东营市城镇职工医疗保险门诊慢性病.doc

关于印发东营市城镇职工医疗保险门诊慢性病待遇标准及结算办法的通知
东人社发〔2012〕9号

各县区人力资源和社会保障局，财政局，各参保单位，各定点医疗机构：
　　现将《东营市城镇职工医疗保险门诊慢性病待遇标准及结算办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
二〇一二年六月十三日

东营市城镇职工医疗保险
门诊慢性病待遇标准及结算办法

第一条 为进一步扩大由城镇职工医疗保险统筹基金支付的门诊慢性病病种范围，提高我市参保职工的医疗保险待遇，根据《东营市城镇职工医疗保险门诊慢性病管理办法》，制定本办法。
第二条 纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病病种包括：恶性肿瘤（含白血病）、器官移植（抗排异治疗）、慢性肾功能衰竭、精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双相情感障碍、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、支气管扩张、慢性肺源性心脏病、肺间质纤维化、慢性肝炎、肝硬化、溃疡性结肠炎、高血压病（合并心、脑、肾并发症）、冠心病、慢性心功能不全、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、真红细胞增多症、骨髓增生异常综合症、原发性血小板增多症、类风湿性关节炎、多发性大动脉炎、多肌炎和皮肌炎、干燥综合症、强直性脊柱炎、股骨头坏死、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症）、骨软化病、瑞特综合症、再生障碍性贫血、癫痫、系统硬化病、白塞病、成年人腺垂体功能减退症（含席汉氏综合征）系统性红斑狼疮、垂体瘤、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、帕金森病、重症肌无力、肝豆状核变性、脑梗塞及脑出血（恢复期及后遗症期）、慢性球后视神经炎、银屑病，共47种（类）。
第三条 门诊慢性病医疗费起付标准为每半年300元，起付标准以上门诊慢性病医疗费用，甲类药品、诊疗项目费用统筹基金按90%予以支付，乙类药品、诊疗项目费用个人先自付5%后再按甲类项目给予支付（统筹基金支付比例为85.5%）。
一个医疗年度内门诊慢性病与住院费用医疗保险统筹基金最高支付总额由市人力资源和社会保障局根据社会保障发展水平和基金支付能力确定。
第四条 恶性肿瘤（含白血病）、器官移植（抗排异治疗）、慢性肾功能衰竭、精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双相情感障碍等5种（类）门诊慢性病，实行记账管理。
记账管理的门诊慢性病费用，结算时门诊慢性病患者仅支付应由个人负担的部分，统筹基金负担的部分由门诊慢性病定点医疗机构记账，每半年与医疗保险经办机构结算一次。
门诊慢性病患者记账管理的转外费用于每年1月上旬、7月上旬到医疗保险经办机构报销，需提供转诊审批表、门诊慢性病手册、发票、处方、化验检查报告单、社会保障卡复印件。
第五条 为进一步减轻参保人员的经济负担，恶性肿瘤（含白血病）患者可使用基本药品目录以外的一种抗肿瘤药物，其统筹基金支付比例国产药品按乙类药物执行，进口药品在乙类药物的基础上降低10%（统筹基金支付比例为75.5%），由医疗保险经办机构结算。
第六条 除第四条规定的实行记账管理的5种（类）门诊慢性病外，其他42种（类）门诊慢性病均实行总额管理。门诊慢性病患者检查治疗仅支付个人应负担的部分，统筹基金支付部分由门诊慢性病定点医疗机构记账，每半年与医疗保险经办机构结算一次。
总额管理的门诊慢性病，其结算标准是对定点医疗机构的总额结算标准，由门诊慢性病定点医疗机构统筹使用，不限单个患者。市人力资源和社会保障局、财政局根据各病种历年平均门诊医疗费用支出水平，合理确定各病种结算标准。结算标准每年调整一次。
第七条 门诊慢性病定点医疗机构的结算总额根据定点医疗的门诊慢性病人数、各病种结算标准综合确定，超支部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构分别按70%和30%的比例分担，节余部分按30%的比例留成定点医疗机构。
结算总额=定点医疗机构实际垫付额+节余留成（或－超支负担）
节余留成（超支负担）=∑（结算标准×就医人数-定点医疗机构实际垫付额）×30%，正数为节余留成，负数为超支负担。
第八条 实行总额管理的病种，因病情需要发生单个门诊慢性病患者费用超过其定额标准一倍以上、门诊慢性病定点医疗机构无力支付的，由患者本人向门诊慢性病定点医疗机构医疗保险办公室提出申请，提供其定点医疗机构或上级医院的治疗方案。
门诊慢性病定点医疗机构医疗保险办公室于每月月底前将材料报送医疗保险经办机构。医疗保险经办机构于15日内组织相关专家对治疗方案进行评审。经本人签字同意，在治疗方案范围内按实际发生费用和规定比例支付费用，由定点医疗机构单独记账，按结算周期拨付。按治疗方案据实结算的病人不再拨付该患者的定额费用。
第九条 长期居住外地的门诊慢性病患者，在居住地选择的定点医疗机构发生的符合规定的门诊慢性病的费用，先由个人垫付，于每年1月上旬、7月上旬持门诊慢性病手册、发票、处方、化验检查报告单、社会保障卡复印件到医疗保险经办机构按规定报销。因病情需要转往上级医院的须将个人申请、门诊慢性病定点医疗机构的转诊证明和接诊医疗机构的门诊病历复印件同时报医疗保险经办机构。
第十条 未及时缴费导致门诊慢性病患者的医疗费用中应由统筹基金支付而暂时不能支付的费用（简称暂缓支付费用），由门诊慢性病定点医疗机构负责审核录入该患者的用药、检查等相关信息，缴费后，门诊慢性病患者可持发票、处方、化验检查报告单、社会保障卡复印件于每年1月上旬、7月上旬到医疗保险经办机构报销。节余或超支部分仍按本办法第七条规定比例执行。
第十一条 实行总额管理的门诊慢性病患者因病情需要，门诊慢性病定点医疗机构不能提供的检查、治疗项目和药品，由治疗医师提出建议，经门诊慢性病定点医疗机构医疗保险办公室同意、医疗保险经办机构批准，可外出就医、购药。相关费用根据其规定的结算方式由门诊慢性病定点医疗机构结算，并在每个结算周期结束前按要求录入核心平台三版系统。医疗保险经办机构与门诊慢性病定点医疗机构结算时，定点医疗机构需提供转院审批表、发票原件、处方、检查化验报告单复印件。
第十二条 同时患有两种或两种以上门诊慢性病的，如其中一种为非总额管理病种，则不实行总额管理；如均为总额管理病种的，以支付限额最高的病种结算标准为基数，按照另一病种结算标准的60%依次增加结算标准。
第十三条 实行预付金制度。根据门诊慢性病定点医疗机构慢性病患者的数量、病种、年度费用预算总额和服务质量，按不高于50%的比例将医疗费用预付给定点医疗机构用于周转，根据实际发生的应由医疗保险统筹基金支付的费用于每年12月底前经市人力资源资源和社会保障局、财政局审核后结清预付金。
第十四条 本办法由市人力资源和社会保障局、财政局负责解释。
第十五条 本办法自2012年7月1日起施行，有效期至2017年6月30日。《关于调整城镇职工门诊慢性病医疗费补助政策的通知》（东人社发〔2010〕34号文件）同时废止。