完整住院病历.doc

完整住院病历
门诊号：442775578 住院号：25799322 科别：泌尿科
床号：12 医疗保险号：4334357924 病房：14
姓名：陈中红 性别：男 年龄：35岁
婚否：已婚 民族：汉族 籍贯：四川
职业：工人 住址：四川省成都市金牛区 电话：[phone]
病情叙述者：患者本人 可靠程度：可靠
入院日期：2011-6-21 病历采取日期：2011-6-21
主诉：水肿5年，反复加重2月
现病史：患者于5年前劳动后发现小便中泡沫增多，时有浑浊，稍感身体疲乏，未予重视。一个月后眼睑和面部发现浮肿，且很快向下蔓延，遍及全身，同时感觉肢体酸沉无力，不欲饮食，时有恶心、呕吐、胸闷等症状，遂去当地医院检查，查体结果为：尿蛋白3＋，隐血＋，24小时尿蛋白定量8.3g，血清总蛋白48g/l，血清白蛋白25 g/l，诊断“原发性肾病综合征”。继而住院治疗。当地医院给予输注白蛋白，速尿等（用量不详）。半月后水肿减轻出院。以后因感冒、劳累而水肿多次复发加重，且复发次数越来越频繁。后转入成都一家肾病专科医院，该院应用口服大量激素，雷公藤多甙片和静脉注射环磷酰胺等（用量不详），水肿减轻，但感冒越来越频繁，每次感冒均可导致病情加重。于两月前，水肿再次复发加重，且伴四肢不温，尿量减少，晚上不能平卧，面色苍白。入我院治疗，门诊做尿检：尿蛋白3＋，24小时尿蛋白定量8.8g，血清白蛋白18g。给双氢克尿塞25-50mg，每日3次，加安体舒通20－40mg，每日3次；服药后水肿减轻，门诊诊断为原发性肾病综合征而入我科。
 患者患病以来，神智清楚，精神尚可，食欲减退，小便减少，大便正常。
既往史：平素身体健康。否认外伤、肝炎、结核及其他传染病史，未曾接种“卡介苗”、“牛痘苗”及其他疫苗。
个人史：生于四川，未到他处长期居留，无烟酒嗜好无工业毒物及放射线接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶体健，感情好，育有一子身体健康。
家族史：父母健在，父亲身体健康，母亲患有高血压，一兄一妹身体健康，家族中无遗传病及传染病史。
系统回顾：
呼吸系统；无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。
循环系：无心悸、气短、发绀、高血压史。有全身水肿史。
消化系：食欲减退，无嗳气、腹痛、腹泻史。无呕血、黄疸、黑便史。
造血系统；乏力，无头昏、眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。
泌尿生殖系：面部及全身水肿，尿量先增多后减少，蛋白尿。无尿频、尿急、尿痛和血尿史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。

体格检查
　T：38.6℃      R：17次/分     P：98次/分     BP：123/76 mmHg
　　一般情况：发育正常，消廋，自动体位，神志清楚，应答切题，肾病面容。
　　皮肤黏膜及淋巴结：　略苍白，弹性较差，面部及两下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑，无皮下结节　、肿块、溃疡、疤痕。全身表浅淋巴结均未触及。
头部　 头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、疤痕。
眼部；眉毛无脱落，两上睑浮肿，无倒睫，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡和斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏。调节反应及粗测视力正常
耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无分泌物，乳突无压痛。粗测听力正常。
鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，唇无发绀、疱疹，口角无糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。无龋病、缺齿。齿龈无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不肿大，悬壅垂居中。咽无充血，咽后壁少许滤泡增生，咽反射存在。舌苔薄白，舌质略白胖。
颈部　　　 对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不肿大，无结节　、细震颤、压痛，无血管杂音。
胸部　　　 胸廓　　　形状正常，两侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约90o。胸壁无肿块及扩张血管。两侧乳房对称。未见异常。
肺脏　　
　 视诊：呈腹式呼吸，呼吸运动两侧对称，节律规则。
触诊：语颤两侧对等，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
叩诊：反响正常，双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。
听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低，无干、湿罗间及胸膜摩擦音。
心脏　　　 视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无膨隆。
触诊：心尖搏动与视诊同，无抬举性冲动，心前区无细震颤及心包摩擦感。　　
　 叩诊：心浊音界正常。如下：
右侧（cm）
肋间
左侧（cm）
2.5
Ⅱ
3
2.5
Ⅲ
4
3
Ⅳ
7

Ⅴ
8.5
锁骨中线距前正中线9cm。
听诊：心率78/min,律齐，P2=A2，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。无心包摩擦音。无血管杂音。
腹部　　　 视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张、胃肠蠕动波，脐部下凹。
触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏劝。肝、脾、肾及胆囊均未触及。莫菲氏征阴性。
叩诊：肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间，肝脾区均无叩击痛。无过度反响及移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，无血管杂音。
外阴及肛门　　 未见异常。
脊柱及四肢　　脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角有叩击痛。双下肢大腿以下皮肤明显浮肿，压之凹陷深，平复缓慢，无畸形、静脉曲张及杵状指、趾；肌张力及肌力正常，无肌萎缩；，关节无红肿、畸形及运动障碍。
神经系 　四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
实验室检查
血常规： 血红蛋白100g/L，红细胞计数5×1012/L，白细胞计数6×109./L,，中性60%，淋巴35嗜酸4%，单核6%。血浆蛋白：总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。HbsAg和HBeAg 阳性（ELISA），血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。蛋白电泳　：α2或β明显增高，清蛋白、γ球蛋白多数较低。
尿常规：蛋白+++，尿糖阴性，镜观无特殊。血尿素氮 7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。
病历摘要
陈中红，男，35岁，工人。因全身水肿5年，反复加重2月入院。患者近五年来反复全身水肿，感冒，劳累后加重。近2月复发加重。遂入我院，入院查体：T：38.6℃      R：17次/分     P：98次/分     BP：123/76 mmHg。无肝掌，蜘蛛痣。全身水肿，尿常规：蛋白+++，尿糖阴性，镜观无特殊。血常规： 血红蛋白100g/L，红细胞计数5×1012/L，白细胞计数6×109./L,，中性60%，淋巴35%，嗜酸4%，单核6%。血浆蛋白：总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。HbsAg和HBeAg 阳性（ELISA），血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。蛋白电泳　：α2或β明显增高，清蛋白、γ球蛋白多数较低。生化检查：血尿素氮 7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。

初步诊断：肾病综合征
系膜增殖性肾小球肾炎