高血压患者服务规范解读——赵英男.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2/20/2020,#,国家基本公共卫生服务规范（第三版）,高血压患者,健康管理服务,规范解读,黑龙江省疾病预防控制中心 赵英男,2018.5,强,调服,务对象,为“,常,住,”居民；,强,调“,非同日,三次,测,量,血压”；,增,加描,述高血,压的,6,项,高,危因,素,;,增,加不,同特征,“高,血,压,患者血,压控,制满意,标,准,”,，与防,治指,南,中,高血,压,患者,的治疗,目标,相,同,；,完,善“,高血压,筛查,流,程,图”、,“高,血压患,者,随,访,流程图,”,；,“,考核,指标”,改为,工,作指标,”,；,强,调高血压规,范管理,率、,管,理,控制率。,填,表说,明：,若,失,访,，,在,随,访,日,期处写明失访原因；,若,死,亡,，写明死亡日期和,死,亡,原,因,。,用,药,情,况,：,。,同时记录其他医疗卫,生,机,构,为其开具的处方药,。,一,、服,务,对,象,二,、服,务,内,容,三,、服,务,流,程,四,、服,务,要,求,五,、工,作,指,标,六,、附,件,一,、服,务,对,象,辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。,三要,点,：,3,5岁,及以上,常,住居,民,原发性高血压,二,、服,务,内,容,筛查,随访评估,分类干预,健康体检,二、服,务,内,容,对辖区内,35,岁以上常住居民，,每年免费测量一次血压（非同日三次测量）,每半年免费测量一次血压,（高危人群界定指标）,血压高值（收缩压,130,139mmHg,和,/,或舒张压,85,89mmHg,）；,超重或肥,胖,，和（,或,）腹型肥胖,高血压家,族,史（一,、,二级亲属）；,长期膳食,高,盐；,长期过量饮酒（每日饮白酒,100ml,）；,年龄,55,岁。,对,于具,有高,危因,素者，,应,接,受,医务人,员,的,生活,方式指,导,。,二、服,务,内,容,B,M,I,BMI 24 kg/m,；,肥胖：,BMI 28 kg/m,二、服,务,内,容,腹型肥胖或中心型肥胖,腰围：男,90cm,2.7,尺）,女,85cm,（,2.6,尺）,二、服,务,内,容,对第一次发现收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,。,在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。,非同日,3,次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。,二、服,务,内,容,初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院,（综合医院）,确诊,并取得,治疗方案,；,（有医联体的更方便采用）,2,周内随访转诊结果,已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；,可疑继发性高血压患者，及时转诊。,在诊断高血压和确定,治,疗方案之,前,，必须用标准的测量方,法进行测量。,至少经过三次不同日,血,压测量，,每,次测量三次，取其平均,值，并经一定时期的,观,察，达到,诊,断标准，方可诊断。,曾确诊为高血压，现,服,用降压药,，,血压值虽正常，仍为高,血压。,排除继发性高血压。,二、服,务,内,容,二、服,务,内,容,以下几种情,况,应警惕,继,发性高血压,的,可,能,：,发病年龄小于,30,岁；,高血压程度严重（达,3,级以上）；,血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；,夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；,阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；,下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差,20mmHg,以上、股动脉等,搏动减弱或不能触及；,降压效果差，不易控制。,二、,服,务,内,测量,血,压的方法,1,.,水银柱式,2,.,电子血,压,计,3,.,气压表式,容,二、,服,务,内,血压,测,量标准,方,法,容,测量工具,正确姿势,袖带位置,汞柱式血压计,取坐位，右肘部、血,压,计和心脏,置,于同一水平,气囊应包裹,80,%,的上臂，袖带下缘在肘弯上,2,.,5,c,m,听诊器位置,听头置于肘窝肱动脉处，勿将听,头,压在袖带,下,面,听诊声音变化,柯氏音第,I,时相和第,V,时相作为收缩压和舒,张,压的,值。柯氏音不消失者，以第,I,V,时相（变,音,）的读,数,定为舒张,压,。,二、服,务,内,容,筛查,血压,测,量注意,事,项,安静休息,5,分钟，,30,分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时,排空膀胱。