蛛网膜下腔出血---副本.doc

蛛网膜下腔出血
[学习目标]
1、 掌握蛛网膜下腔出血的概念、临床表现、护理诊断、护理措施。
2、 熟悉蛛网膜下腔出血的辅助检查、诊断要点、治疗要点。
3、了解蛛网膜下腔出血的病因、病理生理。
[重点]
1、 蛛网膜下腔出血的概念。
2、 蛛网膜下腔出血的临床表现。
3、 蛛网膜下腔出血的护理诊断、护理措施。
[难点]
蛛网膜下腔出血的治疗和病理生理。
[概述]
蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）
各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。又称原发性SAH。
脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔称继发性SAH。
[病因]
1、 先天性动脉瘤
2、 脑血管畸形
3、 高血压动脉硬化性动脉瘤
4、 其他：如脑动脉炎、血液病等
[病理生理]
1、 颅内容物增加致颅内压增高
2、 血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征
3、 血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心律紊乱
4、 血细胞分解释放5-羟色胺及内皮素和缓激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死
[临床表现]
1、 年龄：各年龄均可发病，青壮年多见；先天性动脉瘤破裂者多在20—40岁。
2、 起病骤急：突然用力或情绪兴奋等，数分钟或数小时内发展到最严重程度。
3、 头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。
4、 意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。
5、 脑膜刺激征：颈项强直、克氏症、布氏症。
[并发症]
1、 再出血
2、 脑血管痉挛
3、 脑积水
[辅助检查]
1、 CT：确诊SAH的首选方法，蛛网膜下腔出现高密度影像。
2、 脑脊液：脑脊液呈均匀血性，压力增高
3、 脑血管影像检查：DSA、CTA、MRA
[诊断要点]
1、 突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性、伴或不伴意识障碍；
2、 无局灶性神经缺损体征；
3、 CSF呈均匀血性、压力增高；
4、 眼底检查见玻璃体膜下出血；
5、 CT示蛛网膜下腔高密度影像。
[治疗要点]
1、 绝对卧床休息：绝对卧床休息4—6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。
2、 控制血压：一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。
3、 解除脑血管痉挛：多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。
4、 减轻脑水肿：一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。
5、 止血剂的应用：抗纤溶药： 6-氨基己酸、止血芳酸
6、 腰穿放脑脊液治疗： 当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。
7、 手术治疗：发病后24～72h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。
[护理评估]
1、 病史：发病时间、相关诱因、症状体征和心理反应。
2、 身体评估：意识状态、脑膜刺激征和其他体征。
3、 实验室及辅助检查：头颅CT及CSF变化。
[护理诊断与护理措施]
1、 疼痛 头痛 与血液刺激或颅内压增高有关
（1）评估记录头痛的部位、性质及程度，疼痛评分，根据分值给予对症处理。
（2）绝对卧床休息，头部制动。
（3）遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，缓解头痛。
（4）观察病人头痛情况以及有无脑疝先兆症状。
2、 紧张、焦虑 与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关
（1）向病人讲解疾病相关知识 。
（2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。
3、生活自理能力缺陷 与绝对卧床有关
（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁。
（2）协助喂食、翻身，做好肢体被动活动。
4、体温过高 与病变累及体温调节中枢或抵抗力下降继发感染有关
（1）体温超过39 ，采取物理降温，头置冰袋或冰帽，调查节室温在18~20，减少盖被。
（2）注意补充液体和能量，鼓励病人多喝水2500ml/d,必要时静脉补充液体。
（3）加强皮肤和口腔护理，出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干燥，避免受凉。
（4）遵医嘱应用抗生素及降温药物，并观察疗效。
（5）严密观察体温变化，每2—4小时1次测量并记录。
5、潜在并发症 再出血
（１） 休息：绝对卧床休息４—６周，提供安静环境，减少探视，避免声光刺激。
（２） 避免诱因：指导病人避免精神紧张，情绪波动，用力排便、屏气，剧烈咳嗽及血压过高等诱发因素。
（３） 病情监测：出血后一个月内再出血的危险性最大，２周内再发率最高，临床特点为首次出血后病情稳定或好转情况下，突然出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作、昏迷甚至去大脑强直及脑膜刺激征明显加重等，应密切观察。
[健康指导]
1、 告知病人日常生活中应注意保持情绪稳定
2、 告知女性病人1-2年内避免妊娠及分娩
3、 告知病人及早进行脑血管造影和手术治疗的必要性
4、 告知病人饮食与疾病的关系
5、 告知病人保持大便通畅的重要性
6、 告知病人应避免剧烈运动
[病例分析]
病例资料1：患者，女性，40岁。
主诉：突发头痛4小时。
诱因：情绪激动（在打麻将时）
病史摘要：患者4小时前在打麻将时突然出现剧烈头痛，呈持续性锐痛，以前额部为主，伴恶心呕吐，无神志不清。
入院体格检查：神清，精神软，血压 190/100mmHg，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈抵抗（+），克氏征（+），四肢肌力V级，病理征阴性。

实验室检查：CT提示蛛网膜下腔异常高密度影。
1、该患者的诊断是什么？
2、该患者头痛的原因是什么？
3、辅助检查有哪些？
病例资料2：患者头痛减轻，无呕吐。一般情况良好。准备在入院后第3天在局
麻下行脑血管DSA检查。
4、DSA检查前病人准备有哪些？
5、术后护理措施？
病例资料3：脑血管造影术中，发现左侧大脑中动脉一枚5×3mm大小动脉瘤，遂行全麻下颅内动脉瘤栓塞术。患者苏醒后发现右侧肢体无力。查体：神志清，　反应迟钝，双侧瞳孔3mm，等大等圆，对光反射灵敏，右侧上下肢肌力Ⅲ级，右侧巴氏征阳性。
6、此时患者出现了什么情况？
病例资料4：术后第二天，该患者出现意识不清，两侧瞳孔不等大，血压升高
180/105mmHg 。
7、此时我们考虑什么？
8、如何发现脑疝先兆症状及应对？
9、甘露醇的用药护理和外渗后的处理？