高血压相关指南.pptx

最新高血压诊治,王 磊,高血压,2011,年中国高血压指南,2010,年中国高血压指南,2010,年美国心脏病学会年会研究荟萃,2010,年中国急性缺血性脑卒中诊治指南,高血压,定义：在未用抗高血压药情况下，收缩压,140mmHg,或舒张压,90mmHg,。非同日反复测,量,2-3,次才能确定是否患有高血压。,血压测量主要有诊室血压、动态血压、家庭血压。,诊室血压,仍是临床诊断高血压及其分级的标准方法,和主要依据。,高血压,一、,2010,年中国高血压指南,采纳了美国专家提出的新理念，即高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“,心血管综合征,”。,二、高血压的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须进行心血管风险的评估并分层（低危、中危、高危、很高危）。,高血压,三、指南充分强调了血糖异常和糖尿病的危害性。高血压患者不论血压水平，只要有临床并发症或合并症,糖尿病,，就是很高危患者,。,高血压,2010,年美国心脏病学会年会指出：,今后降低,血压变异度,将成为治疗高血压病,的主要目标，更多关注血压控制的,平稳性,，而,不是仅仅关注血压降低的平均水平。,2011,年中国高血压指南：,血压变异性或波动性,可能是独立于血压水,平的心血管事件的预测因素,。,高血压,降压药物应用的四项基本原则：,1,、小剂量开始,2,、优先选择长效制剂,3,、联合用药,4,、个体化,高血压,鼓励联合用药，复方制剂：,ARB+,氢氯噻嗪,CCB+,他汀类,ACEI+,叶酸,高血压治疗目标,一、,基本目标,：对于检出的高血压患者，在,非药物,治疗的基础上，应用有效降压,药物,使血压达标。同时，尽可能,控制,其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,二、,主要目标,：最大限度地降低心脑血管并发症的发生和死亡的总体危险。,高血压治疗目标,三、,降压目标,：,前提：在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。,一般高血压患者应将至,140/90mmHg,以下。,65,岁及以上老年人的,SBP,应控制在,150mmHg,以下，如能耐受还可进一步降低。,高血压治疗目标,伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高,血压患者治疗更宜个体化，一般可将血压降至,130/80mmHg,以下。,脑卒中后的高血压患者降至,140/90mmHg,以下，,尽量达,安全范围,（,160/100mmHg,以内）。,高血压治疗目标,舒张压低于,60mmHg,的冠心病患者，应在,密切监测血压的前提下逐渐实现,收缩压,达标。,急性期的冠心病或卒中患者，应按照相关指,南进行管理。,特殊高血压诊治,老年高血压,一、诊断标准：,1,、年龄,65,岁,，血压持续升高或,3,次以上非同日坐位,SBP,140mmHg,和（或）,DBP,90mmHg,，定义为老年高血压,.,2,、若,SBP,140mmHg,，,DBP,90mmHg,，则定义为老年单纯收缩期高血压。,老年高血压,一、治疗原则：,1,、老年（尤其,80,岁以上）高血压应降至,150/90mmHg,以下,，目前尚不清楚降至,140/90mmHg,以下是否有更大,获益。,2,、老年单纯收缩期高血压患者建议：,SBP,150mmHg,暂观察；,SBP,150mmHg,，可谨慎小剂,量降压药治疗。,老年高血压,3,、老年人降压治疗应强调,收缩压,达标，不应,过分关注或强调舒张压变化的意义，若单纯由,于舒张压不高或降低影响收缩压达标，则不利,于降低收缩期高血压带来的危害。,妊娠高血压,一、妊娠合并高血压分为三类：,慢性高血压 妊娠期高血压 先兆子痫1,、慢性高血压：妊娠前即证实存在或在妊娠的前,20,周即出现的高血压。,2,、妊娠期高血压：妊娠,20,周后发生的高血压，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可恢复正常。,3,、先兆子痫：发生在妊娠,20,周后的血压升高伴临床蛋白尿（,24,小时尿蛋白,300mg,）。,妊娠高血压,二、治疗策略：,1,、所有降压药对胎儿的安全性均缺乏严格的临床验证。,2,、,非药物措施,（限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放,松）为主。,3,、非药物治疗措施后，血压,150/100mmHg,时应开,始药物治疗，目标是将血压控制在,130-140/80-,90mmHg,。,妊娠高血压,4,、常用降压药：硫酸镁、甲基多巴、拉贝洛尔、美托洛尔、硝苯地平。,5,、妊娠期间禁用,ACEI,或,ARB,。,高血压伴脑卒中,一、治疗原则：,1,、脑卒中,恢复期,血压目标一般应达到,140/90mmHg,，理想目标为,130/80mmHg,。,2,、有大规模临床试验证实，入选急性脑卒中发作,4,周,后（平均数月后）患者，降压治疗获得,预防脑卒中再发,的良好效果；入选急性脑卒中发作后平均,15,天,的患者，降压治疗未取得显著效果。