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1、爱爱医 医生的网上家园 山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第十九讲 室上速、折返性心律失常发生机理 室上性快速心律失常，就是泛指的室上性心动过速，除了平时讲的阵发性室 上性心动过速外，还应该包括各种折返性心动过速、快速型房颤、心房扑动、 房性心动过速、交界性心动过速、窦房折返性心动过速等。 以前，阵发性室上性心动过速一般是指狭义的室上速----看不清 P 波，窄 QRS，R-R 整齐，频率大于 160 次/分。目前的说法与以前有较大差别。以前常把 频率在 160 次/分以上，窄 QRS、R-R 整齐，看不清 P 波的统称阵发性室上性心 动过速。看清 P 波的为阵发性房性心动
2、过速或阵发性交界性心动过速等。 现在把各种室上性心动过速都归到“阵发性室上性心动过速”这个狭义的 概念中了！ 随着电生理研究进展。目前把频率符合的 R-R 整齐的窄 QRS 心动过速，都 列入这个诊断范围。 如：窦房结折返型心动过速 、自律性房性心动过速、交界性心动过速、房室 结内折返性心动过速、房室折返性心动过速。其中房室结内折返性心动过速 （AVNRT）与房室折返性心动过速（AVRT）占了 80%。 阵发性室上性心动过速的定义： 阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular achycardia;PSVT） 系指激动源于希氏束分支以上部位
3、的阵发性心动过速。是一种较常见的快速心 律失常。 临床及体表心电图表现为： ①呈阵发性，具有突发突止的特点。持续时间不定，可数分钟到数天不等， 病人感心悸、头昏，但对心功能及血液动力学影响较小（只能相对而言）。 ——1—— yemengzhe（寒梦） 爱爱医 医生的网上家园 ②QRS 波群呈“室上性”，有时可见逆行 P 波，若伴有室内差异传导或为逆 传型房室折返性心动过速，则需要与室性心动过速鉴别。 ③心率快而规则，一般为 150～220 次/分。少数＜150 次/分或＞220 次/分。 尽管如此，诊断阵发性与非阵发性时，多数还是以大于或小于 160 次/分为 两者的分
4、界线 阵发性室上性心动过速发生机制 ：目前认为主要是折返机制，其次为异位节 律点自律性增高。也有学者认为可能有触发机制参与。 阵发性室上性心动过速分类：从折返途径不同分：房室折返性心动过速 （AVRT）、房室结内折返性心动过速（AVNRT）、窦房结折返型心动过速（SART）、 房性心动过速（AT）。 房性心动过速还分：房内折返性心动过速与自律性房速。P 波分辨不清的还 是统称“阵发性室上性心动过速”。 我还是主张诊断按照这样进行诊断比较明白：P 波分辨不明的心率 160 次/ 分以上的还是统称“阵发性室上性心动过速”，小于 160 次/分的称非阵发性室 上性心动过速。 其
5、它 P 波清晰，包括逆行 P 清晰肯定时。按照“房室折返性心动过速（AVRT）、 房室结内折返性心动过速（AVNRT）、窦房结折返型心动过速（SART）、阵发性 或非阵发性房性心动过速（AT）、阵发性或非阵发性交界性心动过速、房内折 返性心动过速与自律性房速”诊断。 因为看不清 P 波的室上速，很大部分也是房室折返性心动过速与房室结内折 返性心动过速，所以统称阵发性室上速也不错。 上述各类阵发性室上性心动过速的发病率相差很大 ，但比较一致认为房室折 返性心动过速（AVRT）、房室结内折返性心动过速（AVNRT）占了绝大部分 （80-90%）。至于 AVNRT 多还是 AVRT，
