工程施工报审表.doc

工程

监理技术文件资料

监理单位:
单 位 法 人 代 表:
单位技术负责人:
项目总监理工程师:

开工日期： 年 月 日 竣工日期： 年 月 日

A1　　　 　　　工程开工/复工报审表

工程名称： 　　　　 　　　　　　　 　 　　编号：
致： (监理单位)
我方承担的　　　 　　　工程，已完成了以下各项工作，具备了开工／复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工／复工指令。
　　附：1．开工／复工报告
　　 2．证明文件

承包单位(章)　
项 目 经 理　 　 　
资 质 证 号　　 　 　
日　 　期　　 　 　
审查意见：

项目监理机构　　　 　
总监理工程师　　 　 　 　
岗 位 证 号　　 　 　 　　　
日　　　　期　　 　 　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A2　 　 施工组织设计(方案/变更)报审表

工程名称：西安北站周边基础设施建设北二环-文景路立交工程 编号：
致： (监理单位)
我方已根据施工合同的有关规定完成了 　工程施工组织设计（方案/变更）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计（方案/变更）

承包单位(章)　 　 　 　 　 　
项 目 经 理　　 　　　 　 　
资 质 证 号　　 　 　 　　
日　 　期　　 　 　　 　 　
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师　　
岗 位 证 号　　 　
日　　　　期　　 　
总监理工程师审查意见：
项目监理机构　
总监理工程师　 　 　
岗 位 证 号　　 　　　　
日　　　　期　　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A3　　　 　　　 分包单位资格报审表

工程名称：　　　　　　　　 　 编号：
致： (监理单位)
经考察，我方认为拟选择的　 　（专业／劳务分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任。请予以审查和批准。
　　附：1．分包单位资质材料；
　　　　2．分包单位业绩材料。
分包工程名称（分部分项）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合　计：

承包单位(章)　　　　 　　
项 目 经 理　　　 　
资 质 证 号　　　 　　　
日　 　期　　 　 　
专业监理工程师审查意见：
　　 专业监理工程师 　　
岗 位 证 号　　 　　　　　
日　　　　期　　 　
总监理工程师审查意见：
项目监理机构　 　 　
总监理工程师　　
岗 位 证 号　　 　 　　　　
日　　　　期　　 　 　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A4　　 　 　　报验申请表

工程名称： 编号：
致： (监理单位)
我单位已完成了 　工作，并按有关规范、验收标准进行了自检，质量级合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
　附件：

承包单位(章)　　 　 　　
项 目 经 理　　　 　　
资 质 证 号　　　　 　　 　
日　 　期　　　 　　
审查意见：

项 目 监 理 机 构　
总／专业监理工程师　　 　
岗 位 证 号　　 　 　　　
日　　 　　期　　 　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A5 　工程款支付申请表

工程名称： 编号：
致： (监理单位)
我方已完成了 　工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写）
（小写： ），现报上 　工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：1．工程量清单；
　　　　 2．计算方法。

承包单位(章)　　 　
项 目 经 理 　　 　
资 质 证 号　　　　 　　 　
日　 　期　　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A6　　　　　 　监理工程师通知回复单
工程名称：西安市北二环-文景路立交工程 编号： 001
致：西安众和市政工程监理咨询有限公司北二环-文景路立交项目监理(监理单位)
我方接到编号为　 002 的监理工程师通知后，已按要求完成了 该项工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
1、 在k0+217~k0+230段沟槽开挖段已经进行支护，并在k0+217南侧用沙袋进行围堰
2、在k0+217~k0+230段沟槽西侧1米处用黄马杠和警示帽围挡

承包单位(章)　 　 　
项 目 经 理　　 　 　
资 质 证 号　　 　　 　　
日　 　期　 　　　
审查意见：

项目监理机构　　
总／专业监理工程师　 　 　
岗 位 证 号　 　 　 　
日 期 　 　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A7　　　　　 　　工程延期申请表

