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1、第十届“挑战杯” 辽宁省大学生课外学术科技作品竞赛 （校级竞赛专用） 作 品 申 报 书 作品类别： ¨ 自然科学类学术论文 ¨ 哲学社会科学类社会调查报告和学术论文 ¨ 科技发明制作A类 ¨ 科技发明制作B类 说 明 1.申报者应在认真阅读此说明各项内容后按要求详细填写。 2.申报者在填写申报作品情况时只需根据个人项目或集体项目填写A1或A2表，根据作品类别（自然科学类学术论文、哲学社会科学类社会调查报告和学术论文、科技发明制作）分别填写B1、B2或B3表。所有申报者可根据情况填写C表。 3.表内项目填写时一律打印，严禁涂抹，涂抹作废。
2、此申报书可复制。 4.学术论文、社会调查报告及所附的有关材料必须是中文（若是外文，请附中文版），请以四号楷体打印在A4纸上，附于申报书后。字数在8000字以内（文章版面尺寸14.5×22cm）。 A1.申报者情况（个人项目） 说明：1.必须由申报者本人按要求填写，申报者情况栏内必须填写个人作品的第一作者（承担申报作品60%以上工作者）； 2.本表中的学籍管理部门签章视为对申报者情况的确定。 申报者情况 姓 名 性 别 出生年月 学校全称 专 业 现学历 年级 学 制 年 入学时间 作品全称 毕业论文题目
3、 通讯 地址 邮政编码 联系电话 常 住 地 通讯地址 邮政编码 住宅电话 合作者情况 姓 名 性 别 年 龄 学历 所在学校 资格认定 校学籍管理部门意见 是否为2009年7月1日前正式注册在校的全日制非成人教育、非在职的省内各类高等院校中国籍学生（含专科生、本科生、硕士研究生或博士研究生）。 □是 □否 若是，其学号为： （部门签章） 年 月 日 院系负责人或导师意见 本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果 □ 是 □否 负责
4、人签名： 年 月 日 A2.申报者情况（集体项目） 说明：1.必须由申报者本人按要求填写； 2.申报者代表必须是作者中学历最高者，其余作者按学历高低排列； 3.本表中的签章视为对申报者情况的确认，并由签章部门或个人承担相应连带责任； 4.本表中尚无法填写的项目，请填“无”。 申报者代表情况 姓 名 性 别 出生年月 学 校 专业年级 学 历 学 制 入学时间 作品全称 毕业论文题目 通讯地址 邮政编码 联系电话 合作者情况 姓 名 性 别 年 龄 现学历 所在学校
5、 资格认定 校学籍管理部门意见 以上作者是否为2010年7月1日前正式注册在校的全日制非成人教育、非在职的省内高等院校中国籍专科生、本科生.硕士研究生或博士研究生。 □是 □否 （部门盖章） 年 月 日 院、系 负责人或导师意见 本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果 □ 是 □否 （签 章） 年 月 日 B1.申报作品情况（自然科学类学术论文） 说明：1.必须由申报者本人填写； 2.本表中的学校组织协调
6、机构意见视为对申报者所填内容的确认； 3.作品分类按作品的学术方向或所涉及的主要学科领域填写，分类错误或分类不清视为无效作品； 4.硕士研究生、博士研究生作品不在此列。 作品全称 作 品 分 类 （ ）A.机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控制、工程、交通、建筑等） B.信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等） C.数理（包括数学、物理、地球与空间科学等） D.生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健康、卫生、食品等） E.能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化工、生态、环保等） 作品撰写 的目
7、的和 基本思路 作品的科学性、先进性及独特之处 作品的实际应用价值和现实意义 学 术 论 文 文 摘 作品在何时、何地、何种机构举行的会议或报刊上发表及所获奖励 鉴 定 结 果 请提供对于理解、审查、评价所申报作品具有参考价值的现有技术及技术文献的检索目录 申报材料清单（申报论文一篇，相关资料名称及数量） 学校组织协调机构签章 （可相关部门分别盖章，也可团委代章） 年 月 日 学校意见