,第一次就诊应测量双臂血压。,快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约,2,mmHg,。,重复测量应相隔,2,分钟。如两次测量的读数相差,5 mmHg,，,应测第三次。,二、服,务,内,容,原发性高血压患者，,每年,要提供至少,4,次面对面,随访。,测量血压并评估，有危急情况者须在处理后紧急转诊,收缩压,180mmHg,和（或）舒张压,110mmHg,；,意识改变；,剧烈头痛；,头晕、恶心呕吐；,视力模糊、眼痛；,心悸、胸闷、喘憋不能平卧；,处于妊娠期或哺乳期；,存在不能处理的其他疾病。,对于紧急转诊者，乡镇卫生,院,、村卫生,室,、社区,卫生服务中心（站）,应,在,2,周内,主动,随访转诊,情,况。,二、服,务,内,容,对不需要,紧,急转诊,者,，常规随访,测量血压。,询问,上次随访到此次随访期间的,症状。,测量体重、心率，计算体质指数（,BMI,）。,询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、,吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。,了解患者服药情况。,评估高血压管理效果与不良,生,活方式改,善,情况。,二、服,务,内,容,高,血压,患者,血压,控制,满,意,标准,（细化了血压控制标准）,普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；,糖尿病、,慢性,肾病患者血压降至140/90 mmHg以下；,65岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下；,如,能,耐,受，所,有,患,者,的,血,压,还,可,进,一,步,降,低,。,二、服,务,内,容,分,类情,况,处,理原,则,血压控制满意；,无药物不良反应；,无新发并发症或原有并发症无加重。,预约下一次随访时间,。,对所有患者进,行有针对性的,健康教育,、健康指导,，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,第一次出现血压控制不满意；,出现药物不良反应的患者。,结合其服药依从性，必要时增,加现用药物剂量；,更换或增加不同类的,降压药物,2,周内随访。,连续两次出现血压控制不满意,药物不良反应难以控制；,出现新的并发症；,原有并发症加重的患者。,转诊到上级医院；,2,周内,主动,随访。,转诊情况上级方案控制好的上级也未控制好，备注清楚,二、服,务,内,容,原发性高血压患者；,每年进,行,1,次较全面,的,健康检查；,与随访相,结,合；,内容：,（可以多，下面是必须的项目）,体温、脉搏、呼吸、血压；,身高、体重、腰围；,皮肤、浅表淋巴结；,心脏、肺部、腹部；,口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。,评估高血压管理,效,果与不良生活方式改,善,情况。,三,、服,务,流,程,第三版,高血压筛查流程图,既往确诊过原发性,高,血压,若确,诊原,发性,高血,压,纳入,高血,压患,者管,理,第一次发,现收缩压,1,4,0,m,m,H,g,和（或）,舒张压,9,0,mm,H,g,去除可能,引起血压,升高的原,因，复查,非同日,3,次血压,若收缩压,1,4,0,m,m,H,g,和（或）,舒张压,9,0,mm,H,g,辖区内,3,5,岁及以上,常住居民，,乡镇卫生,院、村卫,生室、社,区卫生服,务中心,（站）每,年免费为,其测量一,次高血压。,有必要时,建议转诊,至上级医,院，,2,周内,随访转诊,情况,既往未,确诊过,原发性,高血压,若排除高血压患者,建议其至少每半年测量,1,次血压，并接受医,务,人,员的生活方式指导,高危人群,若收缩压,14,0,mm,H,g,且舒张压,90,m,m,H,g,建议其至少每年测量,1,次,血压,非高危人群,2011,版,高血压筛查流程图,三,、服,务,流,程,每,年要,提,供,至,少,4,次面,对,面的,随访,第三版,高血压患者随访流程图,血压控制满意、无药,物不良反应、无新发,并发症、或原有并发,症无加重的患者预约,下次随访时间。,按期随访,测量血压,评估是否存在危急,情,况,评估上次随访到此,次,随访,期间症状,评估并存的临床症状,评估并记录最近一,次,各项,辅助检测结果,测量体重、心率，,计,算,B,M,I,评估患者生活方式,，,包括,吸烟、饮酒、运动,、,摄盐,情况等,评估患者服药情况,告诉所有接受,随访的高血压,患者,出现哪些异常,时应立即就诊,进行针对性生,活方式指导,每年应进行,1,次较全面健康,检查,辖区内,3,5,岁及以上,确诊的常,住原发性,高血压患,者,根据,评估,结果,进行,分类,干预,初次出现血压控制不,满意或有药物不良反,应,调整药物，,2,周时随,访,连续,2,次随访血压控,制不满,连续,2,次随访药物不,良反应没有改善,有新的并发症出现,或原有并发症加重,建议转诊，,2,周内主,动随访转,诊情况,若存在危急情况紧,急,处理,后转诊，,2,周内随访转诊,情况。