颅脑损伤-ppt.pptx

Dr Brainnet,颅 脑 损 伤,流行病学,Epidemiology,颅脑损伤发生率,3,，,次于四肢伤居第二位，其死亡率（,25%,）和致残率高，居第一位。,颅脑损伤的分类,颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤。因此既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。,颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在，称为多发伤。,按伤情轻重分类（国内修订）,轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）,1,）昏迷,0-30,分钟；,2,）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；,3,）神经系统和脑脊液检查无明显改变。,中型：轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及,SAH,，无脑受压）,1,）昏迷在,12,小时以内；,2,）有轻度神经系统阳性体征；,3,）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。,重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）,1,）昏迷在,12,小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；,2,）有明显神经系统阳性体征；,3,）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。,特重型：（指重型中更急更重者）,1,）脑原发伤重，伤后,2h,内深昏迷，有去大脑强直；,2,）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严,重紊乱或呼吸已近停止。,(6),按昏迷程度分类：,Glasgow,昏迷计分法,轻型：,13-15,分，伤后昏迷在,30,分钟内；,中型：,9-12,分，伤后昏迷在,30,分钟至,6,小时；,重型：,5-8,分，伤后昏迷在,6,小时以上，或在伤,后,24,小时内意识恶化再次昏迷,6,小时以上者；,特重型：,3-5,分，深昏迷，双瞳散大，去大脑强,直，呼吸停止。,Glasgow,昏迷计分法,头皮损伤,皮下血肿,头皮血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,头皮裂伤,头皮撕脱伤,头皮血肿的临床特点,血肿类型,临床特点,皮下血肿,血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感,帽状腱膜下血肿,血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显,骨膜下血肿,血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波 动感，常伴有颅骨骨折二,.,头皮裂伤,尽快止血，加压包扎伤口；,争取短时间内行清创缝合术，可延,24,小时内缝合；,对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者,分期缝合；,抗感染和注射,TAT,。,三、头皮撕脱伤,头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。,处理原则：,尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在,12,小时内行清创、缝合；抗感染和注射,TAT,。,第二节颅 骨 损 伤,(skull injury),颅骨骨折,颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。,颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。,颅骨骨折的分类,按部位分：颅盖骨折与颅底骨折；,按形态分：线型骨折与凹陷性骨折；,按骨折与外界是否相通分：开放性骨折与闭合性骨折。,线形骨折,颅盖线形骨折一般不需特殊处理，,但警,惕合并颅内出血及脑损伤。,临床上,颞骨骨折易并发硬膜外血肿,；,枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤,；气窦处骨折易并发颅内积气。,凹陷性骨折,粉碎性凹陷骨折：,多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。,乒乓球样骨折：,一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。,凹陷性骨折图示,颅底骨折,颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。,根据发生部位分：,颅前窝骨折,颅中窝骨折,颅后窝骨折,颅底骨折三大临床表现：,脑脊液漏,迟发性的局部瘀血,相应的颅神经损伤症状,颅底骨折的,临床表现,颅前窝骨折,(fracture of anterior fossa),常累及眶顶及筛骨,;,常伴有鼻出血、,脑脊液鼻漏,、外伤性颅内积气；,球结膜下出血、眼眶周围淤血（,“,熊猫眼,”,征）；,损伤嗅、视神经。,颅中窝骨折,(fracture of middle fossa),骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，有,脑脊液耳漏,，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；,面听神经（,-,颅神经）易受损,；颈内动脉海锦窦漏；,骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。,颅后窝骨折,骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后,1,2,日出现乳突部皮下瘀血斑，又称,Battle,征。骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。,骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害,。,颅底骨折的诊断,主要依靠临床症状,脑脊液漏诊断。,CT,扫描,可确诊。,颅底骨折,X,线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。,颅底骨折的处理,绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。,颅底骨折的处理,治疗：,早期应用抗生素预防感染；,体位：半卧位，头偏向患侧；,禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻；,禁止腰穿颅底骨折的手术指征,视神经管骨折视力减退，疑为骨折片、血肿压迫视神经，应在,12,小时,内行视神经管探查减压；,脑脊液漏,1,月,未停止者，可考虑手术修补漏口。,第三节 脑 损 伤,Brain Injury,闭合性颅脑损伤的机制,（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。,（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。,颅脑损伤的分类,脑挫裂伤,病理：,主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞极及其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩。,临床表现,（,1,）意识障碍：,伤后,立即出现,，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以,30,分钟,为参考时限。,（,2,）局灶性症状与体征：,依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。,（,3,）头痛、呕吐：,与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿。,（,4,）生命体征：,多有明显改变；,（,5,）颅内高压引起脑疝。,（,6,）脑膜刺激,征,：,蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（,+,）。,CT,可显示脑挫伤的,部位,、,范围,、,脑水肿程度,、,脑受压,、,中线移位情况,。,原发性脑干伤,临床特征：,受伤当时立即出现，主要表现为：,（,1,）意识障碍：,受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长,;,（,2,）瞳孔,:,大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视,;,（,3,）交叉性瘫痪：,同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别,;,（,4,）病理反射阳性,:,肌张力增高，去大脑强直等,（,5,）生命体征严重紊乱：,累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。