工程名称：　　　 　　　　　　　　 　　　　　 编号：
致： (监理单位)
根据施工承包合同条款　 　条的规定，由于

原因，我方申请工程延期，请予以批准。
　附件：1．工程延期的依据及工期计算

施工承包合同竣工日期：

申请延长竣工日期：

2．证明材料

承包单位(章)　　 　　　
项 目 经 理　 　　 　 　　
资 质 证 号　　 　 　 　　 　 　
日　 　期　 　 　 　　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A8　　　 　工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：　　　　　　　 　 　　　　　 　编号：
致： (监理单位)
我方于　 年　 月　 　日进场的工程材料／构配件／设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：　 ，请予以审核。
　附件：1．数量清单
　　　　　2．质量证明文件
　　　　　3．自检结果
承包单位(章)　 　 　　
项 目 经 理　　　 　　
资 质 证 号　　　 　　 　　
日　 　期　　 　 　
审查意见：
经检查上述工程材料／构配件／设备，符合／不符合设计文件和规范的要求，准许／不准许进场，同意／不同意使用于拟定部位。
项目监理机构　 　
总／专业监理工程师　
岗 位 证 号　　 　 　　
日　　　　期　　 　　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A9　 　　 　工程竣工报验单

工程名称：　　 　　　　　　　　　　　　　 　 　 编号：
致： (监理单位)
我方已按合同要求完成了　 　　工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
承包单位(章)　 　 　 　
项 目 经 理　　 　 　
资 质 证 号　　　 　 　
日　 　期　　 　 　
审查意见：
经初步验收，该工程
　　1. 符合／不符合我国现行法律、法规要求；
　　2. 符合／不符合我国现行工程建设标准；
　　3. 符合／不符合设计文件要求；
　　4. 符合／不符合施工承包合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构　 　　
总监理工程师　　 　 　
岗 位 证 号　　 　　 　　　　
日　 　期　　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A10　 　 　施工进度计划报审表

工程名称：　　　　　　　　 　　　　　　　 　　 　编号：
致： (监理单位)
兹上报　 　年　 季　 　 月 　工程施工进度计划，请审查批准。
附件：
施工进度计划（包括形象进度、实物工程量、机械、劳动力计划）
编制说明

承包单位(章)　 　 　
项 目 经 理　　　 　　　
资 质 证 号　　 　　 　 　　
日　 　期　　 　
总监理工程师审查意见：

项目监理机构　　 　
总监理工程师　　　 　 　
岗 位 证 号　　 　 　 　　 　　
日　 　期　　 　　　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A11　 　 　施工测量放线报审表

工程名称：　　　　　　　　　 　　　 　 　 编号：
致： (监理单位)
我们已完成 （分部分项工程名称）的施工放线工作，请予以审查。
附件：1、测量放线成果表；
2、成果保护措施。

承包单位(章)　 　
项 目 经 理　　　 　
资 质 证 号　　　 　　　
日　 　期　　 　
审查意见：
1、测量人员岗位证书及测量设备鉴定证书符合/不符合要求；
2、经实地查验，测量成果正确/不正确，精度满足/不满足规范要求；
3、控制标志是/否明显、牢靠；
4、检验合格/纠正差错后再报。

项目监理机构　 　
专业监理工程师　　 　
岗 位 证 号　　　　 　　 　　
日　 　期　　 　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A12 　　 质量事故(缺陷)处理方案报审表

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　 　 　 　编号：
致： (监理单位)
　 　年　 　月　 　日　 　时，在 　发生工程质量问题，我方拟采取以下处理方案，请予以审核。
　处理方案及详图：
　　附：质量事故（缺陷）报告
承包单位(章) 　　 　
项 目 经 理　　　 　 　
资 质 证 号　　　 　 　　 　　　
日　 　期　　 　
总监理工程师审查意见：
项目监理机构
总监理工程师　

岗 位 证 号　　　 　 　
日　 　期　　
设计单位意见：
设 计 单 位　 　
项目设计负责人　　 　
日　 　　期　 　 　　　
本表一式四份，建设、监理、设计、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A13 　　混凝土浇注报审表

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　 　编号：
致： (监理单位)
拟定于 　年　 　月　 　日　 　时浇注　 　　（部位）混凝土，混凝土强度等级C　 　。请予以审批。
　附件：1、上一检验批分项工程报验申请　 　份

　　　　2、混凝土配合比通知单　 　份
　　　　3、隐蔽工程预检记录　 　份
　　　　4、分部分项工程质量验收记录　 份
　　　　　5、质量保证资料等 份 承包单位(章)　 　 　
项 目 经 理　　　 　　 　
资 质 证 号　　 　 　　 　
日　 　期　　
各专业监理工程师审核意见：
专业监理工程师　 　
岗 位 证 号　　 　 　 　　
日 　　　期　 　
总监理工程师审查意见：
项目监理机构
总监理工程师　　 　 　
岗 位 证 号　　　 　 　
日　 　期　　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印