,2011,版,高血压患者随访流程图,四,、服,务,要,求,高血压患者,由医生负责健康管理,，,应与门诊,服,务相结合。,对未能按 照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应,主动联系未接受随访,的,患者，,保,证,管理的连续性,。,随访包括预约患者到,门,诊就诊、,电,话追踪和家庭访视等,方,式。,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）,通过社区卫生诊断和,门,诊服务等,途,径筛查和发现高血压,患,者。,发挥,中医药,的特色和,作,用，积极,应,用中医药方法开展管,理,。,加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。,每次提供服务后及时,将,相关信息,记,入患者的健康档案,。,有条件的,地,区，参考中国高血,压,防治指南进行管理。,四,、服,务,要,求,随访形式,预约门诊就诊,电话追踪,家庭访视,五,、工,作,指,标,高血压患者规范管理率,=,按照规范,要,求进行高,血,压患者健康管理,的人数,/,年内已管理的高血压患者,人,数,100,。,管理人群血压控制率,=,年内最近一,次,随访血压,达,标人数,/,年内已管,理的高血压患者人数,100,。,最近一次随访血,压,指的是按照规范要求最近一次随访,的,血压，,若,失,访则判断为未达标,。,血压控制是指收缩压,140 mmHg,和舒张压,90 mmHg,（,65,岁及以上患者收缩压,150mmHg,和舒张压,90mmHg,）,即收缩压和舒张压同时达标,。,高血压患者随访服务记录表,姓名：编号,-,随,访,日期,年,月日,年,月日,年,月日,年,月日,随,访,方式,1,门诊,2,家,庭,3,电,话,1,门诊,2,家庭,3,电话,1,门诊,2,家庭,3,电话,1,门诊,2,家庭,3,电话,症 状,1,无,症,状,2,头,痛,头晕,3,恶,心,呕吐,4,眼,花,耳鸣,5,呼,吸,困难,6,心,悸,胸闷,7,鼻衄出血不止,8,四,肢,发麻,9,下,肢,水肿,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,其,他：,其,他：,其,他：,其,他：,体 征,血,压,（,mm,H,g,）,体,重,（,kg),体,质,指,数,（,B,MI,),（,k,g,/m,2,）,心,率,（,次,/,分钟其他,六,、附,件,1,、,本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。,每年的健康体检后填写健康体检表。,若失访,，在随访日期处写明失访原因；,若死亡,，写明死亡日期和死亡原因。,2,、,体征：体质指数（,BMI)=,体重（,kg,）,/,身高的平方（,m2,），体重和体质指数,斜线前,填写,目前情况,，,斜线后,填写,下次随访时应调整到的目标,。如果是,超重或是肥胖,的高血压患者，要求,每次,随访时测量体重并指导患者控制体重；,正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。,如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。,生,活 方 式 指 导,日,吸,烟,量（,支,）,日,饮,酒,量（,两,运动,次,/,周,分,钟,/,次,次,/,周,分,钟,/,次,次,/,周,分,钟,/,次,次,/,周,分,钟,/,次,次,/,周,分,钟,/,次,次,/,周,分,钟,/,次,次,/,周,分,钟,/,次,次,/,周,分,钟,/,次,摄,盐,情,况,（,咸,淡,）,轻,/,中,/,重,轻,/,中,/,重,轻,/,中,/,重,轻,/,中,/,重,轻,/,中,/,重,轻,/,中,/,重,轻,/,中,/,重,轻,/,中,/,重,心,理,调,整,1,良好,2,一般,3,差,1,良好,2,一般,3,差,1,良好,2,一般,3,差,1,良好,2,一般,3,差,遵,医,行,为,1,良好,2,一般,3,差,1良好,2,一般,3,差,1,良好,2,一般,3,差,1,良好,2,一般,3,差,3,、,生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。,日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“,0,”,，吸烟者写出每天的吸烟量“,支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“,支”。