6、各家说法不一。我们如不是写文章，没 有必要去理会它。 ——2—— yemengzhe（寒梦） 爱爱医 医生的网上家园 下面我们通过图片来理解各种室上速的心电图特征 图 2-245 阵发性室上性心动过速心电图 3 本图 P 波不清，R-R 整齐，心室率 192 次/分，QRS 时限约 0.10 秒。符合阵 发性室上性心动过速的心电图特征。该图半数导联能看出 QRS 电交替现象。 阵发性室上性心动过速的 P 波不清原因：可能心房心室同时除极，或 P 波可 能落在 T 波正中、QRS 起始或终末部，无法分辨。本图 V1 终末 r`可能是逆行 P， 但不好确定，如是逆行 P 波，
7、R-P 间期也小于 0.08 秒，要考虑 AVNRT。至于下 壁导联的 S 电压这么深，不好说是逆行 P 波！或什么假 S 波！ ——3—— yemengzhe（寒梦） 爱爱医 医生的网上家园 原则上，凡看得清晰的 P 波或逆行 P 波的尽量要做具体诊断。不应再诊断阵 发性室上性心动过速。如诊断阵发性交界性心动速、慢-快房室结内折返性心动 过速等。如不好确定，诊断可以这样：阵发性室上性心动过速（顺传型房室折 返性心动过速可能性大）。像这份图可以诊断：阵发性室上性心动过速（房室 结内折返可能性大） 有人认为伴 R 波为主导联 ST 段压低明显，一般大于 0.2mV 者大多数是
8、 AVRT。 可以作为参考。但没有明确逆行 P 波，也只能猜！ 电交替是一种少见的心律失常 ，主要特点是心电图上波形（或波段）出现周 期性或交替性的振幅或形态的改变。常见的电交替为 QRS 波群的电交替，而 P 波、T 波及 U 波的电交替少见。 电交替分为“完全性电交替”和“不完全性电交替”。前者系整个波形均发 生电交替，后者为部分波（或段）出现电交替。电交替的间隔是规则的，唯其 振幅和形态发生改变。 心脏电交替现象系指来自同一起搏点的心博，其心电图上波形和/或振幅每 搏呈交替性变化。任何导联上波幅相差超过 1mm 者即可诊断心电交替。心电交 替大多呈 2:1 电交替现象
9、心脏电交替可单独存在，也可同时伴有心肌机械性 活动交替。 心脏电交替可出现在心电图上各个波段。可单独出现只有 1 个波或段交替， 此称单纯性电交替；也可同时有 2 个或 2 个以上的波或段交替，此称复合性电 交替。通常以 QRS 波电交替最常见，P 波电交替最少见。 （举例：邓-30 岁-快慢型结构性内折返心速-QRS-T 电交替；周得珍-低钾 -T-U 融合倒置-P 波 T 波-U 波电交替） 图 2-246 非阵发性室上性心动过速 ——4—— yemengzhe（寒梦） 爱爱医 医生的网上家园 本图 P 波也不清，QRS 为室上性，R-R 基本整齐，心率 140
10、次/分。V1 终末 r`，也可能是逆行 P 波，如是逆行 P 波，R-P 间期也小于 0.08 秒。但现在还不 能肯定它就是逆行 P 波，所以还是当成 P 波不清的非阵发性室上性心动过速诊 断，提示“房室结结内折返性心动过速”AVNRT 可能性比较大。 非阵发性室上性心动过速：诊断标准与阵发性室上性心动过速相似，仅心室 率小于 160 次/分。 下面开始讲折返性心动过速及相关知识 折返激动：折返激动又称折返运动。当一个激动在传导过程中，在心肌的某 一部位呈现传导延缓或单向传导阻滞，其他部位的心肌则呈正常传导；如这个 ——5—— yemengzhe（寒梦） 爱爱医 医生的网上
11、家园 激动十分缓慢地穿出该部位时，其前方的心肌已脱离了不应期，因而能够再次 应激。这种一个激动通过上述机理产生心肌再次或多次激动的现象称为折返激 动。 下面这组图表示激动沿着平衡的心肌间正常传导与局部传导延缓后出现的 折返。 图 2-247 心肌间折返形成示意图 A 表示激动正常传导，心肌除极正常； B 表示局部出现阻滞区的传导径路改变。即中部中间部分心肌出现局部显著 传导延缓，到远端两侧心肌激动经过横向传导，保持着整个心肌传导径路与方 向正常。 C 表示正常传导结束后，穿过缓慢传导区的激动，遇到前方与周围都处于应 激状态，继续激动正常激动时已经激动过的心肌。从而形成