,高血压伴脑卒中,二、急性脑卒中的降压治疗：,急性期定义为：,2,周内（多数），轻者,1,周,内，重者,1,个月内。,急性缺血性脑卒中溶栓前应控制于,180/100mmHg,以下。,高血压伴脑卒中,急性缺血性卒中发病,24,小时内的 血压升高应谨,慎处理，除非,SBP200mmHg,或,DBP110mmHg,，,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病,者，一般不予降压，降压的合理目标是,24,小时内血压,降低约,15%,。,有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能,平稳，可于卒中后,24,小时开始使用降压药物。,高血压伴脑卒中,急性脑出血患者，如果收缩压,180mmHg,或,平均动脉压,130mmHg,，可以使用降压药物（可静,脉用药）。收缩压,150-220mmHg,的住院患者，快速降,压至,140mmHg,可能,是安全的。,高血压伴冠心病,一、降压目标：,指南建议高血压合并冠心病患者目标血压水平为,130/80mmHg,，但治疗宜个体化。,如有严重血管病变或年龄大于,65,岁，降压目标可,放宽至,140/90mmHg,，,DBP,尽量维持在,60mmHg,以上。,高血压伴冠心病,二、药物选择：,1,、,对稳定性心绞痛病患者，可首选,受体,阻滞剂,。,2,、,对不稳定性心绞痛，避免用短效,CCB,，急性,ST,段抬高型心肌梗死时，,CCB,类一般不用。,高血压伴心力衰竭,1,、对于既往曾患心力衰竭或目前仍有心力衰竭症状和体征的。,2,、目前有左心室肥厚或左心功能障碍但无心衰症状、体征的。,血压治疗目标均为,130/80mmHg,。,高血压伴心力衰竭,药物选择1,、对于伴心力衰竭或,LVEF,降低的患者，临床研究表明，,RAAS,系统阻断药物（如,ACEI,、,ARB,、醛固酮受体阻滞剂）、交感神经阻滞剂、,受体阻滞剂等均对患者长期预后有益。,2,、,RAAS,系统阻断药物和,受体阻滞剂均应从,小剂量,起始，,缓慢增加,，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。,高血压伴肾脏疾病,1,、高血压所致肾脏损害的降压治疗：,高血压患者如出现肾功能损害的早期表现，如微量蛋白尿或肌酐水平轻度升高，应积极控制血压，在患者能够耐受情况下，可将血压降至,130/80mmHg,，当尿蛋白,1g/d,时，血压目标应,125/75mmHg,。,高血压伴肾脏疾病,2,、高血压伴慢性肾脏病的降压治疗：,目标血压可控制在,130/80mmHg,以下，高血压伴肾脏病,患者，尤其有蛋白尿的，,ACEI,或,ARB,应作为首选,。,若肾功能显著受损如血肌酐,3mg/dl,，或肾小球滤过率低,于,30ml/,（,min1.73m,2,），或有大量蛋白尿，此时宜,首选,二氢吡啶类,CCB,，不宜用,ACEI,或,ARB,。,高血压伴肾脏疾病,3,、终末期肾病的降压治疗：未透析者一般,不用,ACEI,或,ARB,及噻嗪类利尿剂；可用,CCB,、袢利尿剂等降压治疗。,对透析患者，,可用,ACEI,或,ARB,，降压目标放宽至,140/90mmHg,。,高血压伴糖尿病,1,、一般糖尿病患者的降压目标是,130/80,mmHg,。,2,、,SBP,在,130-139mmHg,或者,DBP,在,80-89mmHg,的糖尿病患者，可进行不超过,3,个月,的非药物治疗，如血压不能达标，应采用药物治疗。,高血压伴糖尿病,3,、血压,140/90mmHg,的患者，应在非药物治疗的基础上立即开始药物治疗；,4,、伴微量白蛋白尿的患者，应直接用药物治疗。,高血压伴糖尿病,1,、,首选,ACEI,或,ARB,类,。对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢的益处。,2,、联合用药时，应在,ACEI,或,ARB,基础上，加用利尿剂、,受体阻滞剂、二氢吡啶类,CCB,。,3,、糖尿病合并高尿酸血症者慎用利尿剂；反复低血糖发作者，慎用,受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。,代谢综合征,1,、诊断标准：,腰围，男性,90cm,女性,85cm,。,血压,130/85mmHg,，或有高血压病史。,甘油三酯,1.7mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇,1.04mmol/L,。,空腹血糖,6.1mmol/L,，糖负荷,2h,血糖,7.8mmol/L,，或有糖尿病史。,满足上述,3,项者即可作出诊断。,代谢综合征,1,、代谢综合征的治疗重在早期干预，健康膳食和合理运动甚为重要。,2,、可考虑血压达标,130/80mmHg,，如合并肾脏损害，血压控制要求更严格。,3,、降压药物主要推荐,ACEI,或,ARB,也可应用二氢吡啶类,CCB,和保钾利尿剂，慎用,受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。