TIMI和GRACE危险评分对急性STEMI患者院内主要不良心血管事件的预测价值.pdf

57中国现代医药杂志 2023 年 7 月第 25 卷第 7 期 MMJC，Jul 2023，Vol 25，No.7DOI：10.3969/j.issn.1672-9463.2023.07.012作者单位：北京华生康复医院内科，北京 100075TIMI 和 GRACE 危险评分对急性 STEMI 患者院内主要不良心血管事件的预测价值赵海峰【摘要】目的 比较心肌梗死溶栓试验（TIMI）和全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）危险评分对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者院内主要不良心血管事件（MACE）的预测价值。方法 收集发病 12h 内行 PCI 的 481 例 STEMI 患者临床资料并计算 TIMI 和 GRACE 危险评分，分析 TIMI 和 GRACE 危险评分与MACE 的相关性及其对 MACE 的预测价值。结果 481 例行 PCI 的 STEMI 患者中发生 MACE 87 例（18.1%），MACE 发生率随两种评分危险分层升高而升高。TIMI 和 GRACE 危险评分与 MACE 发生均呈正相关（P0.05）。受试者工作特征（ROC）曲线显示，TIMI和GRACE危险评分预测STEMI患者MACE曲线下面积分别为0.814（95CI：0.7660.862）和0.861（95CI：0.8190.904），两种危险评分预测价值差异无统计学意义（P=0.0595）。结论 TIMI 和 GRACE 危险评分与 PCI术后的 STEMI 患者 MACE 发生均呈正相关，两种危险评分对 MACE 的预测价值相似。【关键词】急性 ST 段抬高型心肌梗死 TIMI 危险评分 GRACE 危险评分 主要不良心血管事件急性 ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elev-ation myocardial infarction，STEMI）是 冠 心 病 的 一种危重表现类型，急性期可并发心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常、机械并发症、死亡等主要不良心血管事件（Major adverse cardiovascular events，MACE），与患者预后密切相关13。因此，早期评估和预测 MACE 的发生尤为重要。目前最常用的评估和预测 STEMI 患者预后的方法是心肌梗死溶栓试验（Thrombolysis in myocarolial infarction，TIMI）危险评分和全球急性冠状动脉事件注册（Global registry of acute coronary events，GRACE）危 险 评分。TIMI 危险评分模型研究纳入者为溶栓治疗的 STEMI 患者，主要用于评估 30 天内全因死亡风险4。GRACE 危险评分模型源于 GRACE 研究，纳入者主要为非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征患者，通常用于不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）风险的预测5。目前，两种危险评分用于评估和预测经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）STEMI 患者的 MACE 价值尚不明确。本研究旨就 TIMI 危险评分和 GRACE 危险评分对 STEMI 患者 MACE 的预测价值进行分析比较。1 材料与方法1.1 研究对象 选取 2019 年 1 月2020 年 12 月入院并于发病 12h 内行 PCI 的 STEMI 患者 481 例为研究对象，其中男 366 例，平均年龄（55.611.6）岁；女 115 例，平均年龄（65.59.4）岁。STEMI 诊断根据 急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）标准1。排除标准：心肌炎、心肌病、瓣膜病、肿瘤、感染等患者；入院时间 48h 及资料不全的患者。1.2 方法 收集纳入患者的年龄、性别、身高、体重、体质指数（BMI）、发病至治疗时间、住院时间、既往病史（心绞痛、高血压、糖尿病、高脂血症等）、收缩压、心率及冠脉造影结果。所有患者均在入院时行 18 导联心电图，采集静脉血测定心肌酶、肌钙蛋白 T、生化常规、血常规等指标。PCI 术后 24h 内根据 Killip 分级评价患者心功能。根据相关数据计算GRACE 和 TIMI 危险评分。