12、各种折返性搏动。 如果出现持续折返，就形成折返性室性心动过速。 ——6—— yemengzhe（寒梦） 爱爱医 医生的网上家园 一般折返性室性早搏的形成用这样的图解释比较好！注意这里仅表示局部的 折返产生机理。未画出环型通路。 图 2-248 浦氏纤维折返形成室性心动过速示意图 这是一般书本上解释浦氏纤维折返的图！ 注意这是浦氏纤维局部折返的图！不是房室束与束支分支 这份图也显示激动未能经过阻滞区，而绕过阻滞区的激动传导到该心肌远端 后再折返回来，逆向穿过阻滞区（逆向传导不受阻），此时原来已经激动过的 近端又已经脱离了不应期，这样就产生第二激动。 这个激折返回并穿过阻
13、滞区的激动，其周围相邻的心肌也都脱离了不应期。 这样它就会再次引起心室搏动，形成一次提前出现的室性早搏。 ——7—— yemengzhe（寒梦） 爱爱医 医生的网上家园 也就是说，这个图表示沿着下一级分支的浦氏纤维遇到其中一支出现单向阻 滞，并产生折返。如果折返径路相同，室早的配对时间就恒定！ 折返激动的形成必须具备下列三个条件： ①在解剖上或功能上具有不同的不应期而分开的环行“双轨”传导途径； 上面浦氏纤维折返形成室性心动过速示意图中的 A 与 B 就表示两条径路 ②传导途径的一部分具有单向传导阻滞； 就是上面排列整齐的黑点部位，即用红色线条箭头所指的部位。 ③传导途
14、径的另一部分传导速度缓慢。如心肌间折返形成示意图中排列整齐 的黑点部位内呈弯曲迂回的传导曲线 ，最终激动还是缓慢传过传导延缓区。 图 2-248（有环行通路的图）所示是完全阻滞了，环行双轨传导途径在传导 组织中形成功能上折返环形通路。 图 2-247 表示局部传导慢，最终通过传导缓慢去所形成的局部折返通路。 单向传导阻滞提供了使激动在该通路中形成循环运行的条件，如果没有该单 向阻滞区，就不会形成折返！而缓慢传导使内环组织有充分的时间接受先后传 导而来的激动，使折返得以产生和维持。 刚才的图逆传的激动也应该是缓慢逆传的，如果它很快逆传回去，可能近端 一侧就还没有脱离不应期，就不
15、能形成再次折返！ 折返激动可以发生在窦房结、窦房交界、心房、房室交界区、心室以及浦肯 野纤维内。特别是在冠心病、心肌梗死引起的心肌缺血缺氧、心肌损伤坏死的 情况下更容易发生折返激动。折返激动常是各种早搏、阵发性心动过速、扑动 和颤动等心律失常的发生机制之一。 心肌缺血缺氧、心肌损伤坏死的情况下局部就会形成单向阻滞或显著传导延 缓！所以冠心病、心肌梗死患者室性早搏、室速就多！ ——8—— yemengzhe（寒梦） 爱爱医 医生的网上家园 折返激动可分为局部再激动和循环折返激动，或者说大折返和微折返。 微折返---一般在浦氏纤维间的折返属于微折返，还有房室结内的折返，也
16、属于微折返。就如刚才的示意图就是局部折返，或微折返。 大折返------就是有旁道参与的折返，属于大折返。还有束支间的折返， 也是大折返。 当折返过程沿着固定的线路间歇发生时，可形成配对相等的早搏。当折返过 程重复持续一段时间并代替了正常的节律时，则称为阵发性折返性或反复性心 动过速。如 AVNRT 与 AVRT 当心房或心室存在许多微折返时，如规则的折返激动便形成扑动，若不规则， 则可形成颤动。 临床上最常见又最有意义的折返性心动过速是 AVNRT(房室结结内折返性心 动过速)、AVRT(房室折返性心动过速)与室速，其次是室扑、室颤。 图 2-249 慢-快型结内折返示意