,颅内血肿,颅内血肿：占闭合性颅脑损伤的,10%,，重型颅脑损伤的,50%,。,(1),按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿；,(2),按时间：急性血肿（,3,天内）；亚急性血肿（4-21,天）；慢性血肿（,22,天以上）,。,主要危害：,压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上,20ml,，幕下,10ml,即可引起颅内压增高,。,硬脑膜外血肿,发生率：,约占颅内血肿的,30%,。,出血来源：,脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。出血来源以脑膜中动脉最常见。,临床表现与诊断,1.,外伤史：局部软组织肿胀，,X,片示,骨折线,跨脑膜中动脉沟或静脉窦。,2.,意识障碍：典型意识障碍类型有,中间清醒期,(lucid interval),。,3.,瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。,4锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。,5.,颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。,6.,生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。,CT,表现和治疗,CT,检查：,颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。,治疗：,以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。,硬膜下血肿,发生率：,约占颅内血肿的,40%,。,出血来源：,分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。,临床表现,常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：,意识障碍进行性加深；,颅内压增高症状,头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；,局灶性体征,-,根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；,CT,示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。,CT,表现,和治疗,CT,表现,:,示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影,治疗：,手术,-,开颅血肿清除、内外减压；,非手术治疗,-,病情稳定、出血量少者。,慢性硬脑膜下血肿,形成机理,:,好发于,50,岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。,新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。,临床表现与诊断,（,1,）慢性颅内高压症状。,（,2,）血肿压迫所致的局灶症状和体征。,（,3,脑萎缩脑供血不全症状、精神症状（临床以误认为,老年状态,）,CT,表现,和治疗,CT,示：,颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。,治疗,首选方法为钻孔冲洗引流,术。,脑内血肿,多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，,CT,示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影。,发生率：,约占颅内血肿的,10%,；,出血与血肿的界定：,直径,3cm,，脑干出血直径在,1.5cm,为血肿。,临床表现,根据临床，脑内血肿和脑挫裂伤很难甚至不可能鉴别，欧洲多中心资料报告，,40%,有中间清醒期，,14%,症状不典型，,15%,有典型症状。局灶体征：瞳孔散大,(pupilary dilatation),，长束征,(long tracts signs),，视乳头水肿,(papilledema),，脉搏进行性减慢。,处理,手术与否根据临床状况、血肿量、医生经验决定，脱水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗生素是需要的。,特殊部位的血肿,（,Hematoma in unusual locations,）,创伤性脑室内出血,(2),多发性血肿,(3),后颅窝血肿,(4),迟发性创伤性颅内血肿,创伤性脑室内出血,CT,示,脑室内血凝块可伴有脑室扩大。,治疗,量大时可行脑室穿刺引流。,多发性血肿,同部位不同类型；,不同部位同一类型；,不同部位不同类型。,病情较单发血肿更重更复杂。,后颅窝血肿,包括 硬膜外、硬膜下和小脑内，枕部直接暴力所致。,病情凶险，需及时诊断及时处理。,迟发性创伤性颅内血肿,定义：,首次,CT,检查未发现血肿，而在以后的,CT,检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。原因可能与缺血、水肿、血管失调节、血压、血气、局部代谢产物的作用等有关。多见于伤后,24,小时内，,6,小时内,发生率最高。,开放性颅脑损伤,头皮、颅骨、硬膜均有破口，脑组织与外界相通。,清创、修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤，临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿。,颅脑损伤的处理,颅脑损伤诊治要点,(1),明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。,(2),明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。,(3),病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是极其重要的。,(4),有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。,若持续性低血压应注意有无其他部位外伤、内出血；,若长时间呼吸、血压紊乱，无恢复迹象，说明严重,脑干伤；,下丘脑损伤：昏迷，体温调节障碍，水盐代谢紊乱、,消化道出血、甚至高渗性昏迷，预后差。,脑疝为最严重的临床表现，常见：,小脑幕切迹疝：进行性意识障碍，对侧肢体偏瘫。,小脑扁桃体疝：双侧椎体征阳性，急性者常突发呼,吸心跳骤停、昏迷。,颅脑损伤的处理原则,（一）病情观察,注意,意识,、,瞳孔,、,神经体征,、,生命体征,的观察。（传统意识状态分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷,5,个级别。,Glasgow,昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，最高分为,15,分，表示意识清楚，,8,分以下为昏迷，最低分为,3,分。）,（二）特殊监测,1.CT,检查,：动态,CT,检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。,2.,颅内压监测,：,3.,诱发电位,（三）昏迷病人护理与治疗,1.,保持呼吸道通畅最为重要。,2.,头位与体位：头高,15,，定时翻身。,3.,营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。,4.,尿潴留保留导尿。,5.,促苏醒治疗。,（四）脑水肿治疗,脱水：,脱水治疗中甘露醇与速尿同用效果较好，但必须保持血容量正常，过多应用甘露醇易致急性肾功能不全。,2.,激素治疗：,采用,30 ml/kg,甲基泼尼松龙的冲击治疗方案，无论在动物实验还是临床研究中，均被证实对神经功能的恢复有明显效果。对原发性脑干损伤早期应用大剂量甲基泼尼松龙确有脑保护作用，可有效降低病死率和致残率,（五）脑保护治疗,脑代谢活化剂，神经生长因子等；,冬眠亚低温疗法；体温控制在,32-35,度；,高压氧治疗：生命体征稳定的前提下，排除颅内活动性出血，最佳治疗时间是伤后,3,天内。,（五）手术治疗,颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。,颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：,（,1,）有局部脑受压症状；,（,2,）颅内压,25mmHg,；,（,3,）幕上血肿,30ml,，幕下血肿,10ml,，或,CT,示中线移位,5mm,者；,（,4,）有脑疝征象,重症患者如有双瞳孔散大、去大脑强直及呼吸停止者，手术多无益,手术方式,1.,开颅血肿清除术。,2.,去骨瓣减压术。,3.,钻孔探查术。,4.,脑室外引流术。,5.,钻孔引流术。,The end,