急性胃肠炎病历(罗雪枚).doc

黄亮 　女 53岁 　急内 观5床
2009年5月16日14时30分 首次病程记录
患者黄亮，女性，53岁。因腹痛、腹泻1天于2009年5月16日14时30分自行入院。
一、病例特点：
1、患者中年女性，以腹痛、腹泻为主要症状，伴呕吐，有食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食史。
2、患者1天前出现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水样大便6次，伴恶心，呕吐6-8次，为胃内容物及水样物，无呕血及黑便。伴头晕、全身无力。无头痛，无出汗，无发热。无胸闷、心悸，小便正常。无抽搐，无意识不清，无尿便失禁。精神一般。曾外院门诊就诊，给予口服药物（具体不详）治疗后仍有恶心、呕吐，伴有腹泻、腹胀，无发热。
3、既往体健。未发现药物、食物过敏史。
4、体格检查：T：37.1 0C，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/70mmHg。神志清楚，无脱水貌，查体合作。瞳孔等大等圆，直径约3.00mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，律齐，无杂音。腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛。肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。
便常规：WBC：8-10/HPF，无粘液及脓血。
二、初步诊断：
黄亮 　女 53岁 　急内 观5床
急性胃肠炎
三、诊断依据：
1、患者中年女性，以腹痛、腹泻伴有呕吐为主要症状，有不洁饮食史。
2、体格检查：T：37.1 0C，BP：130/70mmHg。神志清楚，无脱水貌，体查合作。腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。
3、辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。
便常规：WBC：8-10/HPF。
四、鉴别诊断：
1、 急性胰腺炎：两病均有腹痛症状，但急性胰腺炎者腹痛更剧烈，以左上腹为主，伴有呕吐，发热。大多数有暴饮暴食史，一般无腹泻症状。必要时查血、尿淀粉酶及腹部CT明确病情。
2、 急性阑尾炎：部分急性阑尾炎者可以腹痛、腹泻为首发表现，但腹痛以右下腹为主，或者伴有转移性右下腹痛。该患者腹痛以脐周正中为主，无转移性右下腹痛，麦氏点无压痛。暂不支持急性阑尾炎，密切观察病情，必要时请外科会诊及行相关检查明确。
3、 急性细菌性痢疾：细菌性痢疾可以腹痛、腹泻伴有恶心、呕吐为表现，但多伴有脓血便、粘液便及发热等表现，患者无上述表现，便常规中未见红细胞及脓细胞等改变，建议行便培养以进一步明确。
五、诊疗计划
1、解痉止痛对症处理。

黄亮 　女 53岁 　急内 观5床
2、抗感染、补液治疗。

2009年5月16日15时20分 于长久主任查房
患者黄亮，女性，53岁。因因腹痛、腹泻1天于2009年5月16日14时30分自行入院。入观时脐周正中压痛明显，无放射痛，伴有恶心、无呕吐。于长久主任查房指示： 根据1、患者急性起病，有不洁饮食史，以腹痛、腹泻伴有呕吐为为主要症状，治疗后恶心、腹痛基本缓解，仍有腹泻。2、体格检查：T：37.1 0C，BP：130/70mmHg。神志清楚，腹软，脐周正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。3、辅助检查：血常规：血常规：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。便常规：WBC：8-10/HPF，诊断“急性胃肠炎”明确。须与急性胰腺炎、急性阑尾炎及细菌性痢疾相鉴别，必要时行相关检查明确。同意目前抗炎、对症治疗，观察病情。

2009年4月22日16时40分 孙克岩主治医师查房
患者腹痛较前好转，伴有腹胀，入观后解稀便2次。仍有恶心，未在呕吐，无发热。因本次起病有明确不洁饮食史，嘱注意清淡饮食及液体补充，瑞一般状态好转，无脱水貌，继续目前治疗，观察病情。患者为中年女性，否认既往慢性肠炎病史，本次急性起病，考虑可能与机体抵抗力下降、疲劳等因素有关，嘱卧床休息，避免受凉、合并其他感染可能。

2009年5月16日17时50分
黄亮 　女 53岁 　急内 观5床
患者仍有轻度腹胀。未在恶心、呕吐，未解大便。无畏寒、发热。体格检查：复测T：36.50C。神清，无脱水貌。腹软，脐周压之不适，无压痛、反跳痛，肠鸣音3－4次/分。患者因经济原因拒绝行进一步检查以明确或除外细菌性痢疾。暂继上治疗，观察病情。

2009年5月16日18时10分 出观记录
患者黄亮，女性，53岁。因腹痛、腹泻1天于2009年5月16日14时30分自行入院。入观时脐周正中压痛，无放射痛，伴恶心、无呕吐。解水样便2次。体格检查：T：37.1 0C，腹软，脐周正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。便常规：WBC：8-10/HPF。诊断“急性胃肠炎”明确。入院后予以解痉、对症、抗感染、补液治疗。现无发热，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，有少许腹胀。查体：T：36.50C。BP：119/78mmHg。神志清楚，体查合作。心肺无异常。腹软，脐周压之不适，无压痛及反跳痛，肠鸣音3－4次/分。予以出观，出观诊断：急性胃肠炎。嘱其注意清淡饮食，口服双歧三联活菌片，门诊随诊。
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