17、图 这是存在着房室结内双径路患者的提前的房早诱发结内折返性心动过速示 意图。图上β代表慢径路，α代表快径路， ——9—— yemengzhe（寒梦） 爱爱医 医生的网上家园 A 表示提前到来的房性激动在近端共同通道快慢径路分叉处，遇到快径路 绝对不应期，而正好此时慢径路脱离了不应期，激动从慢径路缓慢下传，并到 了远端共同通道处，一方面向心室方向传导，激动心室，另一方面激动又从快 径路向心房方向传导。这仅是指近端与远端都具有共同通道的一种折返-----绝 大部分结内折返是这种！如果两条径路是平行的，或近端有共同通道，远端无 共同通道（倒 Y 型）。或远端有共同通道，近端无共
18、同通道（Y 型），其折返就 不是这样。这个就不讲了，少见！大家再分析折返性心动过速是要考虑到有这 种情况。要知道一切都会有例外！ B 表示从快径路逆传的激动回到近端共同通道后，一方面向心房方向传 导，激动心房形成逆行 P 波，另一方面又向脱离了不应期的慢径路折返，向心 室方向缓慢下传。 C 表示再次从慢径路折返回来的激动到达共同通道远端时，一方面向心室 方向传导激动心室，另一方面又从脱离了不应期的快径路折返向心房方向传导。 D 表示从快径路折返的激动回到近端共同通道后。一方面又向心房方向 逆传，激动心房形成逆行 P 波，另一方面向脱离了不应期的慢径路折返，向心 室方向缓慢下
19、传。 如果只出现一次这样的折返就终止了，就是所谓的房性反复心律（因为是房 早一起的）。如此反复折返就形成了结内折返性心动过速 AVNRT。 结内折返性心动过速的维持：只要折返环够长，在折返波返回来前，局部兴 奋已经得到恢复，则折返激动就得以持续维持下去。 象这上面的 B 图，从快径路折返回去的激动导联近端共同通道时 ，慢径路必 须脱离了不应期，这样才能再次从慢径路下传，形成反复折返！ 折返回来的激动一旦遇到另一条径路的不应期 ，折返激动就会终止。治疗折 返性心律失常就是应该折返环路两条径路不应期差异特征。如用药物延长其中 一条径路的不应期，就可以终止折返性心动过速。 所以维
20、持折返就要求：环长＞平均传导速度×最长不应期 ——10—— yemengzhe（寒梦） 爱爱医 医生的网上家园 我没有搞过电生理检查，我退休前医院也没有开展这方面的工作。所以电生 理方面我不是很内行，有关折返方面基础知识只能讲这些了。目的是争取大家 更进一步理解折返心电图的有关理论知识！ 这里稍提一下快慢径路纤维的电生理特征： 上期有学员问：为什么“提前到来的房性激动在近端共同通道快慢径路分叉 处，遇到快径路绝对不应期，而正好此时慢径路脱离了不应期，”---------慢 径路为什么就脱离了不应期？正常的激动不是沿着快慢路同时下传吗？应该同 时都处于不应期啊。 快径路属
21、于相对快的反应纤维，静息电位较大（负值大），0 相上升速度快、 幅度大。传导速度快，而不应期相对长。 而慢径路属于相对慢的反应纤维，静息电位较小（负值小），0 相上升速度 慢、幅度小。传导速度慢，而不应期相对短。 也就是说，是因为慢路传导慢但不应期相对短，快路传导快但不应期相对长， 所以提前的房早可能遇到快路的不应期，而落在慢路的反应期，这样提前到来 的房性早搏才得以从慢径路下传。 图 2-250 房室折返性心动过速折返示意图（大折返） ——11—— yemengzhe（寒梦） 爱爱医 医生的网上家园 A 图这是正常房室传导系统的示意图，该图只有正常房室传导系统，房室结、
22、 希氏束、左右束支等，没有旁道。 B 图表示除正常房室传导系统外，还有右侧旁道，用 AP 表示旁道。 C 图表示有右侧旁道参与的顺传型房室折返性心动过速（AVRT）示意图。激 动从房室交界区下传，经右侧旁道逆传回心房。回到心房的激动又从交界区下 传。 注意这里红色线只表示折返环路情况 ，左侧黑色束支（左束支）除极还是与 右束支同步的，所以一般 AVRT 的心室除极与正常一致，其 QRS 形态为室上性的， 个别伴室内差异传导、同侧或对侧束支传导阻滞才会出现宽的 QRS 波群。 AVRT 有所谓顺传型或逆传型就是一房室交界区通道的传导是顺向或逆向而 言。激动从交界区下传，旁道逆