,日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“,0,”,，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“,两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“,两”。（啤酒,/10=,白酒量，红酒,/4=,白酒量，黄酒,/5=,白酒量）。,运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“,次周，,分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。,摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在,列出的“轻、中、重”之一上划“,”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。,心理调整：根据医生印象选择对应的选项。,遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去,改善生活方式,。,辅,助,检,查,*,服,药,依,从性,1,规,律,2,间,断,3,不,服,药,1,规律,2,间断,3,不,服药,1,规律,2,间断,3,不,服药,1,规律,2,间断,3,不,服药,药,物,不,良反应,1,无,2,有,1,无,2,有,1,无,2,有,1,无,2,有,此,次,随,访分类,1,控,制满意,2,控,制,不,满意,3,不,良,反应,4,并,发症,1,控,制,满意,2,控,制,不,满意,3,不,良,反应,4,并,发,症,1,控,制,满,意,2,控,制,不,满,意,3,不,良,反应,4,并,发,症,1,控,制,满,意,2,控制,不,满意,3,不,良,反应,4,并,发,症,4,、,辅助检查：记录患者上次随访到这次随访,之间,在各医疗机构进行的辅助检查结果,。,5,、,服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。,6,、,药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，,具体描述哪种药 物，何种不良反应,。,7,、,此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在,4,种分类结果中选择一 项在“”中填上相应的数字。“控制满意”是指血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出 现新的并发症或并发症出现异常。,如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况,，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。,用 药 情 况,药,物名称,1,用,法,用,量,每,日 次,每次,每,日 次,每次,每,日 次,每次,每,日 次,每次,药,物名称,2,用,法,用,量,每,日 次,每次,每,日 次,每次,每,日 次每次,每,日 次,每次,药,物名称,3,用,法,用,量,每,日 次,每次,每,日 次,每次,每,日 次,每次,每,日 次,每次,其,他,药,物,用,法,用,量,每,日 次,每次,每,日 次,每次,每,日 次,每次,每,日 次,每次,转 诊,原,因,机,构,及,科别,下,次,随,访日期,随,访,医,生签名,8,、,用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用 量。,同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药,。,（体检用药属于过去时，是了解患者最近一年的主要用药情况；随访用药是将来时，根据患者随访情况，进行相应药物指导,）,9,、,转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如,市人民医院心内科，并 在原因一栏写明转诊原因。,10,、,下次随访日期：,根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。,11,、,随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。,规范,中针对个体,的,相关服务记,录,表,应,纳入居民健,康,档案统一管,理,。,规范,可作为各级,卫,生计生行政,部,门,开,展基本公共,卫,生服务绩效,考,核,的依据。,地方各,级,卫生计生行,政,部门可根据,本,规,范的基本,要,求，结合当,地,实,际情况,制,订本地区的,基,本公共卫生,服,务,规,范。,各地在,实,施国家基本,公,共卫生服务,项,目,过,程中，要结,合,全科医生制,度,建,设、分,级,诊疗制度建,设,和家庭医生,签,约,服,务等工作，,不,断改进和完,善,服,务模式,，,积极采取签,约,服务的方式,为,居,民,提供基本公,共,卫生服务。,