xxx医院住院时间超过30天的患者管理规定.doc

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住院时间超过30天患者的管理规定
为进一步加强长期住院患者的管理，监控我院是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，以促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，结合我院实际制定本管理规定。
成立评价小组
组长:
成员：
一、各科室对住院时间超过30天的患者，须进行严格的监控和管理。
二、住院患者因某种原因需长时间（30天以上）住院，时间满30日起，科室必须进行登记。登记的内容主要包括：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、长时间住院原因分析、过度诊疗现象存在/不存在、服务流程合理/不合理。
三、科室应将住院时间超过30天的患者作为大查房重点，并对每一位患者长时间住院的原因进行讨论、分析、评价，病程中详细记录，同时填写《住院时间超过30天患者管理与评价自查表》上报质量科备案。
四、科室每季度开展一次对全科住院时间超过30天患者管理情况的汇总、分析、评价，并做好记录。
五、科室及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不全面而引发纠纷。
六、职能科室要严格履行监管职责，每月对各科室住院时间超过30天患者管理进行检查，并将检查情况反馈到科室。
七、职能科室每季度开展一次对全院出现的住院时间超过30天患者的管理情况进行汇总、分析、反馈并提出改进措施。
八、医院对临床科室医护人员每年至少开展一次住院时间超过30天患者管理规定的培训，要有签到、有培训记录、有培训图片及课件；科室也要对本科医护人员每年至少开展一次相关管理规定的培训，同样要求有签到、有培训记录、有培训图片及课件。
九、医院和科室每年至少召开一次住院时间超过30天患者管理与评价会议，对管理情况进行分析、汇总，并提出改进措施。

附件：
1、住院时间超过30天患者管理与评价流程
2、住院时间超过30天患者管理与评价自查表
3、住院时间超过30天患者管理与评价登记表
4、住院时间超过30天患者监督检查标准
5、住院时间超过30天患者督导检查反馈表

住院时间超过30天患者管理评价流程

大查房重点 三级医师查房
科主任、三级医师查房
住院30天
住院25天

质控科进行汇总、分析、反馈提出改进措施
病历做相关病程记录、登记上报质控科
改进质量措施
诊断及相关并发症治疗、修改治疗措施、相关辅助治疗分析、平均住院时间延长原因分析。
组织讨论：
诊断相关并发症及治疗；
平均住院时间延长原因；
改进措施。
住院时间超过30天的患者管理与评价自查表
姓名： 性别： 年龄： 病室床号： 住院号： 科室：
入院日期： 入院诊断： 住院天数：
病情简介

原因分析
延长住院日原因分析
□1、肿瘤患者或其他大手术患者，术前准备时间过长。
□2、肿瘤患者，手术合并放疗□手术合并化疗□化疗合并放疗□。
□3、肿瘤患者因放、化疗及化疗药物造成不良反应，全身状况差，不适宜出院。
□4、老年患者病情重，全身状况差，院内感染发生率高，炎症不易控制。
□5、病情过重，患者及家属要求住院继续治疗。
□6、第三方付费，患者拒绝出院。
□7、术后需长期恢复患者，或病人病程长，并发症多，恢复慢，拒绝出院。
□8、医疗告知有未尽义务，手术效果不佳，医患沟通不良；医患双方存有医疗争议，拒绝出院。
□9、合并院内感染，未能及时控制，久治不愈。
□10、医疗技术、设备有限，建议其转院治疗失败，患者自愿留此保守治疗。
□11、护理不到位。
□12、患者年老体弱，生活不能自理，家人赖于照料，拒绝接其出院。
□13、公费医疗，患者出于个人目的而小病大养、痊愈后不愿意出院或拒不办理出院手续等。
□14、术前风险评估能力不足，治疗效果低于预期，临床疗效差，病情延长，患者不满。
□15、患者出院，没有结账导致住院时间长。
□16、其他 。
改进计划
□1、医护人员严格遵守各项规章制度和操作规程，加强手术技巧训练，做好消毒隔离，严格执行手卫生，控制院内感染、减少并发症。
□2、规范诊疗常规，提高业务水平。
□3、加强医患沟通、知情同意、医疗事故风险防范等方面的培训，提升医疗告知水平，争取患者的理解，减少隔阂，预防医疗纠纷。
□4、完善我院双向转诊、预约转诊服务机制，对治疗效果好，但需长期康复的患者，说服其下转社区或乡镇卫生院恢复疗养；对治疗效果不理想或我院不具备诊治能力的患者，说服其上转对口支援或有预约转诊协议的医院，做好转送工作，确保患者安全。
□5、针对出于个人目的（公费、纠纷、司法、保险、对方索赔等延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极主动地说服其出院。
□6、其他 。
执行情况