23、传，称顺传，所形成的折返性心动过速就叫顺 传型 AVRT。这样形成的 QRS 是没有预激波的。QRS 形态、时限是与窦性下传基 本一致。但频率过高，其电轴、QRS 电压、形态多少有些差别。 正常顺传型 AVRT 的心电图与向量图与正常传导没有明显差别。 如果合并对侧束支阻滞（一般为对侧束支 3 相生理性的阻滞或传导延缓）， QRS 也会增宽。以右侧旁道而言，容易合并对侧束支（左束支）阻滞，使这份折 返性心动过速的 QRS 形成左束支阻滞的图形，心电图上与室速难以分辨，向量 图也可以没有明显差别。终末向量与室速相似，没有真正束支阻滞的典型改变 ——从最大向量开始泪点逐渐密集，一直
24、到终末。除非出现真正的左束支阻滞 图形。 只要右束支传导速度比左束支快 0.04 秒以上，就会表现出完全性左束支阻 滞图形。 如果是左侧旁道的顺传型 AVRT 伴对侧束支阻滞（右束支阻滞）向量图与室 速就可以看出显著差别，其终末向量呈典型的右束支阻滞的特征。 D 图表示有右侧旁道参与的逆传型房室折返性心动过速示意图。 ——12—— yemengzhe（寒梦） 爱爱医 医生的网上家园 逆传型房室折返性心动过速就是激动从旁道下传 ，再从交界区逆传，反复循 环折返。 由于激动从右侧旁道下传，当然先激动右心室，然后激动传导到室间隔 ，再 越过间隔使左心室除极！这样就相当右室源
25、的室性早搏一样，右心室先除极， 左心室后除极，形成左束支阻滞图形的心动过速。 这样的图 QRS 一定是宽的。不要诊断了逆传型 AVRT（右侧旁道），又诊断 左束支阻滞或伴室内差异传导。 这样的心电图有预激波吗？ 有类似的预激波，或称全预激。实际上无所谓预激不预激了！激动完全从旁 道下传，没有与正常下传的融合了，无所谓预先激动。即并不是我们原先讲的 旁道比正道先激动心室形成的预激性室性融合波。 这种左束支阻滞图形的心动过速在心电图上与右室源的室速没有明显的区 别。但在向量图上由于是旁道下传，局部心肌先除极是逆向的，一般远离束支 及分支，所以心室除极起始处除极速度比较缓慢，这样
26、其泪点就显著密集，形 态迂曲，有与预激相似的起始向量，QRS 起始处上升慢，与预激波相似！这样理 解吗？ 这里顺便提一下 AVRT 的心电图另外的一点心电图特征：有旁道参与的折返 属于大折返。折返环包括：心房、旁道、心室、房室交界区。所以 AVRT 必须每 个心动周期都有逆行性 P 波及 QRS。逆行 P 波能否看清楚是另一回事。 一旦有一次 P 波后没有 QRS，折返就中断了，反之亦然。其次，有室早 ，折 返环同样会中断，相当于在其折返环路上插入一个额外刺激。 而结内折返则不同，可以偶有逆行 P 后无 QRS，也可以偶有 QRS，无逆 P。 折返还继续进行，没有中断。包括有
27、室早结内折返也可以不中断。 好了，今晚先讲理论，下次再讲具体的心电图！ ——13—— yemengzhe（寒梦） 爱爱医 医生的网上家园 问：室上性心动过速临床上我们还是按照狭义的进行理解的 ，这也是临床常 见的心律失常，我们一般都是笼统的诊断为室上速，按照室上速进行治疗。通 过本节的学习，我至少知道根据心室率是不是大于 160 次/分，将室上速分为阵 发性和非阵发性。请问山羊老师单纯的从心电图上能不能分出 AVRT 和 AVNRT 呢？这两种室上速有必要鉴别吗？ 答：顺向型 AVRT 与慢-快型 AVNRT 心电图（窄 QRS 者）鉴别。 首先明确顺向型 AVRT 心电
28、图表现及电生理特点为：①心动过速频率在