,难治性高血压,1,、在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的,3,种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要,4,种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。,约占高血压患者的,15%-20%,。,难治性高血压,2,、难治性高血压的原因筛查：,判断是否为假性难治性高血压（测量方法不当，单纯诊室白,大衣高血压等）。,寻找影响高血压的病因和并存的疾病因素：如患者顺从性,差，降压药物选择不当，仍在应用拮抗降压的药物，容量负荷,过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全），,伴慢性疼痛和长期焦虑等。,除外继发性高血压。,难治性高血压,3,、处理原则：,转科,最好转高血压专科治疗。,沟通,多于患者沟通提高依从性，并严格限制钠盐摄入。,选药,选用适当的联合方案：,2,种、,3,种或以上药物方案。,换药,在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案。,高血压急症和亚急症,1,、高血压急症：原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过,180/120mmHg,），同时伴有,进行性,心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。,2,、高血压亚急症：血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷、鼻出血和烦躁不安等。相当多的患者有服药顺从性不好和治疗不足的问题。,高血压急症和亚急症,急症与亚急症的鉴别点：,1,、区别两者的,唯一标准,是有无新近发生的,急性进行性的严重靶器官损害,。,2,、血压升高的程度不是区别两者的标准。,继发性高血压,病因分类：,一、肾实质性高血压,二、内分泌性高血压,三、肾血管性高血压,四、主动脉缩窄（略）,五、睡眠呼吸暂停综合征（略）,六、精神、心理问题引发的高血压（略）,一、肾实质性高血压,1,、病因为原发或继发性肾脏实质病变，是最常见的继发性高血压之一，其血压升高多为难治性，是青少年高血压急症的主要原因。,一、肾实质性高血压,2,、常见的肾实质性疾病：,急、慢性肾小球肾炎,多囊肾,慢性肾小管,-,间质病变（慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病）,代谢性疾病肾损害（痛风性肾病、糖尿病肾病）,系统性或结缔组织疾病肾损害（狼疮性肾炎、硬皮病）,遗传性肾脏疾病（,Liddle,综合征）,肾脏肿瘤（肾素瘤）,一、肾实质性高血压,3,、与高血压引起的肾脏损害和妊娠高血压相鉴别：,肾实质性高血压肾脏病变的发生常先于高血压或,与其同时出现。,血压水平较高且较难控制、易进展为恶性高血压。,蛋白尿,/,血尿发生早、程度重、肾脏功能受损明显。,患肾实质性高血压者多于妊娠,20,周内出现高血压伴蛋白尿或血尿、易发生先兆子痫、分娩后仍有高血压。,一、肾实质性高血压,4,、治疗原则：,低盐饮食摄入高生物价蛋白，并限制在,0.3-,0.6g kg d,-1,控制血压在,130/80mmHg,。,首选,ACEI,或,ARB,类,，可联合长效,CCB,、利尿剂、,受体阻滞剂、,受体阻滞剂。,如肾小球滤过率,30ml min,-1,1.73m,-2,或有大量蛋,白尿时，噻嗪类利尿剂无效，应选用袢利尿剂治疗。,二、内分泌性高血压,1,、原发性醛固酮增多症,2,、嗜铬细胞瘤,3,、库欣综合征（略）,二、内分泌性高血压,1,、原发性醛固酮增多症,是由于肾上腺自主分泌过多的醛固酮。,仅部分患者有低血钾。,建议筛查：早发高血压，难治性高血压，伴有持续性或利尿剂引起的低血钾（血钾,3.5mmol/L肾上腺意外瘤的高血压，有原醛症家族史的高血压患者。,二、内分泌性高血压,2,、嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞过度分泌儿茶酚胺。,可起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜,铬组织。,嗜铬细胞瘤,90%,以上为良性肿瘤，,80%-90%,发生于,肾上腺髓质。,可引起持续性或阵发性高血压，伴典型的三联征：,阵发性“头痛、多汗、心悸”。,二、内分泌性高血压,嗜铬细胞瘤危象：肿瘤释放大量儿茶酚胺入血可导致剧烈的临床症候如高血压急症、低血压休克及严重心律失常等。,控制嗜铬细胞瘤导致的血压升高、心动过速、心律紊乱和改善临床症状，除手术治疗外,首选,受体阻滞剂,，必要时选用,受体阻滞剂。,二、内分泌性高血压,受体阻滞剂只有在,受体阻滞剂起效（血压下降）后开始使用，因为单用,受体阻滞剂可引起,肾上腺能兴奋，血压升高，诱发心衰。,三、肾动脉狭窄,动脉粥样硬化是最常见的病因，大动脉炎所致的主,动脉及肾动脉狭窄是我国年轻人继发性血管源性高血,压的主要原因。,目前认为，对于肾功能尚能维持在正常范围的一侧,肾动脉狭窄患者，使用,ACEI,或,ARB,可能有心血管系统,保护作用。,对于,ACEI,或,ARB,禁用者，,CCB,或,受体阻滞剂较,为安全。,谢 谢,