慢性病门诊补偿.doc

慢性病门诊补偿
为了减轻患有慢性病参合农民的个人负担，保障参合农民的基本医疗，规范我区新农合对患慢性病参合农民医疗费报销工作，依照《呼和浩特市新型农村合作医疗特殊慢性病病种和门诊治疗管理暂行办法》规定，我区特制定以下慢性病补偿办法：
1．门诊补偿的慢性病种类
糖尿病并发症、高血压III期、布氏杆菌病、慢支、肺气肿、肺心病、恶性肿瘤(含白血病)、重症尿毒症、精神分裂症、结核病、器官移植排异、肾病综合症、系统性红斑狼疮、脑血管后遗症、帕金森氏病、严重慢性肝硬化、慢性再生障碍性贫血、心功能Ⅱ级(心力衰竭)、冠心病心绞痛(三级以上)、类风湿性关节炎。
2．慢性病的认定
参合农民提交二级以上综合性医院的近期住院病历、副主任医师以上(含副主任医师)出具的疾病诊断证明和相关检查报告单等诊治证明。
填写《呼和浩特市新型农村合作医疗慢性病申请认定审批表》，交2张一寸照片，将申报材料交乡镇合管站，统一报区合管办。区合管办组织区医院或区二医院审核、鉴定，认定后，区合管办发给《慢性病治疗病历簿》。
一人患两种或两种以上慢性病的，可以同时提出申报，一并进行鉴定。
3．慢性病的治疗
患有慢性病的参合农民，指定到7个乡镇级卫生院、3个区级医院、内蒙医院、内医附院等合作医疗定点医疗机构治疗，治疗机构必须加强管理，严格按病种接诊和处置，合理检查、合理用药、合理收费，必须符合自治区新型农村合作医疗基本药品目录、诊疗项目和医疗服务设施支付标准等有关规定，要做到处方字迹清晰，剂量明确，收费票据正规、真实、有效。
4．慢性病的报销程序
参合农民将合作医疗证、身份证、户口簿、《慢性病治疗病历簿》、所发生的门诊医药费收据、相应处方、检查报告单等申报材料提交乡镇合管站。乡镇合管站对申报材料进行初审，汇总并填写《赛罕区新型农村合作医疗慢性病医药费报销登记表》，报区合管办。区合管办对参合农民慢性病的门诊医药费报销材料进行审核后，将核准报销的费用拨付乡镇合管站，乡镇合管站公示后发给农民。
5．慢性病的报销比例
慢性病门诊治疗费用一年结报一次，不设起付线，报销比例依照年底基金节余和慢性病医疗费总额情况确定。
参合农民在进行特殊慢性病门诊治疗期间，因病情加重需要住院治疗的，住院医疗费按照住院补偿计算；参合农民同时患有两种以上特殊慢性病门诊治疗的医药费用可合并计算。

