高血压管理规范及存在的问题.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/2/20,#,高血压,健康管理规范及存在的问题,市疾控中心,2018.9,高血压患者健康管理,高血压患者健康管理,服务对象,辖区内,35,岁及以上,常住,居民中,原发性,高血压患者。,高血压患者健康管理,服务对象,辖区内,35,岁及以上,常住,居民中,原发性,高血压患者。,若失访，在健康档案或既往体检表写明失访原因,若死亡，写明死亡日期和死亡原因，入户调查并填写死亡医学证明书，上报国家死因登记系统,高血压患者健康管理,服务内容,筛查,一.对辖区内35岁及以上,常住,居民，每年为其免费测量,一次,血压非同日三次测量）。,高血压患者健康管理,服务内容,筛查,二,.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在,去除可能引起血压升高的因素后,预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。,建议,转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。,对可疑继发性高血压患者，及时转诊。,收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg,，排除干扰因素休息后仍重度升高，可诊断，取得治疗方案后管理,4,周,高血压患者健康管理,服务内容,3.如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每,半年,至少测量1次血压并接受医务人员的生活方式指导：,（1）血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg）；,（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：,超重：28 kg/m2BMI 24 kg/m2；肥胖：BMI 28 kg/m2,腰围：男90cm（2.7尺），女85cm（2.6尺）为腹型肥胖,（3）高血压家族史（一、二级亲属）；,（4）长期膳食高盐；,（5）长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）；,（6）年龄55岁。,1.,登记在册,2.,分类管理、健康指导,3.,及时随访,高血压患者健康管理,服务内容,随访评估,对原发性高血压患者，每年要提供,至少,4,次,面对面的随访。,高血压患者健康管理,服务内容,随访评估,一、测量血压并评估是否存在危急情况，对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,二、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。,三、测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。,四、询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。,五、了解患者服药情况。,高血压患者健康管理,服务内容,分类干预,分类情况,处理原则,血压控制满意,无药物不良反应,无新发并发症或原有并发症无加重,预约下一次随访时间,对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊,第一次出现血压控制不满意,出现药物不良反应,结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量,更换或增加不同类的降压药物，2周内随访,连续两次出现血压控制不满意,药物不良反应难以控制,出现新的并发症或原有并发症加重,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况,高血压患者健康管理,存在的问题,上次随访到此次随访期间的症状,高血压患者健康管理,存在的问题,科学减重：一般减重速度大约,0.25-0.5,公斤每周,根据减重目标,计算填写,高血压患者健康管理,存在的问题,大概估算：如一大勺酱油,2.8,克，一大勺豆酱,2,克，二两榨菜,11.3,克，一个咸鸭蛋,2,克，一袋方便面,54,克,(,不含料包,),1,克钠约等于,2.5g,食盐,，用于换算食品标签钠含量折算盐含量,记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。,劳动不是运动,高血压患者健康管理,存在的问题,如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况。,根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，,同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药，,西药填写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，写明用法、用量,注：不是患者当时吃什么药就写什么药，而是根据患者整体情况，为患者开具处方，,调整用药不需备注,高血压患者健康管理,存在的问题,根据“此次随访分类”决定下次随访日期，重者2周内,轻者2-3月内随访。,填写转诊原因，填写转诊单。因经济或其它原因拒绝或未能转诊者，可建议在此签字为证,高血压患者健康管理,服务内容,健康体检,对,原发性高血压患者,，每年进行,1次较全面,的健康检查，,可与随访相结合,。,内容,包括,体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照居民健康档案管理服务规范健康体检表,。,目的：评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况,高血压患者健康管理,服务流程,高血压筛查流程图,高血压患者健康管理,服务流程,高血压患者随访流程图,高血压患者健康管理,服务要求,一、高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。,二、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式,。,高血压患者健康管理,服务要求,三、,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考,中国高血压防治指南,对高血压患者进行健康管理。,四、,发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。,高血压患者健康管理,服务要求,（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。,（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,高血压患者健康管理,工作指标,一、,高血压患者,规范管理率,=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数100。,二、,管理人群,血压控制率,=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数100。,注：最近一次随访血压指的是按照规范要求,最近一次随访的血压,，若失访则判断为未达标，血压控制是指收缩压140 mmHg和舒张压90 mmHg（65岁及以上患者收缩压150mmHg和舒张压90mmHg）,即,收缩压和舒张压同时达标,。,谢 谢,