门诊常用检查单报告单书写标准.doc

门诊常用检查申请单、报告单书写标准
1、常规申请单、报告单
⑴申请单由医师逐项填写，楣栏项目不得遗漏，送检标本名称、检验目的应明确，医师签全名及工号。
⑵紧急检验，应在申请单右上角标明“急”字（并注明时间到分）。
⑶报告单填写务必字迹清楚，不得涂改；报告日期须填年、月、月。急诊及重要报告应具体到时、分。
⑷检验项目应注明检测的方法。血型检验结果必须用“A”、“B”、“AB”、“O”型专用章报告。
⑸定量检测结果采用计量单位，定性检测结果采用“阳性”、“阴性”表示，特殊项目用符号“+”、“-”、“+/-”表示。
⑹检验者及审核应签全名，重要异常的报告或特殊标本的报告须经主管检验师复核并签名；实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名。电脑打印的各种报告单、报告医师应签全名。
⑺同一标本检验两次以上者，应注明复查次数。
检验报告单须经核对无误后方可发出。急诊检查时应及时通知临床医师，并在报告单注明通知时间及被通知人；重要报告应及时与经治医师联系。
2、CR检查申请单、报告单
⑴申请单由医师按申请单规定逐项填写，医师签全名及工号。
⑵急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急”字。患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移动，须到病室检查，或需特定体位摄片等，应在申请单上注明，复查者应注明前次X线或CR号。
⑶申请单应简明书写病历摘要，前次检查听见，临床诊断，检查部位，方法及目的。
⑷报告单必须逐项填写，一般项目，X线CT片号、检查日期、报告日期，必须填写清楚；检查医师签全名及工号。
⑸报告内容应包括：
①检查部位、范围、方法与过程（具体写出本次检查包括的解剖部位，照片的大小与张数；造影剂的名称、浓度、剂量、注射方法、投照时间及方位；检查是如何进行的，说明检查次序的先后）；
②X线CR的报告，按系统如实描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界以及与周围关系等所有异常，同时提出重要的正常部位；
③对X线CR发现解释；
④X线CR诊断（肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断）；
⑤提出建议；
⑥报告单一式两份，正页归入病案成交患者，副而纳入片袋归档保存。
3、申请单、报告单（彩超、B超、骨密度测定、红外线乳腺扫描）。
⑴申请单由医师按申请单规定逐项填写，医师签全名及工号。
⑵急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急”字，需到病室检查者应在申请单上注明。
⑶申请单应简明书写病历摘要，临床诊断，检查部位及目的。
⑷报告单必须逐项正确填写，一般项目，检查号、检查日期、报告日期必须填写清楚；检查医师签全名及工号。
⑸报告内容应将检查中所发现的病变、声像图特征、与邻近脏器关系等详细描述。必要时给出示意图，同时标有检查体位及探头位置。有条件的应附图文报告。
⑹报告单一式两份，正页归入病案或交患者，副页登记存档。
4内窥镜检查与治疗申请单、报告单。
⑴申请单由医师按申请单规定逐项填写，医师签全名及工号。急诊或需紧急检查者，应在申请单右上角注明“急”字。
⑵申请单应简明书写病历摘要，有关的实验室检查、影像检查结果和过去内窥镜检查的结果，临床诊断，检查治疗目的和要求。
⑶报告单必须逐项正确填写，一般项目，检查号、检查日期、报告日期必须填写清楚；检查医师签全名及工号。
⑷报告内容应包括病变部位、大小、深浅、形态、性质、分泌物、异物名称、数量和部位、检查部位、活检组织块数、涂片张数、治疗方法、麻醉方法。
⑸报告单一式两份，正页归入病案或交患者，副页登记存档。
5、心电图检查申请单、报告单。
⑴申请单由经治医师按规定填写，医师签全名或盖印章并签全名。
⑵急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急”字，需到病室检查者应在申请单上注明。
⑶申请单应简明书写病历摘要，心脏用药情况，临床诊断，如有特殊要求需注明。
⑷报告单必须逐项正确填写，一般项目，检查号、检查日期、报告日期必须填写清楚；检查医师签全名及工号。
⑸报告内容应包括心率、心律、P-R间期、QRS间期、QT间期、心电轴、各波型特征、结论（心律、心电图诊断）；如图中有干扰或偏差应注明。
⑹报告单与图纸归入病案或交患者。
6、病理检查申请单、报告单。
⑴申请单由医师按规定填写，医师签全名或盖印单签全名，尸体解剖应征得死者家属同意签字。
⑵申请单应简明书写病历摘要、手术所见、临床诊断、致死原因送检标本名称及采取部位，固定液名称和送检日期。
⑶报告单必须逐项正确填写，一般项目，检查号、检查日期、报告日期必须填写清楚，检查医师签全名及工号。
⑷活检报告应详细描写对诊断有影响组织的肉眼和镜检观察所见，扼要说明有关的阴性结果、有关的微生物学、寄生虫学、免疫学和生物化学的检查结果和病理诊断。
⑸病理报告单一式两份，正页归入病案，副页登记存档。