颅脑外伤研究生2009秋文字版.pptx

单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,概述,颅脑创伤均占全身各部位创伤数的,20,左右，其发生率仅次于四肢创伤，居第二位，,而死亡率却居首位。,解剖,ICP,5-13 mmHg,脑组织,脑脊液,血液,80%,10%,10%,颅内压,颅脑外伤,原发性病变,原发灶继发性病变,全身系统继发病变,原发性病变,原发灶继发性病变,全身系统继发病变,H.I.C,dme,Hmatome,Vasospasme,Hydrocphalie,pilepsie,缺血,脑水肿,血肿,血管痉挛,脑积水,癫痫,瘀伤,青肿轴索性损伤,低血压,低氧血症,高碳酸血,(,症,),高血糖,高温,神经元死亡,原发病变不可避免,继发病变可以避免或最小，这也是急诊科所努力的方向,颅脑外伤的判断,意识状态,:GCS,瞳孔反映,神经系统检查,头皮和颅骨检查,Table:,The Glasgow Coma Scale,瞳孔检查,大小和光发射,两眼相差,1mm,为异常,固定瞳孔散大为同则动眼神经受损,光发射呆滞指示有脑损伤,神经系统检查,头皮和颅骨检查,头皮损伤,:,裂伤,血肿,Table:,颅底骨折的指症,脑损伤的分类,颅骨骨折,弥散性脑损伤,局灶性脑损伤,颅内血肿,线状骨折,线状骨折,骨折线经过可能经过脑膜中动脉 注意：继发性颅内血肿,凹陷性骨折,凹陷性骨折,骨折,5m,有手术指征颅底骨折,部位 瘀血 漏 颅损伤,颅前凹,眶周广泛瘀血,鼻漏 嗅，视,N,呈熊猫眼,球结膜下出血,颅中凹,耳后,及咽喉壁 耳漏、鼻漏 面，听,N,颅后凹 枕下及,乳突部,少见少见,Most CSF leaks spontaneously resolve within 1 week without complications,Prophylactic antibiotics should not routinely be given during this time,颅前凹骨折,眶周广泛瘀血,颅中凹骨折,耳后瘀血,颅后凹骨折,乳突部瘀血,Y.X.L F,Y,颅底粉粹性骨折（前颅凹、中颅凹）,弥散性脑损伤,脑振荡,弥漫性轴索损伤,脑震荡,1,、,短暂昏迷史,30,分钟,(,影响醒觉中枢，上行激动系统,),2,、近事遗忘,(,逆行性遗忘,),3,、头部外伤后引起一般头痛、头昏、,恶心、呕吐,4,、神经系统及生命体征无异常,处理,:,1,、平卧休息,2,、对症处理,由于外力作用使脑扭曲变形，脑内产生剪刀力或牵引作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分布于大脑半球、胼胝体、小脑和脑干。显微镜下所见为轴突断裂和结构改变。,主要表现为伤后立即出现长时间昏迷，可与脑挫裂伤，颅内血肿合并存在，,CT,扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、三脑室周围多个点状小片状出血。,MRI,能提高小出血灶的检查率。,弥漫性轴索伤损,(diffuse axonal injury),Diffuse axonal injury(DAI),The day in trauma,lateral cerebral ventricle was closed,20 days after trauma,lateral cerebral ventricle was expanded,脑挫裂伤,1,、,意识障碍较严重，昏迷的时间较长，,30,分钟,(,部分静脉出血,),2,、意识恢复后头痛、呕吐等较严重,3,、并发脑水肿及血肿,脑疝,4,、主要生命体征及神经系统有异常发现,CT,检查是主要诊断手段，可了解是否有脑挫裂伤具体部位，范围、血肿及周围水肿情况。,处理,:,注意颅内继发性血肿,受伤当天,伤后,26,天,Z.H.J M 50Y,左额叶脑挫裂伤、脑内血肿,1,、硬膜外血肿,2,、硬膜下血肿,3,、脑内血肿,4,、,蛛网膜下腔出血,颅内血肿,硬膜外血肿,颞部线形骨折,昏迷清醒,意识好转,再昏迷,中间清醒期,头部外伤随着血肿增大出现脑疝,急性硬膜外血肿,出血来源,:,1.,脑膜中动脉,2.,静脉窦,3.,板障静脉,脑膜中动脉,板障静脉,急性硬膜下血肿,急性硬膜下血肿,原发有严重脑损伤死亡率约,60%.,出血来源多为桥静脉,早期血肿清除可改善预后,Intracerebral haematoma.,脑内血肿有很高的死亡率因为有脑损伤,神经检查缺失与解剖部位相关,手术治疗价值小,脑内血肿,Multiple areas of linear high density are seen within the right cerebral sulci(arrows);these represent areas of acute subarachnoid haemorrhage.,多为动脉瘤破裂,.,头痛多为前哨症状,蛛网膜下腔出血,circle of Willis,aneurysm,vasography,蛛网膜下腔出血,脑外伤的处 理,颅脑外伤管理,开放气道处于最优先地位,气管插管指症：,GCS=92%,PaO2 70 mmHg,PCO2 =37-40 mmHg,同样,处理循环问题比处理脑外伤更重要,处理休克,:,液体,血,如果休克不能被液体复苏,出血的原因一定要找到,并用外科方法处理,目的,:,SAP 100 mmHg,MAP=80-100 mmHg,CPP=65-70 mmHg,方法,晶体,:0.9%,生理盐水,胶体,:,高渗羟乙基淀粉,输血,:,红细胞压积,25%,血管收缩剂,:,去甲肾上腺素,如有心脏衰竭,:,肾上腺素 多巴酚丁胺,+/-,去甲肾上腺素,血管舒展剂,:2,激动剂：可乐定（,Catapressan,）,1,拮抗剂：乌拉地尔（,eupressyl,）,咪唑安定,10-20 mg/h,芬太尼,100-300 ug/h,维库溴铵,0,1 mg/kg,催眠剂,吗啡,肌松药,镇静,适应呼吸,避免刺激和咳嗽,减少拔管的风险,减轻疼痛症状,渗透性利尿药,(,甘露醇,),当颅内压,20mmHg,急性颅脑创伤患者，为了尽快降低颅内压，使用甘露醇,剂量学,:1 g kg-1/30min,渗透疗法,(RONSER,疗法,),渗透作用,血脑屏障完善,降低脑组织水肿,血脑屏障不完善,增加,脑组织,水肿,渗透作用依赖脑损伤的程度,Contusion 5%,决定水肿因素,:,渗透压,渗透疗法,决定水肿因素,:,血管源性,非渗透疗法,控制通气,动脉,(,内,),二氧化碳张力维持在正常范围低限,(35-45mmHg).,脑血管收缩 颅内压降低,非渗透疗法,(LUND,疗法,),低温治疗（对乙酰氨基酚，类固醇）,纠正低钠血症（血清钠,9g/l,），,使用利尿剂，,(,血压正常,),巴比妥类（贲妥）,抗高血压（,2,激动剂：可乐定）,(-,受体阻滞剂：美托洛尔）,前列环素（恢复对血脑屏障的完整性）,适应症,血肿厚度 10,mm,中线移位,10 mm,幕上血肿,30ml,幕下血肿,10ml,急性脑积水,颅内压进行性升高,颞叶血肿易合并小脑幕切迹疝,意识障碍逐渐加升,局灶性脑损害体征,手术治疗,应提供给神经外科医生重要信息,转运至神经外科的设备,THANKS,