效果评价

主管医师签名： 科主任签名： 上报时间： 年 月 日
注：此表一式两份，一份留存科室，一份上报质量科

附表3
住院时间超过30天患者登记表
患者姓名
住院号
入院时间
入院诊断
长时间住院原因分析
是否存在
过度诊疗

服务流程
是否合理
登记时间
备注

附件4
住院时间超过30天患者监督检查标准
项目
检查要求
扣分标准
扣分及理由
大查房
1、是否作为大查房重点；
2、（副）主任医师或科主任是否通过看病人，对主要病史进行补充询问，仔细查体，及时发现经治医师有无漏问、漏查之处；了解经治医师病历书写情况，病史、体征准确情况，病情分析是否恰当；对查房中的疑难问题，对照查阅最新文献，对病人的诊断治疗予以进一步解决；
3、检查医疗护理工作，包括病历、检查单等，从中了解基础医疗、护理工作的质量，发现不足及时指出，予以纠正；
1、未作为大查房重点扣5分；
2、未对病史及查体等进行补充扣2分；
3、未检查医疗护理工作扣2分
4、查房无诊治分析扣2分，不明确或太简单扣2分；
5、上级医师签字如为他人代签，发现一处扣2分。

评价分析
记录

1、科室组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因；
2、讨论内容在科室质量与安全管理小组活动中有记录；
3、是否在记录第一行注明“住院时间超过30天患者病例讨论记录”字样。
1、不按时讨论，扣5分；讨论内容不具体、空洞无物扣2分；
2、参加讨论的科室医师少于4人，扣10分；
3、无护士长参加讨论扣10分；
4、科室无记录扣20分；
5、未按要求注明“住院时间超过30天患者病例讨论记录”字样，扣10分。

阶段小结
1、阶段小结内容符合《病历书写规范》；
2、阶段小结重点是入院后至本阶段小结时患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等；
3、交接班记录、转科记录可代替阶段小结。
1、阶段小结应符合规范，不规范扣2分；
2、缺一项扣2分。

上报质控科
1、是否上报；
2、报告内容是否齐全，包括患者姓名、报告科室名称、住院号、入院时间、入院诊断及当前诊断、诊治经过、长时间住院的原因分析、拟采取的进一步诊疗计划等；
3、由科主任（或副主任）签字确认。
1、未上报，每漏报1例扣10分；
2、报告内容缺项，每项扣2分；
3、内容空洞或不规范每处扣2分；
4、科主任或副主任未签字扣5分。

附件5：
住院时间超过30天患者管理督导反馈单
检查时间
年 月 日 时 分
科室

上次督导
整改成效

本次
督查内容
1、是否作为大查房重点；是否通过看病人，对主要病史进行补充询问，仔细查体，及时发现经治医师有无漏问、漏查之处；检查医疗护理工作，包括病历、检查单等，发现不足及时指出，予以纠正。
2、科室是否组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因并有记录，且在记录第一行注明“住院时间超过30天患者病例讨论记录”字样。
3、是否上报医务部，报告内容是否齐全，是否由科主任（或副主任）签字确认。
存在
问题

职能部门
整改建议

督查人员签字

科室负责人签字

注：1、科室负责人应按照整改建议积极进行整改；2、本检查表一式两份，科室与职能部门各保存一份。