150-240 次/分，多数在 180-200 次/分，节律规则。②QRS 波呈室上性，伴有束
支阻滞时可轻度增、畸形。③逆行 P`波位于 QRS 波群之后，R-P`间期至少>70ms
（文献报道 80-110ms）；希氏束电图 V-A 间期通常>100ms，绝大多数 R-P`
29、s）-----部分书本明确认为 R-P`间期至少>70ms。部分书本则认为顺传
AVRT 的 R-P 间期在 100 秒左右。其中 80-100ms 有可能时 AVRT，也有可能是 AVNRT，
两者均呈 R-P 30、为阵发性交界性
心动过速。我以为一般的阵发性交界速的出现率比折返性心律显著少，所以习
惯把节律整齐的有逆行 P 波在 QRS 之后，R-P 间期在 0.10 秒左右的窄 QRS 心动
过速认为是折返性心动过速较好。
第⑥点：心动过速间歇期心电图出现预激波征（不少并不出现）者，诊断
顺传型 AVRT 比较肯定。不出现预激征者，并不能排除以顺传型 AVRT。因为部
分患者的旁道前传功能较差，甚至无前传功能而作为所谓旁观者存在。
至于合并室内差传、AVRT 时伴同侧或对侧束支阻滞者，一般看不清逆行 P
波，鉴别起来更困难些，但原则基本一样。常需要电生理、向量图协助诊断。
具体大家看 31、看有关课件的解释。
——14—— yemengzhe（寒梦）
爱爱医 医生的网上家园
两者是否一定要鉴别清楚？我没有搞过心血管病临床 ，对于自律性交界新过
心动过速的治疗与折返性心动过速的治疗，是否有差别？如有，能鉴别清楚就
比较好。一般逆行 P 清楚者不宜笼统诊断阵发性室上性心动过速了。（山羊）
您回答时说的两个概念“顺向型 AVRT ”与“慢-快型 AVNRT”？是不是房室结
内折返性心动过速（AVNRT）也叫慢-快型 AVNRT；房室折返性心动过速（AVRT）
也叫顺向型 AVRT？
问：您在回复中的最后提到“自律性交界性心动过速与折返性心动过
速”AVRT 和 A 32、VNRT 谁是自律性交界性心动过速啊？
答：AVRT 与 AVNRT 是折返性心动过速的发生机理有别于自律增高性的心动
过速，所以不同一般自律性交界性心动过速。
目前一般看不清 P 波的阵发性室上行心动过速，很大部分也是房室折返性
心动过速（AVRT）与房室结内折返性心动过速（AVNRT)，少数是阵发性交界性
心动过速，阵发性房性心动过速等，由于无法确定阵速来源所以统称阵发性室
上性心动过速。
而 P 清晰阵发性室上性心动过速。最常见的也是“房室折返性心动过速
（顺传型 AVRT 与逆传型 AVRT）与房室结内折返性心动过速（慢-快型 AVNRT---
与快-慢型 AVNRT 33、有学者认为两者占 90%以上。其它的折返性心动过速有：
窦房折返性心动过速（SART）、房性心动过速（AT）、心房扑动(AF)等，当然 P
波清晰的阵发性室上性心动过速还包括自律阵发性或非阵发性交界性心动过速
与自律性阵发性与非阵发性房性心动过速等。
房室折返性心动过速（AVRT)中，分顺传型 AVRT 与逆传型 AVRT。正道下传，
旁道逆传的称顺传型 AVRT，顺传 AVRT 中多数为窄 QRS 心动过速，少数可伴对侧
束支阻滞（包括真正束支阻滞与生理性 3 相阻滞而使 QRS 增宽），易与室速混
淆；旁道下传，正道逆传的称逆传型 AVRT，其 QRS 肯定是宽的，同样易 34、与室速
混淆。
房室结内折返性心动过速（AVNRT）最常见的分慢-快型 AVNRT 与快-慢型
AVNRT 两种。慢-快型 AVNRT 就是慢径路下传，快径路逆传，所以 R-P 间期一般
小于等于 0.07 秒或 0.08 秒，R-P 35、RS 波是窄的？折返环是否经过房室结？
答：你的问题是不是：旁路隐匿性传导（前传性），为何不能逆传？部分
预激患者，由于旁路传导很慢，且呈递减传导，无法在心室除极完成前下传到