呼和浩特市城镇职工基本医疗保险2011年度特殊慢性病门诊治疗申报须知

呼市医疗保险管理中心对参加了呼和浩特市城镇职工基本医疗保险或住院统筹医疗保险的人员办理特殊慢性病门诊治疗，具体事宜通知如下。
一、申报病种和申报条件
（一）特殊慢性病门诊治疗病种：1、慢性肾功能衰竭氮质血症期2、脑血管后遗症（包括脑梗塞恢复期、脑出血恢复期、蛛网膜下腔出血恢复期）3、糖尿病及糖尿病并发症4、肾病综合征5、帕金森病（帕金森综合症）6、系统性红斑狼疮7、失代偿期肝硬化8、精神分裂症9、原发性高血压Ⅱ、Ⅲ期10、类风湿性关节炎11、慢性再生障碍性贫血12、骨髓增殖性疾病。
（二）申报条件：
1、参加了呼和浩特市城镇职工基本医疗保险或住院统筹医疗保险的人员。
2、享受门诊恶性肿瘤放化疗、门诊尿毒症透析治疗、器官移植门诊抗排异治疗、结核病规范治疗和心脏手术后规范治疗的特殊慢性病的病人不办理（此类患者慢性病另行办理）；50岁以上处级国家公务员享受公务员补助，不办理特殊慢性病门诊治疗；办理特殊慢性病门诊治疗的患者不再享受门诊统筹医疗保险待遇。
3、提供办理特殊慢性病病种完整住院病历复印件。病历要求：（1）可提供一份或多份与病情有关的住院病历复印件（2）必须至少有一份住院病历的住院日期在2008年12月31日之前（3）至少有一份病历的医院等级为三级（4）病历必须完整，内含有认定该病种和或有助于鉴别该病种所必须的客观检查化验结果。
4、近期与病情有关的检查报告和化验报告。
5、病情诊断证明书。
二、申报办理程序
1、参保患者或家属于2010年10月8日至10月29日持患者《医疗保险证历》和符合申报条件要求的完整住院病历复印件在呼和浩特市医疗保险管理中心709室领取《特殊慢性病门诊治疗申报审批表》；
2、参保患者或家属持本表由定点医院主治医师以上职称人员按照填表说明逐项填写《特殊慢性病门诊治疗申报审批表》。
3、参保患者或家属于2010年11月1日至11月19日将填写完整的《特殊慢性病门诊治疗申报审批表》和申报条件要求的材料交呼市医保中心医疗管理科709办公室备审；
4、呼市医保中心于2010年12月份组织部分病种参保患者进行体检，并聘请临床医学专家对特殊慢性病门诊治疗患者的申报材料按照特殊慢性病病种认定标准进行鉴定。提交材料时需当场确认取药的特殊慢性病定点机构，定点机构确定后，年度内不进行更改；
5、经专家鉴定通过的特殊慢性病门诊治疗患者，市医保中心于2010年12月下旬进行公示，对无异议的于12月下旬核发《特殊慢性病门诊治疗手册》。2011年1月31日为最后领取时间，过时仍未领取者，视为自动放弃，不予发放《特殊慢性病门诊治疗手册》。
6、提交认定的病历复印件及相关材料不予返还。
三、慢性病限额

1、慢性肾功能衰竭氮质血症期3500元
2、糖尿病并发症3500元
3、糖尿病2000元
4、肾病综合征3500元
5、帕金森病（帕金森综合症）8000元
6、系统性红斑狼疮6000元
7、失代偿期肝硬化8000元
8、精神分裂症3000元
9、原发性高血压Ⅱ、Ⅲ期2500元
10、类风湿性关节炎3000元
11、慢性再生障碍性贫血5000元
12、骨髓增殖性疾病4000元
13、脑梗塞恢复期4000元
14、脑出血恢复期5000元
15、蛛网膜下腔出血恢复期5000元

填表说明：1、本表填写时字迹清楚、不得涂改、表中所列项目要真实；
2、申请病种、编号、取药定点药店由市医保中心填写；
3、个人信息栏必须填写完整；
4、平时治疗情况要请定点医院的主治医师及以上职称的医师填写；
5、本表复印件无效。

呼市：城镇医保实行特殊慢性病门诊治疗病种准入制
　　呼市城镇职工基本医疗保险已从7月1日起实行特殊慢性病门诊治疗病种准入制。参保人员申请特殊慢性病门诊治疗待遇，应当符合规定的病种范围。参保人员特殊慢性病门诊医疗费和因病住院治疗费用以及门诊统筹医疗费年度最高支付限额为19万元。
　　据了解，呼市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗病种分为甲、乙两类，分别实行不定期鉴定和定期鉴定。参保人员初次申请特殊慢性病门诊治疗待遇，须持三级以上基本医疗保险定点医院的病情诊断书、病历复印件及相关检查化验结果，并由定点医院执业医师填写《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表》，经定点医院医保科初审后报参保地医疗保险经办机构备案。参保人员同时患有两种或两种以上特殊慢性病的，以鉴定为支付标准高的病种予以确认。参保地医疗保险经办机构受理参保人员申报材料后，组织临床医学专家对参保人员申报的材料统一进行鉴定，对符合条件的，发放《特殊慢性病门诊治疗手册》。已经审定的特殊慢性病门诊治疗参保患者，两年内不再重新申报。甲类部分特殊慢性病门诊治疗和乙类特殊慢性病门诊治疗按病种实行限额支付管理。乙类特殊慢性病门诊治疗参保人员根据确认的病种，门诊医疗费用在起付标准以上、最高支付标准限额以下，统筹基金按规定比例支付。
(责任编辑：中国医疗保险研究会)