TIMI 危险评分6涉及 8 个临床变量及相应的评分值：年龄 6574 岁/75 岁（2 分/3 分）；糖尿病、高血压或心绞痛病史（1 分）；收缩压 100 次/min（2 分）；58中国现代医药杂志 2023 年 7 月第 25 卷第 7 期 MMJC，Jul 2023，Vol 25，No.7 Killip 分级 级（2 分）；前壁 ST 段抬高或左束支传导阻滞（1 分）；体重 4h（1 分）。评分范围 014 分，03分为低危，46 分为中危，714 分为高危。GRACE 危险评分（STEMI 患者）：根据年龄、心率、血压、Killip 分级、血肌酐、危险因素（院前心脏骤停、ST 段下移、心肌酶升高）计算分值。危险评分分层：125 分为低危，126154 分为中危，155分为高危。1.3 统计学方法 采用 SPSS 19.0 统计软件包进行数据分析，计量资料以均数 标准差（xs）表示，多组间均数比较采用方差分析；非正态分布的数据采用中位数表示，多组间比较采用 Kruskal-Wallis检验；计数资料采用百分数表示，组间比较采用2检验；非正态分布选取 Spearman 相关分析；预测MACE 的敏感度分析用 ROC 曲线。P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 不同 TIMI 和 GRACE 危险评分患者一般资料比较 TIMI 和 GRACE 危险评分结果显示高危患者中女性偏多（P0.05）。不同 TIMI 和 GRACE 危表 1 不同 TIMI 危险评分患者一般临床资料比较项目低危（n=153）中危（n=194）高危（n=134）F/2P男 n（%）139（90.8）143（73.7）84（62.7）32.157 0.000 年龄（岁）50.98.956.710.767.211.191.041 0.000 BMI（kg/m2）26.93.325.83.825.23.58.965 0.000 24n（%）25（16.3）62（32.0）51（38.1）18.170 0.000 2428n（%）72（47.1）85（43.8）56（41.8）0.832 0.660 28n（%）56（36.6）47（24.2）27（20.1）11.096 0.004 心绞痛 n（%）16（10.5）18（9.3）20（14.9）2.669 0.263 高血压 n（%）77（50.3）120（61.9）93（69.4）11.191 0.004 糖尿病 n（%）41（26.8）63（32.5）56（41.8）7.326 0.026 高脂血症 n（%）81（52.9）99（51.0）73（54.5）0.388 0.824 收缩压（mmHg）124.717.0123.820.9114.827.38.992 0.000 心率（次/min）76.112.179.714.382.417.86.626 0.001 前壁 MI/LBBBn（%）41（26.8）108（55.7）74（55.2）34.541 0.000 Killip 分级 n（%）139.356 0.000 级103（67.3）52（26.8）4（3.0）级+级+级50（32.7）142（73.2）130（97.0）MACEn（%）4（2.6）24（12.4）59（44.0）89.872 0.000 住院时间（d）89913.555 0.001 注：MI 为心肌梗死；LBBB 为左束支传导阻滞险评分患者的年龄、BMI、糖尿病、收缩压、心率、Killip 分级 MACE、住院时间比较差异有统计学意义（P0.05）。见表 1、2。2.2 MACE 发生情况 本研究中发生 MACE 87 例，其中室性心动过速（VT）18 例（20.7%）、心室纤颤（VF）25 例（28.7%）、高度房室传导阻滞（AVB）28 例（32.2%）、心源性休克（CS）37 例（42.5%）、左室室壁瘤（LVA）19 例（21.8%）、死亡 6 例（6.9%）。2.3 TIMI 和 GRACE 危险评分与 MACE 相关性分析 TIMI 和 GRACE 危险评分高危患者 VT、VF、AVB、CS、LVA、死亡等 MACE 发生率均明显高于低、中危组，且两种危险评分与 MACE 的发生均呈正相关（P0.05），评分越高发生MACE可能性越大。见表 3、4。2.4 TIMI 和 GRACE 危险评分对 STEMI 患者发生 MACE 的预测价值比较 ROC 曲线显示，TIMI和 GRACE 危险评分预测 STEMI 患者发生 MACE的曲线下面积分别为 0.814（95CI：0.7660.862）和 0.861（95CI：0.8190.904），两者比较差异无统计学意义（Z=1.884、P=0.0595）；敏感度分别为67.8和 67.8；特异度分别为 81.0和 88.3%。