钙磷调节对治疗ckdmbd作用.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导,亮点解读,钙磷调节对治疗,CKD-MBD,的作用,目录,CKD-MBD,患者钙磷代谢异常发生机制、流行病学和危害,我国,CKD-MBD,患者钙磷代谢异常控制现状,CKD-MBD,患者钙磷代谢异常的处理措施,维生素,D,和活性维生素,D,在控制,CKD-MBD,患者钙磷代谢异常中的作用,CKD,-MBD,发生机制,Williams,ME.Semin Nephrol.2009;29:97-104,GFR,下降,高磷血症,羟化,25-OH D,3,肠钙吸收下降,磷潴留,1,25(OH)2,D,3,缺乏,维生素,D,储量低,FGF 23,甲状旁腺,VDR,表达,高钙血症,PTH,功能改变和,SHPT,的发生,骨吸收,释放钙和磷,肾钙吸收,高钙血症,全身反应,甲状旁腺中钙敏感受体表达,CKD-MBD,对维生素,D,、甲状旁腺和矿物质代谢的影响,随着,CKD,的进展，钙磷代谢异常逐渐加重,*,*,*,*,*,*,*,*与肌酐清除率,50-100ml/m,组相比，,P0.05,*,与肌酐清除率,10-79ml/m,组相比，,P10mg/dl,时，全因死亡和心血管死亡风险分别为,1.16,（,P0.0001,）和,1.24,（,P1.78 mmol/L,）会导致死亡风险显著增加,血清磷水平每增加,1mg/dl,，其全因死亡风险增加,18%,，心血管死亡风险增加,10%,Palmer SC,et al.JAMA.2011;305(11):1119-1127,该研究是一项,Meta,分析，入选,47,项临床研究,(N=327 644),，（主要为接受透析治疗的,CKD,患者），主要评估生化指标异常与死亡风险的相关性,钙磷代谢异常带来的其他危害,CKD,患者长期高血磷症,继发性甲旁亢,矿物质和骨代谢异常,心脏瓣膜、血钙和软组织钙化,CKD,患者血钙异常,继发性甲旁亢,肾性骨病,影响,CKD,患者骨矿化，增加骨质疏松的风险,转移性钙化,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。,2013,年,目录,CKD-MBD,患者钙磷代谢异常发生机制、流行病学和危害,我国,CKD-MBD,患者钙磷代谢异常控制现状,CKD-MBD,患者钙磷代谢异常的处理措施,维生素,D,和活性维生素,D,在控制,CKD-MBD,患者钙磷代谢异常中的作用,我国,CKD,非透析患者钙磷、,PTH,达标率低（单中心研究）,CKD,非透析患者中，各项生化指标达标率,*45%-61%,。,取,503,例,CKD 3,期以上的非透析（,n=114,）和透析患者（,n=349,），通过问卷的形式，结合实验室检查了解患者对矿物质和骨代谢紊乱的知晓率、治疗率和控制率,*,K/DOQI,指南推荐，血钙：,CKD 3-5D,期：,2.13,2.5 mmol,L(8.5,10 mg,d1),。,(2),血磷：,CKD,3,5D,期：,0.81-1.45 mmol,L(2.5-4.5 mg,d1),。,(3),PTH,：,CKD 3-5,期：适当的范围不明确；,CKD 5D,期：正常上限的,2-9,倍范围。,非透析患者各项生化指标达标率（,n=114,）,颜佳毅,等。中华肾脏病杂志,2012,28(1):10-15,我国血透患者钙磷、,PTH,达标率低（单中心研究）,血透患者中，各项生化指标达标率为,31%-63.7%,，所有生化指标达标率,*,只有,17.7,。,该研究纳入,113,例进行血透的慢性肾衰患者，检测肾性骨病指标，并与美国肾脏病基金会慢性透析患者骨代谢和骨病控制指南,(K/DOQI,）进行比较，以观测其达标水平。,*,K/DOQI,指南推荐，,CKD 5,期患者生化指标目标值为：血钙,2.10-2.37mmol/l,，血磷,1.13-1.78mmol/l,，钙磷乘积,55mg,2,/dl,2,，,iPTH150-300pg/ml,各项生化指标达标率（,n=113,）,鞠小妍,等。中国血液净化,2010,9(4):193-197,我国,CKD,患者钙磷达标率与国外差距大，需给予更多关注（多中心研究）,我国血透患者血钙、血磷和,iPTH,达标率显著低于国外（,P,值均,55mg/dl,）比例分别为,57.4%,和,47.4%,，需更多关注,Kong et al.BMC Nephrology 2012,13:116,*,*,*,*与,DOPPS 3,和,DOPPS 4,相比，,P0.01,*,K/DOQI,指南推荐，生化指标目标值：血钙,2.10-2.37mmol/l,，血磷,1.13-1.78mmol/l,，,iPTH150-300pg/ml,该研究为一项横断面研究，入选中国,9,省,1171,例血透患者和,363,例腹透患者，评估血钙、血磷、,iPTH,值，并将生化指标达标率与,DOPPS 3,和,4,进行比较,目录,CKD-MBD,患者钙磷代谢异常发生机制、流行病学和危害,我国,CKD-MBD,患者钙磷代谢异常控制现状,CKD-MBD,患者钙磷代谢异常的处理措施,维生素,D,和活性维生素,D,在控制,CKD-MBD,患者钙磷代谢异常中的作用,CKD-MBD,患者血磷、血钙目标值,CKD,分期,血磷（,mmol/L,）,血钙（,mmol/L,）,3-5ND,期,0.87-1.45,2.10-2.50,5D,期,1.13-1.78,2.10-2.50,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。