉方案以保障围手术期安全、血流动力学稳定是临床研究的重点。LSNB 是临床常用的麻醉方案，超声定位下坐骨神经、腰丛神经及其周围组织结构均可清晰显示，还能显示 HR 涉及的股神经、股外侧皮神经、闭孔神经所支配区域，超声定位下准确、成功阻滞上述髂筋膜间隙神经，辅助少量麻醉药物即可发挥镇痛作用10-11。罗哌卡因是 LSNB 中常用的麻醉药物，其能够阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内，沿神经纤维冲动传导产生可逆性阻滞作用，发挥镇痛与麻醉双重效应12。但因坐骨神经相对粗大，LSNB 需使用剂量较高的局麻药物，而老年患者受骨折、自身体质、麻醉药物、手术疼痛等因素影响，大剂量使用罗哌卡因会抑制其循环系统、呼吸系统，降低血流动力学稳定性，同时罗哌卡因起效缓慢，麻醉起效时间明显延长，麻醉效果有限。右美托咪定是一种新型、高选择性的 2肾上腺素能受体激动剂，静脉给药可以高选择性激活 2肾上腺素能受体，从而发挥镇痛、抑制交感神经系统活性等效应13。动物实验发现14，高浓度右美托咪定可直接阻断河豚毒素敏感性电压门控钠通道和四乙胺敏感性钾通道，抑制神经细胞膜动作电位的产生，提示右美托咪定降低罗哌卡因腰丛坐骨神经阻滞 Ec50 与激活 2肾上腺素能受体无关，可能是通过直接阻断阳离子内流，增强局麻药对细胞膜阳离子通道的阻滞作用。右美托咪定联合罗哌卡因可以延表 1 两组术后 Bromage 评分和静息与运动时疼痛程度对比（s，分，n 30）组别术后 6 h VAS 评分术后 24 h VAS 评分Bromage 评分静息时运动时静息时运动时对照组3.020.213.200.244.350.254.500.371.240.63观察组2.680.192.760.323.710.283.260.300.810.32t 值6.5766.0259.33914.2585.295P 值 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001表 2 两组神经递质对比（s，ng/L，n 30）组别-内啡肽P 物质孤啡肽术前术后 24 h术前术后 24 h术前术后 24 h对照组11.281.2423.821.8926.352.4038.222.315.840.6213.981.35观察组11.351.4218.142.5326.512.9033.722.265.810.699.660.89t 值0.20328.9990.2337.6270.17714.633P 值0.840 0.0010.817 0.0010.860 0.001表 3 两组血流动力学对比（s，n 30）组别HR（次/分）SvO2（%）MAP（mmHg）T0T1T2T0T1T2T0T1T2对照组72.426.3570.513.6665.415.23a68.527.5970.556.3577.847.82a97.453.0897.424.8589.394.59a观察组72.756.2771.625.2169.516.28a68.727.1871.326.0873.208.89a97.523.1299.349.5894.149.75at 值0.2030.9552.7480.1050.4802.1470.0880.9792.414P 值0.8400.3440.0080.9170.6330.0360.9310.3320.019注：a与本组 T0时相比，P 0.05110中国处方药 第 21 卷 第 9 期疗效评价长坐骨神经阻滞时效，但与罗哌卡因联合用于神经阻滞是否能延长其作用时效尚不明确，对两者联用效果研究不明。本研究中，观察组术后 6 h、24 h 时静息与运动时 VAS评分和术后 24 h 改良 Bromage 评分均低于对照组；术后24 h 时，观察组-内啡肽、P 物质与孤啡肽水平较对照组低；T2时观察组 HR、MAP 较对照组高，SvO2较对照组低，提示超声引导下右美托咪定联合罗哌卡因 LSNB 可维持 HR 中血流动力学稳定，降低神经递质水平，提高镇痛效果。右美托咪定作用于外周神经，能够增强其运动与感觉神经阻滞效果，减轻机体应激反应，还能对突触前膜-内啡肽、P 物质与孤啡肽释放形成抑制，降低神经递质水平，终止疼痛信号传导，增强镇痛作用15。右美托咪定主要作用于脊髓、脑与交感神经末梢的突触前膜 2肾上腺素能受体，降低交感神经活性，拮抗去甲肾上腺素释放，降低血液中儿茶酚胺含量，缓解因手术应激等所致的 HR、血压波动，有助于维持血流动力学稳定，避免患者出现低血压等异常情况。右美托咪定可作用于脑干蓝斑区的 2受体，维持自然非动眼睡眠，还能使突触前的 2受体激动，抑制疼痛信号传导，进而发挥镇静与镇痛作用，而罗哌卡因对神经细胞膜钠离子通道选择性较强，可对神经细胞钠离子通道形成抑制，阻滞冲动传导，发挥镇痛作用，两者作用机制不同，联合使用可发挥协同作用，增强镇痛效果，维持患者血流动力学稳定16-17。本研究中，两组不良反应总发生率差异无统计学意义，提示联合右美托咪定阻滞安全性较高。可能与右美托咪定无呼吸抑制作用，与罗哌卡因联合阻滞能够有效减少其使用剂量，中和麻醉药带来的不良反应有关。综上所述，HR 术中使用超声引导下右美托咪定联合罗哌卡因 LSNB 能够有效降低神经递质水平，提高镇痛效果，维持血流动力学稳定，安全性较高。但本研究纳入样本量偏小、观察指标选取存在一定主观性且纳入患者仅局限于本院等，仍存在一定不足，今后仍需加大样本量进一步深入研究。参考文献1 肖韦韦，董红启，李利敏.超声引导下不同浓度罗哌卡因腰丛神经阻滞在老年患者髋关节置换术中的应用 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