两种评分对 STEMI 患者发生 MACE 的预测价值相似，但 GRACE 评分相对略优，特异度略高。见图 1。59中国现代医药杂志 2023 年 7 月第 25 卷第 7 期 MMJC，Jul 2023，Vol 25，No.7表 2 不同 GRACE 危险评分患者一般临床资料比较项目低危（n=194）中危（n=187）高危（n=100）F/2P男 n（%）170（87.6）130（69.5）66（66.0）24.233 0.000 年龄（岁）48.89.061.39.168.59.8173.031 0.000 BMI（kg/m2）27.03.725.53.525.03.214.676 0.000 24n（%）34（17.5）63（33.7）41（41.0）21.511 0.000 2428n（%）86（44.3）87（46.5）40（40.0）1.124 0.570 28n（%）74（38.1）37（19.8）19（19.0）20.396 0.000 心绞痛 n（%）13（6.7）31（16.6）10（10.0）9.510 0.009 高血压 n（%）120（61.9）107（57.2）63（63.0）1.242 0.537 糖尿病 n（%）51（26.3）66（35.3）43（43.0）8.869 0.012 高脂血症 n（%）98（50.5）103（55.1）52（52.0）0.814 0.666 收缩压（mmHg）128.6118.6121.522.9108.121.031.651 0.000 心率（次/min）77.913.379.114.882.717.63.517 0.030 前壁 MI/LBBBn（%）82（42.3）102（54.5）39（39.0）8.523 0.014 Killip 分级 n（%）96.995 0.000级111（57.2）44（23.5）4（4.0）级+级+级83（42.8）143（76.5）96（96.0）MACEn（%）3（1.5）27（14.4）57（57.0）139.708 0.000 住院时间（d）89920.361 0.000 注：MI 为心肌梗死；LBBB 为左束支传导阻滞表 3 不同 TIMI 与 GRACE 危险评分患者发生 MACE 情况比较 n（%）项目TIMI 危险评分GRACE 危险评分低危（n=153）中危（n=194）高危（n=134）2P低危（n=194）中危（n=187）高危（n=100）2PVT1（0.7）4（2.1）13（9.7）18.783 0.000 1（0.5）5（2.7）12（12.0）25.131 0.000 VF3（2.0）10（5.2）12（9.0）7.094 0.029 2（1.0）8（4.3）15（15.0）26.657 0.000 AVB2（1.3）6（3.1）20（14.9）28.580 0.000 2（1.0）5（3.1）21（21.0）53.524 0.000 CS0（0）5（2.6）32（23.9）69.353 0.000 1（0.5）8（4.3）28（28.0）75.223 0.000 LVA0（0）6（3.1）13（9.7）18.351 0.000 0（0）11（5.9）8（8.0）14.142 0.001 死亡0（0）0（0）6（4.5）15.734 0.000 0（0）1（0.5）5（5.0）14.653 0.001 表 4 TIMI 和 GRACE 危险评分与 MACE 相关性分析项目TIMI 危险评分GRACE 危险评分rhoPrhoPVT0.1790.0000.2010.000VF0.1210.0080.2130.000AVB0.2180.0000.2710.000CS0.3350.0000.3360.000LVA0.1890.0000.1690.000死亡0.1500.0010.1450.001图 1 TIMI 危险评分和 GRACE 危险评分预测 STEMI 患者发生 MACE 的 ROC 曲线敏感度1-特异性3 讨论急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）主要是由冠状动脉斑块破裂和血栓形成导致冠状动脉重度狭窄或闭塞而引起的严重心血管事件7。目前，PCI 是急性 STEMI 患者首选的再灌注治疗方案8。但部分 STEMI 患者 PCI 术后仍然发生院内 MACE。既往研究显示，急性 STEMI 患者院内60中国现代医药杂志 2023 年 7 月第 25 卷第 7 期 MMJC，Jul 2023，Vol 25，No.7MACE 的发生与多种因素有关，预测 MACE 的主要因素有：女性、年龄、收缩压、糖尿病、高血压、Killip分级级、左室射血分数、前壁心肌梗死、冠脉病变支数、延误 PCI 启动时间、血肌酐等912。