,2013,年,CKD-MBD,患者,血钙和血磷异常的处理原则,饮食控制,建议选择磷吸收率低、磷,/,蛋白质比值低的食物，限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物,血磷超过正常范围，建议首先限制饮食磷摄入（,800,1000 mg/d,）,透析治疗方案调整,对于,CKD 5D,期,HD,患者，可以增加透析频率和透析时间，以更有效地清除血磷,钙离子浓度为,1.25-1.5mmol/L,透析液降低透析后高钙血症，允许患者服用更大剂量的活性维生素,D,及其类似物和含钙磷结合剂，减少无动力骨病，但有刺激,iPTH,水平增加和增加透析中低血压的可能,药物治疗,在能使用含钙磷结合剂的情况下，可考虑优先使用含钙磷结合剂,建议当禁忌使用含钙磷结合剂，或需要限制含钙磷结合剂剂量时，非含钙磷结合剂应作为降磷治疗的药物选择,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。,2013,年,饮食控制，限制磷摄入,磷的主要来源是饮食，因此控制饮食中磷的摄入对预防和治疗高磷血症非常重要。,限制磷摄入的措施包括：,限制摄入蛋白质的总量，选择适当的蛋白质种类与来源，限制含磷的食物添加剂和某些高磷食物的摄入。,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。,2013,年,透析方案调整,钙离子浓度为,1.25 mmol/L,的透析液可以保证患者透析后的血清钙水平趋于正常范围,钙离子浓度为,1.25-1.5mmol/L,透析液降低透析后高钙血症，允许患者服用更大剂量的活性维生素,D,及其类似物和含钙磷结合剂，减少无动力骨病，但有刺激,iPTH水平增加和增加透析中低血压的可能,常规使用的透析液钙离子浓度为,1.75 mmol/L,仅适合透前低血钙的患者,透析液钙离子浓度只是影响患者钙平衡的一个方面，患者的其他情况如透前血清钙水平、透析时间的长短和频率，合并用药等均对钙平衡具有重要影响,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。,2013,年,透析液钙浓度对血钙和,iPTH,的影响,对于透前血钙水平正常的患者，,DCa 1.25,的透析液能够明显减轻钙负荷，但长期使用应注意监测,iPTH,水平,对于透前轻度低血钙或在正常值低限的患者，,DCa 1.5,的透析液是适用的，如果发生透后高钙血症，则应改用,DCa 1.25的透析液,王梅，等,.,中华肾脏病杂志,.2004,20(3):210-213,废透析液离子钙浓度变化,12,名血钙正常的稳定的,MHD,患者分别给予钙离子浓度为,1.25,1.5,1.75mmol/L,的透析液，透析,4,小时，观察透析前后血钙、,iPTH,以及血压的变化,低钙透析液,(1.25mmol/L),患者肾性骨病和,PTH,变化,透析液钙浓度对血管钙化和骨病的影响,8.4,9.6,8.5,8.2,高钙透析液,(1.75mmol/L),低钙透析液,(1.25mmol/L),基线,bPW,6,个月,bPW,bPW:,臂脉搏流速，反应血管硬化的指标,高钙透析液,(1.75mmol/L)患者肾性骨病和,PTH,变化,Sanchez C,et al.Nephrol Dial transplant.2004,19:1587-1593,Demirci MS,et al.Perit Dial Int.2009,29:S15-S17,低钙透析液组，低动力性骨病较基线好转，,PTH,较基线升高,44,例,CAPD,患者随机分,2,组，分别给予高钙,(n=22),和低钙,(n=22),腹透液，治疗,1,年，研究开始前和结束时进行骨活检，并观察研究前后生化指标改变,49,例腹透患者，根据腹透液钙离子浓度分两组，,15,例患者为高钙透析液，,34,例患者为低钙透析液组，随访,6,个月，观察血管硬化指标,bPW,的变化,P0.05,bPW,血钙和血磷异常药物治疗原则,CKD,分期,药物治疗,含钙磷结合剂,非钙磷合剂,含铝磷结合剂,3-5ND,期,合并高磷血症，若高钙血症持续存在或反复发生,不推荐,合并动脉钙化和,/,或无动力性骨病和,/,或血清,iPTH,水平持续过低,限制使用,血磷水平持续,2.26 mmol/L,短期（最,多,4,周,),，禁止长期使用,5D,期,伴高磷血症，血清校正钙,2.5 mmol/L,建议使用,伴高磷血症，血清校正钙,2.5 mmol/L,给予足量含钙磷结合剂后（钙元素量,1500 mg,），血磷仍高于目标值,根据血钙水平加用或换用,伴高磷血症，同时伴血管钙化，和,/,或,iPTH,持续降低（低于正常上限的,2,倍）和,/,或低转运骨病,建议使用,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。