1、综表-12-4-1 中国安全技术防范认证中心 版本C修订号2
认证变更申请表
申请方名称
（请填写全称）
邮政编码
联系人姓名
电话/手机
传真
认证状态信息
请选择以下状态：
□ 认证评价中（未获得证书）的变更，请注明
所涉及的合同编号：
□ 获证后的变更，请注明所涉及的证书编号：
认证变更项目
变更前后对照说明
变更前
变更后
1. □认证委托人名称变更
2. □认证委托人注册地址变更
3. □制造商名称变更
4. □制造商注册地址变更
5. □制造商商标变更
2、6. □生产厂名称变更
7. □关键工序改变、生产线搬迁、生产厂搬迁
8. □生产厂的质量体系发生变化(例如所有权、组织机构或相关管理者发生变更)
9. □获证产品单元名称变更
10.□获证产品型号表述变更
11.□减少同一单元中产品型号
12.□产品的结构，关键元器件和材料的规格、型号、供应商或涉及产品安全设计、电气结构发生变更
13.□直接负责认证的联系人、涉及认证事项的联系方式（含电话、传真等）发生变更
14.□其他：
注：
1.涉及到上述1～8项变更内容的情况应同时提交相关有效证明资料。（例如变更后的有效营业执照复印件、企业登记机构出具的变更证明等资料）。
2
3、涉及到上述第12项变更内容的情况应同时提交《关键元器件、部件或原材料明细表》、《变更前与变更后产品的内外部结构照片》、《变更前与变更后产品之间的差异对比表》见附表。
随附认证变更资料共 份，包括（概述资料名称）：
备注
申请方负责人签字： （盖 章）
年 月 日
附表1
关键元器件、部件或原材料明细表
认证产品单元名称：
序号
关键元器件、部件或原材料名称
关键元器件、部件或原材料型号
对应单元
产品型号
供应商
变更标记
4、栏
（变更标记：*）
备注：
1.本表应对应单元产品的所有型号填写。
2．同一种关键元器件、部件或原材料使用于单元内多种型号的情况，应在对应单元产品型号一栏中表述清楚。
3．关键元器件、部件或原材料的型号相同，但供应商不同的情况，应在供应商一栏中表述清楚。
4.已通过相关的认证或检测的零部件或原材料请在备注栏注明。
附表2
5、
变更前与变更后产品的内外部结构照片
变更前产品
贴照片处
变更后产品
贴照片处
型号名称：
注：需按发生变更的所有型号列全，图片应清晰，并标注出关键元器件或部件的所在位置和电路板的外
型尺寸（不包含保险柜（箱）类产品）。
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附表3
变更前与变更后产品之间的差异对比表
产品型号
功能及主要技术参数差异对比
关键元器件或部件差异对比
其他
注：本表应对应单元产品内所有发生变更的型号填写。
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