8、 （签 章） 年 月 日 B2.申报作品情况 （哲学社会科学类社会调查报告和学术论文） 说明：1.必须由申报者本人填写； 2.本表中的学校组织协调机构意见视为对申报者所填内容的确认，并承担相应连带责任； 3.作品分类按作品的学术方向或所涉及的主要学科领域填写，分类错误或分类不清视为无效作品。 作品全称 作品所 属领域 （ ） A.哲学 B.经济 C.社会 D.法律 E.教育 F.管理 作品撰写 的目的和 基本思路 作品的科学性、先进性及独特之处 作品的实际应用价值和现实意义
9、 作 品 摘 要 作品在何时、何地、何种机构举行的会议或报刊上发表登载、所获奖励及评定结果 调查方式 □走访 □ 问卷 □ 现场采访 □ 人员介绍 □ 个别交谈 □ 亲临实践 □ 会议 □ 图片、照片 □ 书报刊物 □ 统计报表 □ 影视资料 □ 文件 □ 集体组织 □ 自发 □ 其它 请提供对于理解、审查、评价所申报作品，具有参考价值的现有对比数据及作品中资料来源的检索目录 主要调查 单位及调 查数量 省（市） 县（区） 乡（镇） 村（街）单位 邮编
10、 姓名 电话 调查单位 个 人次 学校组织协调机构签章 （可相关部门分别盖章，也可团委代章） 年 月 日 学校意见 （签章） 年 月 日 B3.申报作品情况（科技发明制作类） 说明：1.必须由申报者本人填写； 2.本表中的学校组织协调机构意见视为对申报者所填内容的确认； 3.本表必须附有研究报告，并提供图表、曲线、实验数据、原理结构、外观图（照片），也可附鉴
11、定证书和应用证书； 4.作品分类请按发明点或创新点类别填报，分类错误或分类不清视为无效作品。 作品全称 （ ）A类/B类 作 品 分 类 （ ）A.机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控制、工程、交通、建筑等） B.信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等） C.数理（包括数学、物理、地球与空间科学等） D.生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健康、卫生、食品等） E.能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化工、生态、环保等） 作品设计、发明的目的和基本思路；创新点、技术关键和主要
12、技术 指标 作品的科学性先进性（必须说明与现有技术相比，该作品是否具有突出的实质性技术特点和显著进步。请提供技术性分析说明和参考文献资料） 作品在何时、何地、何种机构举行的评审、鉴定、评比、展示等活动中获奖及鉴定结果 作品所处 阶 段 （ ）A 实验室阶段 B 中试阶段 C 生产阶段 D （自填） 技术拟转 让方式 作品可展示的形式 □ 实物、产品 □模型 □图纸 □磁盘 □现场演示 □图片 □录像 □样品 使用说明及该作品的技术特点和优势，提供该作品的适应范围及推广前景的技术性说明及市场分析和
13、经济效益预测 专 利 申 报 情 况 □ 提出专利申报 申报号 申报日期 年 月 日 □ 已获专利权批准 批准号 批准日期 年 月 日 未提出专利申请 学校组织 协调机构 意见 （可相关部门分别盖章，也可团委代章） 年 月 日 学校意见 （签 章） 年 月 日 C．当前国内外同类课题研究水平概述 说明：1.申报者可根据作品类别和情况填写； 2.本栏目为可选项，若填写将有助于评审。 D.
14、推荐者情况及对作品的说明 说明：1.由推荐者本人填写； 2.推荐者必须具有高级专业技术职称，并是与申报作品相同或相关领域的专家学者或专业技术人员（教研组集体推荐亦可）； 3.推荐者填写此部分，即视为同意推荐； 4.推荐者所在单位签章仅被视为对推荐者身份的确认。 推 荐 者 情 况 姓名 性别 年龄 职称 工作单位 通讯地址 邮政编码 E-mail 联系电话 推荐者 所在单位 意见 （签 章） 年 月 日 请对申报情况的真实性作出阐述 对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景作出评价 其它说明 （正文打印页） （附录打印页） （证明材料粘贴处）
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