高血压规范化诊治教学查房.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,教学查房,高血压的规范化诊治,盐城市第三人民医院南院 心内科,病历回顾,中年男性；既往有“脑出血”病史五年，未遗留有明显后遗症，有“,2,型糖尿病”史两年，服用“二甲双胍”控制血糖，血糖控制尚可；曾行“鼻中隔摘除术”；有烟酒嗜好；,患者始于五年余前无明显诱因反复出现头昏、头痛，无胸闷、胸痛，不同时间多次测血压均明显升高，最高可达,150/110mmHg,以上，服用,非洛地平、依那普利,控制血压，血压控制尚可。一月前患者头痛再次明显，时轻时重，为进一步治疗入院。,病历回顾,入院查体：,BP 140/85mmHg,，神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率,90,次,/,分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿；,心电图（,2012-05-17,，本院）：示窦性心律，大致正常心电图。胃镜（,2011-12-19,，本院）示食管炎、浅表性胃炎、十二指肠球炎。,入院诊断：高血压,3,级极高危 脑出血后遗症,2,型糖尿病 食管炎 浅表性胃炎 十二指肠球炎 鼻中隔摘除术后,高血压的定义,1,、,1999,年世界卫生组织（,WHO,）公布：未用抗高血压药情况下，,SBP140mmHg,和,/,或,DBP90mmHg,（非同日三次测血压，均符合高血压标准）；,2,、既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于,140/90mmHg,，亦诊为高血压。,类别,收缩压（,mmHg,）,舒张压（,mmHg,）,正常血压,120,80,正常高值,120-139,80-89,高血压,140,90,1,级高血压（轻度）,140-159,90-99,2,级高血压（中度）,160-179,100-109,3,级高血压（重度）,180,110,单纯收缩期高血压,140,55,岁，女性,65,岁,吸烟,脂质异常,TC220mg/dl,（,5.72mmol/L,）,LDL-C130mg/dl,（,3.3mmol/L,）,HDL40mg/dl,（,1.0mmol/L,）,早发心血管疾病家族史,(,一级亲属发病年龄,1.5mg/dl,，女性,1.4mg/dl,蛋白尿（,300ml/24h,）,肾功能衰竭：血肌肝浓度,2.0mg/dl,糖尿病,空腹血糖,7.0mmol/l,，餐后血糖,11.1mmol/l,外周血管疾病,视网膜病变,出血或渗出、视乳头水肿,高血压的心血管病危险分层,血压（,mmHg,）,其他危险因素和病史,1,级,2,级,3,级,SBP140-159,或,SBP160-179,或,SBP,180,或,DBP90-99 DBP100-109 DBP,110,无其他危险因素,低危,中危,高危,1-2,个,危险因素,中危,中危,很高危,3,个,危险因素或,高危,高危,很高危,TOD,或,DM,并存临床情况,很高危,很高危,很高危,临床类型,高血压急症：,指短时间内（数,h,或,d,）血压重度升高，舒张压,130mmHg,和,/,或收缩压,200mmHg,，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆的损害。,高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药物等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状如头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、气急、心悸、视物模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛累及相应的靶器官缺血症状。,高血压脑病：重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流的自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。,恶性高血压,/,急进型高血压：,少数高血压患者病情急骤进展，舒张压持续,130mmHg,，并有头痛、视物模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征。,临床类型,老年人高血压,年龄,60,岁,半数以上为单纯收缩期高血压（老年人大动脉弹性减退、顺应性下降有关，使脉压增大）,部分为,SBP,和,DBP,均增高的混合型,TOD,常见,压力感受器敏感性减退，对血压的调节功能降低，易造成血压波动及体位性低血压，在使用降压药物治疗时要密切观察,并发症,高血压危象,高血压脑病,脑血管病,心力衰竭,慢性肾衰竭,主动脉夹层,继发性高血压,肾实质病变,糖尿病肾病,慢性肾小球肾炎,肾动脉狭窄,嗜铬细胞瘤,原发性醛固酮增多症,库欣综合征,主动脉狭窄、大动脉炎,高血压的治疗,治疗目的：,最大限度降低心血管病的死亡和病残的总危险,治疗策略：,检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危，决定治疗策略和方案,很高危与高危病人,无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗,中危病人,如患者病情允许先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗,低危病人,观察患者数月,（非药物治疗），,然后决定是否开始药物治疗,血压控制目标值,高血压患者,140/90 mmHg,老年患者,150/90 mmHg,糖尿病患者,130/80 mmHg,肾功受损：,蛋白尿,1g/24h,1g/24h,125/75 mmHg,中国高血压治疗指南（,2005,年修订版）,高血压治疗方法,健康生活方式,(,非药物治疗,),抗高血压药物,中医中药,保护心脑肾的药物,外科手术和介入,非药物治疗措施,减轻体重，,BMI,kg/m,2,采用合理膳食,*限制钠盐每人每日克 *减少脂肪占总热量的以下 *增加蔬菜、水果和鲜奶 *控制饮酒 每日酒精量,20,克,增加体力活动和运动,保持心理平衡,戒烟,合理膳食,适当运动,戒烟限酒,心理平衡,药物治疗,目标,降压达标，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏病死亡率和患病率,原则,采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小,使用一天一次给药而有持续,24,小时作用的药物，使,24,小时内血压稳定于目标范围内,级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗,降压药的种类,六类：利尿药、,阻滞剂、,ACEI,、,ARB,、,CCB,、,阻滞剂,降压药物的选择,降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力,高血压治疗药物的分类,利尿剂,阻滞剂,钙拮抗剂,-CCB,血管紧张素转换酶抑制剂,-ACEI,血管紧张素,II,受体拮抗剂,-ARB,阻滞剂,低剂量复方制剂,降压药的选用,治疗对象是否是存在心血管危险因素,是否已有,TOD,、心血管（尤其是,CHD,）、肾病、,DM,的表现,是否合并有受降压药影响的其它疾病,药物之间有无可能发生相互作用,选用的药物是否已有减少心血管发病率与死亡率的证据及其力度,所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力,禁忌症,类别,适应症,强制症,可能,利尿剂（噻嗪类）,充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压,痛风,妊娠,利尿剂（袢利尿剂肾功能不全，充血性心衰,利尿剂（抗醛固酮药）,充血性心衰，心肌梗死后,肾功能衰竭，高血钾,阻滞剂,心绞痛，心肌梗死后，,快速心律失常,充血性心力衰竭，妊娠,-,度房室阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病,周围血管病,糖耐量减低,经常运动者,CCB,（二氢吡啶类）,老年性高血压，单纯收缩期高血压，周围血管病，动脉硬化，心绞痛，妊娠,快速心律失常,钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）,心绞痛，颈动脉粥样硬化,室上性心动过速,-,度房室阻滞，充血性心衰,充血性心衰,ACEI,充血性心衰，心肌梗死后左室功能不全，非糖尿病肾病，,型糖尿病肾病，蛋白尿,妊娠，高血钾,双侧肾动脉狭窄,ARB,型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚,ACEI,所致咳嗽,妊娠，高血钾,双侧肾动脉狭窄,阻滞剂,前列腺增生，高血脂,体位性低血压,充血性心衰,主要降压药物的适应症,利尿剂,机制：,使细胞外液容量降低，心排血量降低,扩血管作用,适应症：,老年人收缩期高血压,1,、,2,级高血压,顽固性高血压,伴有心力衰竭的高血压,不良反应：,痛风,血糖血脂代谢紊乱,低血钾等,强调剂量关系,阻滞剂,机制（未完全明了）：,与心排血量降低、抑制肾素释放、降低交感神经活性、降低血压有关,适应症：,用于,1,、,2,级高血压，尤其是心率快的、舒张压高的、伴有冠心病的高血压,不良反应：,加重气管痉挛,引起病态窦房结综合症，传导阻滞,严重心功能衰竭、冠心病患者不能突然停药,不能与维拉帕米等合用,对糖、脂代谢不良,CCB,机制：,阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩、血管舒张，心肌心缩力下降,适应症：,老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和脑血管病、肾功能不全的高血压,不良反应：,反射性交感神经兴奋、心跳快,水肿,短效二氢比啶类对心血管不利,血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),机制：,使血管紧张素生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，血管扩张,适应症：,各种程度高血压，尤其是伴有靶器官损害的高血压和糖尿病高血压,不良反应：,禁用于妊娠、高钾、肾动脉狭窄的患者,10%-20%,病人干咳,血管紧张素,受体阻滞剂,(ARB),机制：,阻滞血管紧张素,受体,适应症：,同血管紧张素转换酶抑制剂,不良反应：,禁忌症同上，咳嗽少,单药治疗和联合用药的选择,考虑,治疗前的血压水平,有无,TOD,和危险因素,以下两种方案选择其一,低剂量单药治疗两种药物低剂量联用,如果仍未达到目标血压,将正在使用的药物换用另一种药物将正在使用的增加第三种药物,加至足量（低剂量）药物加至足量（低剂量）,如果仍未达到目标血压,2-3,种药物联用足量单药治疗三种药物联用（有效治疗剂量）,不同抗高血压药物的可联合方案,.,最合理的联合方案用粗线条表示,.,该图标明了药物干预实验中证实有效的抗高血压药物种类。,2003 ESH-ESC,利尿剂,b,阻滞剂,ARB,CCB,ACEI,a,阻滞剂,降压达标是预防,CVD,的关键,积极降压、早期降压至关重要,大多数高血压患者需要联合用药,长效,CCB,在现代降压治疗方案中的地位,降压治疗的核心观念,预防,正常人群,什么是高血压，高血压的危害，健康生活方式，定期监测血压,高血压是可以预防的,高血压的高危人群,什么是高血压，高血压的危害，健康生活方式，定期监测血压,高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导,已确诊的高血压患者,什么是高血压，高血压的危害，健康生活方式，定期监测血压,高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导,高血压危险分层的概念和意义,非药物治疗与长期随访的重要性和坚持终身治疗的必要性,高血压是可以治疗的，正确认识高血压药物的疗效和副作用,路漫漫兮,谢谢,