B1　　　　 　　监理工程师通知单

工程名称：　　　　　　 　　　　　 　　　 　编号：
致： (承包单位)
事由与内容：

项目监理机构
总/专业监理工程师　　　 　
岗 位 证 号　　　 　 　　 　
日　 　期　　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B2　 　　　 　　 工程暂停令

工程名称：　　　　　　　 　　 　　　　　　 　　编号：
致：　　　 　　　（承包单位）
由于　

原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的
　分部工程实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构　 　 　
总监理工程师　　　 　 　
岗 位 证 号　　　 　 　　　
日　 　期　　 　
本表一式四份，建设、监理、承包单位、工程质量监督机构各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B3　　　　 　 　工程款支付证书

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　 　　编号：
致：　 　 　　　（建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）　 　 　（小写：　　 　　）。请按合同规定及时付款。
　　其中：

　　1. 承包单位申报款为：
　　2. 经审核承包单位应得款为：
　　3. 本期应扣款为：
　　4. 本期应付款为：

　　附件：
　　1. 承包单位的工程付款申请表及附件；
　　2. 项目监理机构审查记录。

项目监理机构　 　 　
总监理工程师　　 　 　 　
岗 位 证 号　　　 　　　
日　 　期　　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B4　　　　 　 　工程延期审批表

工程名称：　　　　　　　　　　　 　　　 　 　编号：
致：　　　　 　　 　（承包单位）
根据施工承包合同条款第　 　条的规定，我方对你方提出的　 　工程延期申请（第　 　号）要求延长工期　 　日历天的要求，经过审核评估：
同意工期延长　 　　日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的　 年　
　 月　 日延迟到　 　年　 　月　 　日。请你方执行。
　　不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构　 　
总监理工程师　　　 　 　
岗 位 证 号　　 　 　　　
日　 　期　　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B5　　　　 　 　费用索赔审批表

工程名称：　　　 　　　　　　　 　　　　　　 　编号：
致：　　　 　　　　（承包单位）
根据施工承包合同条款　 　条的规定，你方提出的　
　　　费用索赔申请（第　 号），索赔（大写）　 　　，经我方审核评估：
　　不同意此项索赔。
　　同意此项索赔，金额为（大写）　 　　　。
同意／不同意索赔的理由：

　　索赔金额的计算：

项目监理机构　 　
总监理工程师 　　 　 　　
岗 位 证 号　　 　　 　　 　
日　 　期　　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B6　　　　 　 　安全隐患通知单

工程名称：　　　　　 　　　　　　　　 　　　编号：
致：　　 　　（承包单位）
你方施工的　 工程，存在以下安全隐患，务必于　 　年　 　月
　 日前采取措施完成整改。
隐患内容：

整改要求：

项目监理机构
总监理工程师　　　 　 　
岗 位 证 号　　　 　 　
日　 　期　　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B7　　　　 　 　工程变更令

工程名称：　　　　　　　　 　　　 　　　　　　编号：
致：　　　 　　　　　（承包单位）
由于　 原因，现通知你方对 工程进行以下变更。
变更内容：

工期要求：

费用调整：

其它：
附件：

项目监理机构 　
总监理工程师　　 　
岗 位 证 号　　　 　 　 　 　
日　 　期　　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B8 旁站监理记录表
工程名称： 编号：
日期及气候： 工程地点：
旁站监理的分部分项工程或检验批：
旁站监理开始时间： 旁站监理结束时间：
施工情况：

监理情况：

发现问题：

处理意见：

备 注：

承 包 单 位 监 理 单 位
项目经理部 项目监理机构
质 检 员 旁站监理员
日 期 日 期

本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
C1　　　　 　 　监理工作联系单

工程名称： 　　　　　　　　　　　 　　　　　 编号：
致：
事由与内容：

单　　　位　
负　责　人　　 　 　 　
日　　　期　 　
本表一式两份，联系双方各一份。　　　　　　 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印

C2　　　　　　 　　　工程变更单

工程名称：　　　　　 　　　　　　　　　 编号：
致： （监理单位）
由于　
原因，兹提出　
工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：

提 出 单 位　 　 　
代　 表　人　 　　 　
日　 　期　 　 　
一致意见：

建设单位代表 设计单位代表 　项目监理机构代表
签　
日 期