重症科室会AGI和早期肠内营养制剂选择.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2/9/2020,#,适用说明,适用科室,:,各类重症,ICU,同事讲本幻灯，同时请专家讲,胃肠功能障碍：,ESICM,专家共识,配套单页：,AGI,和早期肠内营养,配套幻灯：,胃肠功能障碍：,ESICM,专家共识,急性胃肠损伤,和,早期肠内营养的配方选择,早期肠内营养的配方选择依据,急性胃肠损伤分级,高血糖如何处理,腹泻如何处理,ASPEN,指南：选择肠内营养，首先考虑消化道功能,ASPEN.Standards for Nutrition Support:Adult Hospitalized Patients.,Nutrition,in Clinical Practice.2010,25(4):403-414,多项中国专家共识指出：,选择肠内营养制剂，要首先考虑胃肠道功能；,消化吸收功能异常时，选择预消化,/,单体配方,中国重症加强治疗病房危重患者,营养支持指导意见,中华外科杂志,2006,44(17):1167-1177,神经系统疾病肠内营养支持,操作规范共识,中华神经科杂志,2009,44(11):788-790,神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识,中华创伤杂志,2010,26(12):1057-1059,如何判断患者的胃肠功能呢？,共识内容,1.,胃肠功能,的定义,2.,急性胃肠损伤（,AGI,）,3.,喂养不耐受综合征,4.,腹腔内高压和腹腔间隔室综合征,5.,胃肠道症状,6.,喂养方案,7.AGI,患者治疗指南,使用“急性胃肠损伤分级”，判断胃肠功能,AGI,级,（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）,AGI,级,（胃肠功能障碍）,AGI,级,（胃肠功能衰竭）,AGI,级,（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）,重症患者肠道功,能,：,ESICM,推荐意见,Intensive Care Med(2012),38:384394,急性胃肠损伤（,AGI,）和早期肠内营养,AGI 1,级,建议损伤后,24-48,小时,内，,尽早给予肠内营养,AGI 2,级,开始或维持,肠内营养,；,如不耐受，可尝试给予少量的,肠内营养,AGI 3,级,避免早期给予,PN;,需常规尝试性给予少量的,肠内营养,AGI 4,级,暂时不给予营养,重症患者肠道功,能,ESICM,推荐意见,Intensive Care Med(2012),38:384394,完整蛋白质配方要求肠道有完整的消化能力,这,正是肠功能障碍特别是危重症病人所缺乏,的，因,此,肽类配方应用较,多。,早期肠内营养 从短肽型预消化配方开始,碳水化合物,69%,百普力,三大营养物质供能比80%,短肽,+15%,氨基酸,直接被肠道利用，快速维护肠屏障,低脂肪，,50%,为,MCT,降低脂肪负荷，避免脂肪超载,胃排空快、小肠吸收快,减少腹胀、反流、误吸风险,百普力,/,百普素：胃排空快的原因,12,低脂肪：,脂肪越低，排空越快,无纤维：,膳食纤维延缓胃排空,正常受试者（,n=8,）,C,13,醋酸呼气试验,5,分钟内口服,200,毫升,无脂肪的口服营养补充剂,5,分钟内口服,200,毫升,含脂肪的口服营养补充剂,42.8 g,碳水化合物,31.0 g,碳水化合物,7.2 g protein,蛋白质,10.0 g protein,蛋白质,Fat free,不含脂肪,4.4g fat,脂肪,T,18.2 min,P0.05,30.8 min,Data after Yamamota et al 2012,胃排空延迟患者,:,选择短肽型预消化配方,减少反流误吸风险,常见,烧伤,颅脑创伤,多发创伤,脓毒血症,不常见,心肌损伤,非胃肠,手术后,呼衰,Crit Care.2007;11(1):R16,放射性同位素研究显示：和整蛋白相比，,水解蛋白的消化吸收利用率更高,Rene Koopman.,Am J Clin Nutr.2009;90(1):106-15,早期肠内营养,从短肽开始,为什么不是,从氨基酸开始？,过去,认为,，,只有,氨基酸,才能被人体吸收。,1953,年,Agar,等首先观察到：,肠道能完整地吸收转运双甘肽。,近年来研究证实，,蛋白质更多以,短肽（,2-3,肽）,的形式吸收，,短肽,的吸收机制和生理功能,优于,氨基酸。,Molecular and integrative physiology of intestinal peptide transport,Annu Rev Physiol 2004,66:361-384,蛋白质主要以,短肽形式被吸收,1,、,Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237,2,、,李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社,.,（,SIRS,：全身炎症反应综合征）,短肽,:,无需消化,直接吸收,重症患者,肠屏障功能损伤,消化功能下降,直接营养肠粘膜，快速维护肠屏障,减少细菌、内毒素异位,降低肠源性感染、,SIRS,发生率,“使用肠内营养后血糖升高太快”,如何处理？,关于重症患者的应激性高血糖,危重患者处于应激状态，是血糖升高的,基本原因,给予,EN,制剂,就像进食，血糖升高是正常反应,输注葡萄糖，使用肠外营养时，血糖升高更明显,用百普力维护肠屏障，用胰岛素降血糖,1,早期肠内营养目的：维护肠屏障,2,ASPEN,指南和中国专家共识均强调：根据患者的肠道功能选择制剂,3,重症患者胃肠功能损伤，首选百普力,4,用胰岛素降低血糖,“使用肠内营养后腹泻”,如何处理？,关于使用肠内营养后的腹泻,肠内营养之外的原因：,二重感染、低蛋白血症,肠内营养的原因：,所有,EN,制剂，腹泻的平均发生率在,20%,左右,蛋白不耐受,脂肪不耐受,渗透压不耐受,腹泻的处理措施,针对肠内营养之外的原因：,调整抗生素、补充益生菌、纠正低蛋白血症等,针对肠内营养的原因：,温度：加温到,20-30,摄氏度,速度：从,10ml/h,开始，每,12,小时增加,10ml,浓度：稀释一倍,