成年国人肝门静脉右支的三维CT解剖.pdf

375 CHINESE JOURNAL OF ANATOMY Vol.46 No.5 2023 解剖学杂志 2023 年第 46 卷第 5 期doi：10.3969/j.issn.1001-1633.2023.05.002论 著*临床解剖学“十三五”国家重点实验室（10000089395539）第 1 作者 E-mail： 通信作者，E-mail：收稿日期：2023-01-03；修回日期：2023-09-11成年国人肝门静脉右支的三维CT解剖*苗靖榆1 陈瑞欣1 刘树伟1 柳 澄2（1 山东大学基础医学院解剖学与神经生物学系，断层解剖学与数字人研究院，数字人与临床解剖学山东省高校重点实验室，济南 250102；2 山东第一医科大学附属省立医院医学影像科，济南 250021）摘要 目的：对CT三维重建下肝门静脉分支进行追踪、分类统计，并探讨其放射学特征及临床意义。方法：回顾性研究20212022年因腹部病变在山东省立医院行CT腹部增强检查的患者。为便于国内外研究比较，根据Covey等和Atasoy等的分类方法对肝门静脉分支的走行进行分类统计。结果：肝门静脉主干共有6种变异类型，其中肝门静脉右支有2种变异类型，变异率高于以往研究。结论：肝门静脉的解剖变异是复杂多样的，特别是肝门静脉右支，其在CT上的影像表现值得进一步探讨，这些研究结果为提高肝右前叶影像学定位诊断和制定肝移植手术计划提供了重要的解剖学依据。关键词 肝门静脉；多层螺旋CT；解剖学；三维可视化Three dimensional CT anatomic study of right branch of hepatic portal vein in Chinese adults*Miao Jingyu1，Chen Ruixin1，Liu Shuwei1，Liu Cheng2（1.Department of Anatomy and Neurobiology，School of Basic Medical Sciences，Institute for Sectional Anatomy and Digital Human，Shandong Provincial Key Laboratory of Digital Human and Clinical Anatomy，Shandong University，Jinan 250102；2.Department of Medical Imaging，Provincial Hospital Affiliated to First Medical Shandong University，Jinan 250021，China）Abstract Objective：To track and classify the branches of right hepatic portal vein in CT three-dimensional reconstruction，and to explore its radiological characteristics and clinical significance.Methods：This study conducted a retrospective analysis of patients who underwent CT abdominal contrast-enhanced examinations at Shandong Provincial Hospital between 2021 and 2022 due to abdominal lesions.To facilitate cross-referencing with international studies，the course of portal vein branches was categorized and statistically analyzed based on the classification methods proposed by Covey et al.and Atasoy et al.Results：There were a total of six variations in the main hepatic portal vein，including two variations in the right branch of the portal vein，with a higher variation rate compared with previous studies.Conclusion：Anatomical variants of the hepatic portal vein are very diverse and show greater variability in the CT images.Knowledge of these variations characteristics is extremely important for radiological localization diagnosis and transplant surgeries.Key words hepatic portal vein；multi-slice helical CT；anatomy；three-dimensional visualization肝门静脉（hepatic portal vein，HPV）由肠系膜上静脉和脾静脉汇合形成，位于下腔静脉右前方和胰颈部。