,2013,年,药物治疗注意事项,含钙磷结合剂,建议每日元素钙总量不超过,2000 mg,。对于,没有接受活性维生素,D,及其类似物治疗,、或低钙血症、或正在接受拟钙剂治疗的患者，其钙的摄入量可稍高。,对,PTH,有抑制作用。易出现低动力性骨病。,非含钙磷结合剂,对,PTH,无抑制作用。,由于,iPTH,持续低于,150pg/ml,往往提示患者低转运骨病的存在，此时摄入更多的含钙磷结合剂可能造成,iPTH,的进一步下降，因此建议限制含钙磷结合剂的使用，选用非含钙磷结合剂,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。,2013,年,CKD,患者血磷和血钙控制流程图,注：,CKD,患者血清校正钙的目标值为,2.10,2.50mmol/L,注：,CKD 35,期患者血磷的目标值为,0.87,1.45mmol/L,，,CKD 5D,期患者血磷的目标值为,1.13,1.78mmol/L,。虚线箭头表示可选,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。,2013,年,目录,CKD-MBD,患者钙磷代谢异常发生机制、流行病学和危害,我国,CKD-MBD,患者钙磷代谢异常控制现状,CKD-MBD,患者钙磷代谢异常的处理措施,维生素,D,和活性维生素,D,在控制,CKD-MBD,患者钙磷代谢异常中的作用,Meta,分析显示：补充维生素,D,显著降低,CKD,患者,PTH,水平,5,项,RCTs,研究显示：与对照组相比，补充维生素,D,可显著降低,CKD,患者,PTH,水平（,P=0.02,）,Praveen Kandula,C JASN 2011;6:50-62,该研究是一项,Meta,分析，入选,22,项研究（,17,项观察性研究和,5,项,RCT,研究,s,），评估补充维生素,D,（麦角钙化醇或胆固醇）对,CKD,患者带来的益处、疗效采用随机疗效模型的平均差和,95%CI,来表示,补充维生素,D,对血钙、血磷无明显影响,补充维生素,D,后血钙升高无统计学意义,观察研究：,16,项研究，,1071,例患者，,MD,为,0.07 mg/dl,95%CI,为,0.03 to 0.17,P=,0.19,RCT,：,3,项研究，,77,例，,MD,为,0.23 mg/dl,95%CI,为,0.31 to 0.77,P=,0.40),补充维生素,D,后血磷升高无统计学意义,观察研究：,15,项研究，,986,例患者，,MD,为,0.05 mg/dl,95%CI 0.11 to 0.22,P=,0.53,RCT,：,3,项研究，,80,例患者，,MD,为,0.15 mg/dl,95%CI,为,0.19 to 0.49,P=,0.38,Praveen Kandula,C JASN 2011;6:50-62,小剂量骨化三醇治疗非透析肾脏病患者的研究,研究设计,非透析肾脏病患者,30,例,对照组,(n=15),：限磷饮食,使用碳酸钙,1g,每日,3,次口服,骨化三醇组：口服,0.25g/d,至第,14,天，随后,0.5g/d,评估生化指标、骨代谢指标,治疗,8,个月,R,Nordal KP,et al.J Clin Endocrinol Metab,1988,67(5):929-936,骨化三醇显著降低,PTH,水平，提高血钙水平,骨化三醇治疗可使,PTH,水平下降，抑制甲状旁腺功能亢进，提高血清钙和钙离子水平,Nordal KP,et al.J Clin Endocrinol Metab,1988,67(5):929-936,a,c,a,b,b,c,a:,与治疗前相比，,P0.01,b:,与骨化三醇组相比，,P0.01,c:,与治疗前相比，,P0.05),；,II,组在冲击治疗后明显降低，差异有统计学意义,(P0.05),；,II,组经过冲击治疗后,AKP,明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义,(P0.001),许辉等。中南大学学报（医学版）。,2013,；,38,（,9,）：,920-925,两组治疗前后,iPTH,的变化,两组治疗前后,AKP,的变化,*与治疗前相比,P0.05),I,、,I I,组患者的血磷在冲击治疗后较之治疗前有所降低，但治疗前后差异无统计学意义,(P0.05),有高磷血症的患者应先用磷结合剂降低血磷使之接近正常，然后停用磷结合剂，改用骨化三醇降低,iPTH,许辉等。中南大学学报（医学版）。,2013,；,38,（,9,）：,920-925,两组治疗前后血钙的变化,两组治疗前后血磷的变化,*与治疗前相比,P0.001,小结,CKD-MBD,患者钙磷代谢异常普遍存在，危害大,我国,CKD-MBD,患者钙磷代谢异常控制率不高，有待加强，尤其是高血磷，需更多关注,CKD-MBD,患者钙磷代谢处理措施包括饮食控制、调整透析方案和药物治疗,骨化三醇有效提高血钙，降低,iPTH,水平，抑制,SHPT,的发生,谢谢,