心室，所以不产生预激波，但条件合适时，可以形成顺传型房室折返性心动过
速（AVRT）。但由于旁路前传形成的隐匿传导，也有可能不形成顺传型 AVRT，
及旁道联逆传功能叶消失，这样的话就无法确认旁道存在了。当然这样的患者
一般不会形成逆传型 AVRT。
第二个问题是否是：为何顺传型 AVRT 的 QRS 是窄的？AVRT 的折返环一
般包括心房、房室交界区、束支、心室及旁路四个部分。顺传型 AVRT 就是从 36、房
室交界区下传，经束支分支使心室除极，心室激动后经旁道折返心房，再经房
室交界区下传心室。一般情况下，顺传型 AVRT 的 QRS 是窄的，因为心室除极顺
序没有改变，如果合并对侧或同侧束支阻滞，则其 QRS 是宽的；其次，逆传型
AVRT，由于激动经旁道下传（所谓全预激）心室，心室激动后经束支逆传回交
界区吗，在折返心房，然后再经旁道下传回心室，形成折返性心动过速。这样
的折返性 AVRT 心室的激动呈偏心性，心室除极顺序像与旁道同侧的室性早搏（肌
性）一样呈偏心性的，所以 QRS 是宽的，这样的折返性心动过速与前面顺传型
AVRT 伴对侧或同侧束支阻滞一样，容易与室速混淆 37、需要认真鉴别。（山羊）
问：“隐匿性”旁路传导是指该旁路仅允许室房逆向传导（旁路前传） ，是
否经过房室结？为什么 QRS 波是窄的？治疗用哪类药？异搏定行否？
答：“隐匿性”旁路传导是指该旁路仅允许室房逆向传导（旁路前传） ，是
否经过房室结？--------这里的室房逆向传导与旁路前传怎么个说法？室房逆
传不等于旁路前传，两者意思相反，真不懂如何回答呀。下面我尽量根据我对
你可以不理解的概念加以说明，希望对你有帮助。
“旁道内隐匿性传导”一般是指心室激动可逆行性、隐匿性传入旁道，此
冲动在旁道内（如肯特氏束）与心房交界处因遇到心房的不应期而终止。由此
可使预激波形时隐时 38、现或使发生的房室折返性心动过速得以终止。----（我的
说明：这里冲动在旁道内与心房交界处因遇到其不应期而终止，并不是完全不
能逆传或前传，只是时而能逆传或前传，时而不能逆传或前传，不能逆传者就
是在旁道内有递减传导，使逆传激动不能通过整条旁道，而在旁道内形成隐匿
传导。如果心房激动频率较慢，当它到来时，旁道逆传形成的隐匿传导过了不
应期，激动可以前传，形成典型预激。）
——16—— yemengzhe（寒梦）
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“隐匿性传导”的定义是指发生在心脏任何一个部位的激动，通过传导系
统某一个部位时，使之除极，产生了新的局部动作电位及不应期，却不能在心
电 39、图上直接显示出来，只能通过对下一次激动的形成和传导所产生的影响（附
加说明：如房室交界区隐匿性传导时出现干扰性 P-R 间期延长或突然传导中断）
间接地得以证实，这就称隐匿性传导。
“隐匿性旁路”则是指只能逆向传导而无前传功能的旁道。常规心电图无
法作出诊断，只有在其作为逆传支参与房室折返性心动过速形成才能证实它的
存在，故称隐匿性旁道，由此可形成隐匿性房室旁路折返性心动过速。隐匿性
预激综合症之称即来于此。
肯氏束旁路传导不管是逆传与前传都不会经过房室结 ，只有所谓 James 束、
结室束（各种马海氏束）的前传或逆传才经过房室结，或者形成的 AVRT 必须经
过房室结。
为什么 QRS 波是窄的？我不明白你问什么啊，上一次解答你的提问已经讲
到与房室折返性心动过速的各种情况下时 QRS 宽或窄的关系了，这里不再提。
至于治疗与用药我部大懂，可以请教临床医师。（山羊）
——17—— yemengzhe（寒梦）
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