肝的血液供应主要来自肝门静脉和肝固有动脉。肝的血液通过肝左、中、右静脉汇集，最终返回右心房。1957年，Couinaud对肝内脉管结构进行了系统性描述，提出了经典的肝八段理论。这一理论因为其全面、系统且实用的特点，至今在国内外被广泛采用。然而，近年来随着医学成像技术的发展，越来越多的学者发现肝内脉管并不完全符合Couinaud早期的描述1-3。同时，随着肝外科的应用和发展，精准肝切除术正逐渐成为国内外广泛采用的外科手术方式之一4-5。因此，进一步研究肝门静脉和肝静脉解剖类型变得至关重要。以往研究多为尸体标本管道铸型或2D影像学，受限于样本量，缺乏针对肝门静脉解剖的CT三维重建大样本量研究。由于肝门静脉是划分肝段的基础，因 376 此本研究旨在确定近年来肝门静脉在中国成年人群中的解剖变异类型，并讨论其在临床手术实践中的价值。1 材料和方法1.1 研究对象及纳入标准回顾性研究2021年2月2022年8月因腹部病变在山东省立医院行CT腹部增强扫描检查影像资料1 058例，筛选出肝门静脉显影良好的501例资料进行重建分析。研究共纳入501例患者，年龄在1854岁之间。其中男性249例，女性252例。男性平均年龄45.43岁，女性平均年龄为44.76岁。人口统计学特征和临床指标均从病例数据库中获得，主要包括年龄、性别、可能致病原因、CT三维重建图像和最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）。纳入标准：患者肝无明显占位性疾病；患者近1个月接受腹部增强扫描检查；具有足够CT图像质量进行分析。排除标准：患者临床指标不全；患者有肝手术切除病史；CT使用碘海醇以外对比剂。1.2 图像获取CT扫描设备为Siemens公司Somatom Force，准值1.5 mm192.0 mm0.6 mm，采用Simens Care Dose 4D技术，Semi模式，扫描参数为电压100 kV，螺距 0.6 mm。患者取仰卧位，由影像科专业护理人员经肘前静脉注射碘海醇（碘浓度350 mg/mL）80 100 mL，注射流量为3 mL/s，采用团注触发式扫描方法，阈值为100 HU，人工智能触发到阈值23 s 后采集肝门静脉图像，扫描时间45 s。检查前测量患者体质量，并训练患者屏气。数据以DICOM格式存档，并由存储设备以及后处理工作站导出。对所有资料进行肝门静脉期重建，后处理参数为：切片厚度1.5 mm，重建间隔5.0 mm。使用西门子配套Syngo工作站对所有收集到患者的CT数据集中重建，获得肝实质以及肝门静脉和肝静脉的三维重建图像。通过设定CT值进行图像分割，进而获取肝实质、周围结构以及肝内管道之间的分界。然后，通过骨去除算法去除周围的骨以及软骨组织后，手工分割和修饰肝的轮廓，将其从相应密度的软组织结构如胃、脾、膈肌和心中分割出来。采用结构分离方法重建出单独的肝门静脉后，利用解剖结构显示器进行处理，对出现的肝门静脉进行统计与分析，并通过追踪薄层CT横断面等进一步验证。1.3 影像特征评估Syngo是一款医学图像检查和辅助诊断软件，用于医学图像的可视化、存储、复制和导出。它用于涉及MIP和高度详细的CT三维成像，并使用独特的分割算法分离整个肝血管系统，并高精度计算其体积。获得的影像数据在西门子Syngo图像后处理工作站上进行轴向、冠状面、MIP显示以及CT三维重建。由3名影像科研究人员单独分析肝门静脉13级分支情况，结果不一致时共同商讨得出统一结论。本研究对肝门静脉的分支类型用2种方式进行评价。肝门静脉主干的分支类型单独进行研究。研究的关键点：肝门静脉主干的分支类型，肝门静脉左支主干的有无，肝门静脉右支主干的有无，肝门静脉右支主干是否继续常规分为右前支和右后支，研究肝门静脉右支主干的其他变异类型。肝门静脉右支主干分支表现出复杂多样变异类型时，本研究重点关注于12级分支。下述标准投影方位用于研究三维重建下肝门静脉及其分支走行：前后方位、右前斜方位。如果这些标准方位不能充分清楚地显示肝的解剖结构，通过工作站的相关操作软件旋转至其他切面和方位。1.4 统计学处理收集各个影像资料的性别、年龄、肝门静脉的分支类型数据，对肝门静脉不同变异类型的数据分别进行统计分析，并分别计算各个类型的构成比，并进行性别差异比较。采用SPSS 26.0统计软件包进行统计学分析，包括单因素方差分析及2检验，计数资料用绝对值和百分比表示，P0.05表示差异有统计学意义。2 结果2.1 图像质量本研究纳入的501例患者均在肝门静脉强化峰值时间进行肝门静脉成像，应用西门子Syngo Software Workstation 3D重建工具重建，获得的图像均显示3级肝门静脉分支以上。