儿科住院病历模板.doc

住 院 病 历
姓名 李俊 家长姓名 吕一敏
性别 男 家长工作单位 自由职业
年龄 9月20天 供史者 吕一敏（患儿母亲）
出生地 南京市 家庭住址 栖霞区小卫街216-10-204
民族 汉族 入院日期 2012-02-21 09：00
联系电话 [phone] 记录日期 2012-02-21 14：30
主诉：咳嗽三天，发热两天

现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安，大便2次/日，黄色稀糊样，无脓血及粘液，小便量正常，无明显体重下降。
过去史：体质一般,平时易出汗有“婴儿湿疹”史。4个月时因“支气管炎”住我院治疗8天好转出院。7个月时因“肠套叠”在我院外科行“肠套叠整复术”。否认结核、麻疹、水痘等传染病接触史，否认药物及食物等过敏，无外伤史，否认血制品使用及输血史。
个人史：
出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。母妊娠期体健，无感染发热史。
喂养史： 母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。
家族史：父29岁，母27岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。祖母有“冠心病”史10年，家庭成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。
体格检查
T 38.9℃ P 144次/分 R 52次/分 Bp 9.4/7.4kpa Wt 8.5 kg　
一般状况：发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。
皮肤粘膜：皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。
淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。
头部及其器官：轻度方颅，前囟平软2.0×2.0cm，毛发稀疏，枕部环形脱发，无疤痕。
眼：眼睑无水肿， 眼窝无凹陷，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。无眼球斜视，无震颤。
耳：耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛，听力佳。
鼻：外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔：口腔无异味，口周微绀，口唇无疱疹，无口角皲裂，乳牙6枚，齿龈无红肿，口腔粘膜光滑，无Koplik’s斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔薄白，咽部明显充血，悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体无肿大，无声嘶。
颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异常搏动，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。
胸部：胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟，胸壁无肿块，无皮下积气。
　 肺脏：
视诊：腹式呼吸为主，呼吸浅促，52次/分，轻度吸气三凹征。
　 触诊：两侧呼吸动度对称，两侧语颤哭时略增强，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
　 叩诊：呈清音，两肺对称。
　 听诊：两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。
　 心脏：
视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第4肋间左锁骨中线外1cm处。
触诊：心尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。
　 叩诊：左浊音界位于第四肋间锁骨中线外1cm，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
　 听诊：心率144次/分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
桡动脉：脉率144次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉、水冲脉。
周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音及Duroziez双重杂音，无异常动脉搏动。
腹部：　　
视诊：腹部平坦、对称，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、条纹及色素沉着，右中腹脐旁见一3cm长纵行走向陈旧性手术疤痕。
触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，未触及肿块。肝右肋缘下2cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。
　 叩诊：无移动性浊音，无波动感，肝脾区及肾区无叩击痛。
　 听诊：肠鸣音4-5次/分，无振水音，腹部无血管杂音。
肛门及外生殖器：正常男婴式，肛门周围无糜烂，无肛裂。
脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，棘突无叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，肢端无发绀，无杵状指趾。
神经系统：四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射、提睾反射未引出，膝腱反射、跟腱反射存在。Kernig征阴性，Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Brudzinski征阴性。
专科情况：急性病容，呼吸浅促，轻度鼻翼扇动，口周轻度发绀，气管居中，无颈静脉怒张，轻度吸气三凹征，两肺呼吸动度对称，哭时两侧语颤略增强，两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。
实验室及器械检查
1.血常规（2012-02-21本院门诊）：WBC12.0×109/L, N 70%, L 30%，Hb110g/L, RBC4.0×1012/L，PLT 212×1012/L，CRP 13mg/L。
2.尿常规（2012-02-21本院门诊）：蛋白阴性，WBC 2～3/HP。
3.X线胸片+左腕片：（2012-02-21本院门诊）：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。心膈未见明显异常。桡骨骨骺端临时钙化带消失，呈杯口状、毛刷样改变
摘 要
患儿李俊，男，9个月20天。因“咳嗽三天，发热两天”入院。3天前患儿出现咳嗽，渐呈阵发性连声咳，2天前出现不规则发热。体检：T 38.9℃ P 144次/分 R 52次/分 Bp 9.4/7.4kpa 神志清楚，精神萎靡，面颊潮红，轻度方颅，前囟平软2.0×2.0cm，毛发稀疏，枕部环形脱发。呼吸浅促，轻度鼻翼扇动，口周微绀，咽部充血，轻度郝氏沟，轻度吸气三凹征，两肺呼吸动度对称，哭时两侧语颤略增强，两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。心音有力，节律齐。腹式呼吸为主，肝右肋缘下2cm，质软。实验室检查：血常规WBC12.0×109/L, N 70%, L 30%，Hb110g/L, PLT 212×1012/L，CRP 13mg/L。X线胸片+左腕片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。桡骨骨骺端临时钙化带消失，呈杯口状、毛刷样改变。
初步诊断：
1．支气管肺炎
2．佝偻病（活动期）　
/王华

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