住院病历模板(成人).doc

住院病历
姓名 程坤生 职业 退休
性别 男 工作单位 南京华兴电子公司
年龄 72岁 病史叙述者 患者本人可靠
婚姻 已婚 住址 南京市栖霞区蓝天家园2-15-203
籍贯 江苏省南京市 入院日期 2011-12-09，09:00
民族 汉族 记录日期 2011-12-09，14:00
主诉:左上腹痛十余天
现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。无恶心、呕吐，无反酸、呃逆，无腹胀、便秘，一直未予重视。五天前在外院行上腹部ＣＴ检查提示“胃窦癌伴腹膜后淋巴结转移”，两天前于我院门诊做胃镜检查示“胃底胃体见大量食物残留，建议进一步胃肠减压后复查胃镜”，今由门诊拟“胃癌伴幽门梗阻”收住院进一步诊治。病程中患者无发热、咳嗽，无气急、胸闷，无尿痛、尿急，无皮疹。目前患者精神可，睡眠可，食纳差，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，发病至今体重减轻6斤。
既往史：有胃病史，低血压，否认高血压、糖尿病史，否认药物、食物过敏史。
系统回顾：

头颈五官：无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等。
循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无血压升高、颜面水肿史。
造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史。
内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐史。无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
肌肉骨骼系统：无疼痛、关节红肿、关节畸形，无肢体活动障碍及肌无力，无肌肉萎缩。
个人史：生长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒、冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。
婚育史：已婚已育，现有2子3女，家人体健。
家族史：家族中无遗传性疾病及传染病史。
体格检查
体温 37oC 脉搏 100次/分 呼吸 18次/分 血压 110/70mmHg 体重 66kg
一般状况：发育正常，营养中等，体型偏瘦，呈急性面容，神志清楚，自主体位，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤温湿度正常，弹性欠佳，无黄染、苍白、发绀、色素沉着，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节、蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及疤痕。
淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。
头部：头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红。
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口腔：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，颈颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：
视诊：呼吸运动两侧相等。
触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听诊：呼吸音粗糙，无病理性呼吸音。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm。搏动范围直径约1.5cm。
触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。
叩诊：心脏相对浊音界如下：

右侧（cm） 肋间 左侧（cm）

2.5 Ⅱ 3
2.5 Ⅲ 4
3 Ⅳ 7
Ⅴ 8.5

锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米
听诊：心率100次/分，心律整齐，无心包摩擦音。
桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉、水冲脉，血管壁弹性正常。脉率100次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音，无异常动脉搏动。
腹部：
视诊：腹对称，可见胃型，无腹壁静脉曲张，无皮疹、瘢痕。
触诊：无压痛、反跳痛，肝、脾和双肾未触及。
叩诊：无移动性浊音。
听诊：肠鸣音亢进，闻及振水音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱及四肢：脊柱正常，四肢关节无畸形、红肿，关节活动不受限。
神经系统：四肢肌力、肌张力正常。深浅感觉存在，腹壁反射、提睾反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射存在。Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。
专科情况：急性病容，体型偏瘦，锁骨上淋巴结无肿大，腹部外形对称，无局限性隆起，可见胃型，无腹壁静脉怒张，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，未扪及包块，叩诊无移动性浊音，肠鸣音亢进，闻及振水音，直肠指检正常，未发现肿物。
实验室及器械检查
1. 上腹部ＣＴ（2011-12-04，南京市中医院）：胃体下部胃窦区恶性占位，侵及浆膜面伴胃内容物大量储留。印象：胃窦癌伴腹膜后淋巴结转移。
2. 胸部X片（2011-12-05，南京市第一人民医院）：正常。
3. 心电图（2011-12-05，南京市第一人民医院）：窦性心动过缓。
4. 胃镜（2011-12-07，南京市第一人民医院）：食管黏膜色泽正常黏膜血管纹理清晰，齿状线清晰。贲门黏膜光滑，开闭可。胃底胃体见大量食物残留，建议进一步胃肠减压后复查胃镜.。
摘 要
患者程坤生，男，72岁。因“左上腹痛十余天”入院。十余天前患者出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。大便量少，肛门排气次数频繁，近期体重减轻4斤。既往有胃病史。体检：神志清楚，急性病容，体型偏瘦，呼吸运动正常，颜面、口唇无发绀。胸廓对称，两侧呼吸运动对称，心率100次/分，心率整齐。腹部外形对称，无局限性隆起，可见胃型，无腹壁静脉怒张，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，未扪及包块，叩诊无移动性浊音，肠鸣音亢进，闻及振水音，直肠指检正常，未发现肿物。实验室检查：上腹部ＣＴ：胃体下部胃窦区恶性占位，侵及浆膜面伴胃内容物大量储留。胃镜检查见胃底胃体见大量食物残留。
初步诊断：胃癌伴幽门梗阻
医师签名： /季君慧
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