2.2 肝门静脉分支类型肝门静脉主干分支共有6型：A型为正常型，肝门静脉主干在肝门处分为左支和右支，右支右向走行发出右前支和右后支；B型为3分叉类型，肝门静脉主干直接分为左支、右前支和右后支；C型为肝门静脉主干首先发出右后支，继续向右上分为右前支和左支；D型为肝门静脉右支3分支类型，肝门静脉主干在肝门处分为左支和右支，右支再直接分为3个分支；E型为肝门静脉右支4分支类型，377 肝门静脉主干在肝门处分为左支和右支，右支再直接分为4个分支；F型为肝门静脉右支缺失类型，这部分肝右叶的供血从脉管走行上看，来自肝门静脉左支发出的向右侧走行的分支（图1）。图 1 肝门静脉分型示意图A：肝门静脉正常解剖类型；B：3 分支类型；C：右后支首先起自肝门静脉；D：肝门静脉右支 3 分支；E：肝门静脉右支 4 分支；F：缺失肝门静脉右支。1：肝门静脉右前支；2：肝门静脉右后支；3：肝门静脉右支；4：肝门静脉左支肝门静脉主干分支有6种类型：A型，肝门静脉正常解剖类型，共386例，占77.04%；B型，肝门静脉3分支类型，共50例，占9.98%；C型，肝门静脉右后支首先起自肝门静脉主干，共39例，占7.78%；D型，肝门静脉右支3分支类型，共16例，占3.19%；E型，肝门静脉右支4分支类型，共6例，占1.19%；F型，缺失肝门静脉右支，仅1例，占0.19%（图2）。图 2 肝门静脉 CT 三维重建图A：肝门静脉正常解剖类型；B：3 分支类型；C：右后支首先起自肝门静脉；D：肝门静脉右支 3 分支；E：肝门静脉右支 4 分支；F：缺失肝门静脉右支。1：肝门静脉右前支；2：肝门静脉右后支；3：肝门静脉右支；4：肝门静脉左支ADBECF3334ADBECF222133114Type Type Type Type Type Type 4444444444112 378 379 2.3 影像资料比较本研究比较了肝门静脉主干变异类型之间的性别差异。结果显示，不同肝门静脉主干分型之间的性别差异均不显著。在正常解剖类型中，共有188例男性（占37.52%），198例女性患者（占39.52%），总计386例患者（占77.04%）；在3分支类型中，有27名男性患者（占5.38%），23例女性患者（占4.59%）；在右后支首先起自肝门静脉类型中，有17例男性患者（占3.39%），22女性患者（占4.39%），总计39例患者（占7.78%）；肝门静脉右支3分支类型中，有10例男性患者（占1.99%），6例女性患者（占1.19%），总计16例患者（占3.19%）；肝门静脉右支4分支类型中，有4例男性患者（占0.79%），2例女性患者（占0.39%），总计 6例患者（占1.19%）；而缺失肝门静脉右支的情况，在男性患者中1例（占0.19%）。本研究结果显示肝门静脉右支出现2种主要的变异类型，包括肝门静脉右支3分支以及肝门静脉右支4分支或多分支类型。且肝门静脉主干3分支以上变异类型较为复杂，尤其是亚段级分支往往复杂多样，较难统计分型。本研究还发现清晰的颅尾侧分支情况并不常见，与传统Couinaud肝段及肝段划分方法有较大的差异，进一步使得传统肝段划分方法在亚段级手术，例如腹腔镜部分肝切除术等外科微创切除应用中存在很大的局限性。3 讨论根据以往研究结果，肝门静脉的变异很可能源于胚胎学方面的原因。研究显示，在妊娠第2和第3个月，肝门静脉由2条卵黄静脉发育而来。随着婴儿出生，卵黄静脉在十二指肠前后区域存在多条桥状吻合，后期吻合口选择性退化，导致了在妊娠的第2个月形成肝门静脉。这些吻合口退化的方式可能是引发肝门静脉变异的一个胚胎学原因6-8。肝门静脉解剖结构通常包括肝门静脉左支和肝门静脉右支，而肝门静脉右支又分为肝门静脉右前支（供应肝段和）以及肝门静脉右后支（供应肝段和）。任何与这一解剖结构不符的情况都被归类于肝门静脉的解剖变异9-14。最近的研究指出，常见的2种变异类型分别为肝门静脉3分叉，以及肝门静脉右后支首先起自肝门静脉主干的第1个分支9，15-16。在较早的研究报告中，肝门静脉变异频率范围从0.09%24.00%不等17-19。然而，最近的研究已经证实，肝门静脉解剖变异率高达35.00%。例如，Covey等20-22的研究显示，肝门静脉变异频率几乎达到了35.00%。这些研究结果的差异可能是由于不同研究使用了不同样本量、造影剂以及后处理软件，以及这些技术在定义肝门静脉结构方面存在差异。近年来的研究还发现一些少见的肝门静脉变异类型23-24，包括无肝门静脉左支、无肝门静脉右支、无肝门静脉右前支等25-26，但这些变异的发生频率相对较低。已有相关文献证实，肝门静脉解剖变异与性别之间无显著相关16，这与本研究的观察一致。随着精准肝外科手术的不断发展，术前对肝门静脉解剖结构变异的认识具有重要意义，它有助于准确定位肝的病变，选择适当的肝移植供体18。研究已经证实，当供体肝左叶容积小于30.00%时，更倾向于选择右后路移植供体，特别是型（或本研究所称的C型）肝门静脉解剖变异。此外，选择肝门静脉结构类似的供体还可以降低单肝移植和双肝移植活体供肝移植后胆道并发症的风险27。Takeishi等28的研究证明肝门静脉解剖结构还有助于预测胆管解剖变异。