目前最常用的评估和预测 STEMI 预后的 TIMI 危险评分、GRACE 危险评分指标与上述因素大致相似，但两种危险评分目前多用于 STEMI 患者近期或远期死亡率和远期 MACE 的评估，而本研究主要比较两种危险评分对 PCI 术后 STEMI 患者院内 MACE 的评估和预测价值。本研究中，TIMI 和 GRACE 两种评分危险分层结果均显示，相对于低中危患者，高危患者存在女性偏多、年龄偏大、体重偏低、糖尿病占比高、收缩压偏低、心率偏快、心功能更差、住院时间偏长等特点，其中多个因素与 MACE 的发生密切相关。TIMI和 GRACE 危险评分结果显示，高危组 VT、VF、AVB、CS、LVA、死亡等 MACE 发生率明显高于低、中危组；GRACE 危险评分高危组除 LVA 外，其余MACE 发生率均高于 TIMI 评分高危组；两种危险评分与 MACE 的发生均呈正相关（P0.05），且评分越高 MACE 发生可能性越高。本研究显示，TIMI 和 GRACE 危险评分低危、中危、高危患者占比分别为 31.8%、40.3%、27.9%和40.3%、38.9%、20.8%，其中，TIMI 危险评分高危组患者占比高于 GRACE 危险评分高危组；ROC 曲线显示，TIMI 和 GRACE 危险评分预测 STEMI 患者MACE 的 ROC 曲线下面积分别为 0.814（95CI：0.7660.862）和 0.861（95CI：0.8190.904），两种危险评分预测价值相似（P=0.0595），但 GRACE 评分相对略优，特异度也相对略高（81.0 vs 88.3%）。以往通常认为，与 GRACE 危险评分相比，TIMI 危险评分对 STEMI 患者院内死亡率的预测价值更高，但本研究显示两种危险评分对 STEMI 患者院内 MACE（包括死亡）的预测价值并未表现出明显差异。TIMI 危险评分涉及年龄、既往病史（糖尿病、高血压或心绞痛）、收缩压、心率、Killip 分级、前壁 ST段抬高或左束支传导阻滞、体重、发病至治疗时间等内容，临床应用方便、快捷、实用，可及时进行评估和预测。而 GRACE 危险评分计算相对复杂，还涉及血肌酐、心肌酶等检查，获得结果相对延迟，但这些方面可能在一定程度上弥补了 TIMI 危险评分的不足，比如肾功能指标血肌酐与不良预后显著相关13，14。尽管如此，GRACE 危险评分对 STEMI患者预后评估也存在较大差异15，16。此外，两种危险评分对不同人群预后的评估和预测价值结果各异。一项来自大规模、前瞻性的中国 AMI（CAMI）临床注册研究数据显示，对于 STEMI 患者，GRACE 和TIMI 危险评分对患者院内死亡率预测价值相似17；对于 NSTEMI 患者，GRACE 危险评分对患者院内死亡率预测价值优于 TIMI 危险评分18。所以，目前两种评分在评估 AMI 近期预后，尤其是 STEMI 院内MACE 评估和预测价值方面尚需要大样本、多中心、前瞻性研究加以明确，以减少院内 MACE 的发生，从而降低死亡率。综上所述，TIMI 和 GRACE 危险评分与 PCI 术后的 STEMI 患者院内 MACE 发生均呈正相关，两种危险评分对 MACE 的预测价值相似。对 STEMI患者 MACE 是否有更好的评分预测模型尚需要进一步研究。参考文献1 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）J.中华心血管病杂志，2019，47（10）：766-7832 周生辉，缪黄泰，聂绍平.急性心肌梗死后左心室室壁瘤的临床特征及诊治进展 J.中华全科医学，2018，16（8）：1349-13543 Nguyen HL，Yarzebski J，Lessard D，et al.Ten-year（2001-2011）trends in the incidence rates and short-term outcomes of early versus late onset cardiogenic shock after hospitalization for acute myocardial infarctionJ.J Am Heart Assoc，2017，6（6）：e0055664 Morrow DA，Antman EM，Charlesworth A，et al.TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction：a convenient，bedside，clinical score for risk assessment at presentation：an intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early trial 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