这些研究结果突显了对肝门静脉解剖的深入了解对于在临床实践中做出正确决策和提供高质量的医疗护理至关重要。参 考 文 献1 Couinaud C.The anatomy of the liverJ.Ann Ital Chir，1992，63（6）：693-697.2 Couinaud C.Contribution of anatomical research to liver surgeryJ.France Med，1956，19（5）：5.3 Filipponi F，Romagnoli P，Mosca F，et al.The dorsal sector of human liver：Embryological，anatomical and clinical relevanceJ.Hepato-gastroenterology，2000，47（36）：1726.4 Bauschke A，Kissler H，Settmacher U.Minimally invasive liver surgeryJ.Der Chirurg，2021，92（9）：853-860.5 张伟，陈孝平.肝脏外科的发展现状及展望J.中华外科杂志，2019，57（7）：488-493.6 Mavrides E，Moscoso G，Carvalho J S，et al.The anatomy of the umbilical，portal and hepatic venous systems in the human fetus at 14-19 weeks of gestationJ.Ultrasound Obstet Gynecol，2001，18（6）：598-604.7 Collardeau-Frachon S，Scoazec J.Vascular development and differentiation during human liver organogenesisJ.Anat Rec：Adv Integrat Anat Evolut Biol，2008，291（6）：614-627.8 Si-Tayeb K，Lemaigre F P，Duncan S A.Organogenesis and development of the liverJ.Dev Cell，2010，18（2）：175-189.9 Schmidt S，Demartines N，Soler L，et al.Portal vein normal anatomy and variants：Implication for liver surgery and portal vein embolizationJ.Semin Int Radiol，2008，25（2）：86-91.10 刘树伟，赵振美，林祥涛，等.门静脉肝段的划分及其断层表现：中国医师协会放射医师分会首届会员大会暨第四届医学影像山东论坛、山东省第16次放射学会议暨山东省第14届医学影像学学术研讨会C.济南：中国解剖学会，2007.（下转第460页）460 CHINESE JOURNAL OF ANATOMY Vol.46 No.5 2023 解剖学杂志 2023 年第 46 卷第 5 期手书汉字笔画，帮助留学生辨别和记忆。3.2.2 通过医学释义，帮助留学生记忆汉字 留学生书写出现部件缺损更改、同音字替换等问题，一方面是粗心大意，另一方面则是没有真正理解其含义。建议解剖学教师在讲解词语时，利用医学知识解释汉字的理据，告知留学生为什么使用这个汉字，从医学释义中去理解字形、记忆写法。如留学生没有学过“襞”，容易将“皱襞”写成“皱壁”。教师可以通过展示解剖学图片，并通过衣服褶皱进行对比，加深上“辟”下“衣”的字形记忆。对于“分泌”写成“分必”，教师可以通过解释“分泌”多为流质，所以要有三点水作为偏旁。“胰岛”写成“胰鸟”，是因为没有记住胰岛是类似岛样结构的细胞群，“岛”与“鸟”的形状大相径庭。类似的还有为什么是“桡骨”而非“绕骨”，是“冠状面”而非“关状面”等等。参 考 文 献1 张旺熹.从汉字部件到汉字结构谈对外汉字教学J.世界汉语教学，1990，4（2）：112-120.2 杜同惠.留学生汉字书写差错规律试析J.世界汉语教学，1993，7（1）：69-72.3 肖奚强.外国学生汉字偏误分析J.世界汉语教学，2002，16（2）：79-84.4 原新梅.非汉字文化圈留学生汉字偏误“镜像错位”析J.河南社会科学，2003，11（6）：134-136.5 郭圣林.汉字的笔画特点与外国学生汉字笔画偏误J.华文教学与研究，2008，32（4）：63-69.11 刘树伟.肝段临床解剖学研究进展：山东抗癌协会普外肿瘤专业委员会第三次学术会议C.威海：中国解剖学会，2006.12 范应方，向飞，蔡伟，等.基于三维可视化技术的右半肝门静脉3D分型及分段J.南方医科大学学报，2016，36（1）：26-31.13 丁千，于胜波，迟彦艳，等.肝左内叶及右前叶肝段超声解剖J.解剖学杂志，2016，39（3）：343-346.14 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