高血压防治指.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高血压防治指南,2011,年修订版 第三版,要点：,1,我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每,5,个成人中就有,1,人患高血压；估计目前全国高血压患者至少,2,亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。,2,高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。,3,我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。,4,降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为,140/90mmHg,以下；高危患者血压目标更宜个体化，一般可为,130/80mmHg,以下。,5,钙拮抗剂、,ACEI,、,ARB,、噻嗪类利尿剂,、,受体,阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择,要点,:,6,高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。,7,高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。,8.,我国每年新发生高血压,1000,万，对处于正常高值血压范围内的高血压易患人群，应特别注意改善不良生活方式，预防高血压发生。,9,关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。,10.,加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。,流行情况,:,过去,50,年，我国曾进行过四次大规模高血压患病率的人群抽样调查。各次调查的总人数、年龄、诊断标准及患病粗率，见表,1-1,。虽然各次调查的规模、年龄和诊断标准不尽一致，但基本上较客观地反映了我国人群,50,年来高血压患病率的明显上升趋势。根据,2002,年调查数据，我国,18,岁以上成人高血压患病率为,18.8%,，估计目前我国约有,2,亿高血压患者，每,10,个成年人中就有,2,人患有高血压，约占全球高血压总人数的,1/5,。,表,1-1,我国四次高血压患病率调查结果,年份,调查地区,年龄,高血压诊断标准,调查人数,高血压人数,高血压患病粗率（,%),1958-1959,13,省、市,15,不统一,7,39204,37773,5.11,1979-1980,29,省、市自治区,15,160/95mmHg,为确诊高血压,140-159/90-95mmHg,之间为临界高血压,40,12128,310292,7.73,1991,30,省、市、自治区,15,140/90mmHg,及两周内服用降压药者,9,50356,129039,13.58,2002,30,省、市自治区,18,(15),140/90mmHg,及两周内服用降压药者,2,72023,51140,18.8,(17.7),我国人群高血压流行情况,我国人群,50,年来高血压患病率呈明显上升趋势。按,2010,年我国人口的数量与结构推算，目前我国约有,2,亿高血压患者，每,10,个成年人中有,2,人患有高血压。,我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在一些差异。,高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的最主要危险因素。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。,我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，分别低于,50%,、,40%,和,10%,。,我国人群高血压发病的重要危险因素,1.,高钠、低钾膳食,2.,超重和肥胖,3.,饮酒,4.,精神紧张,5.,其它危险因素,:,缺乏体力活动,除了高血压外，心血管病危险因素还包括吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等。,血压测量：,血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的主要手段。目前，在临床和人群防治工作中，主要采用诊室血压、动态血压以及家庭血压三种方法。,诊室血压与动态血压相比更易实现，与家庭血压相比更易控制质量，因此，仍是目前评估血压水平的主要方法。但如果能够进行,24,小时动态血压监测，可以,24,小时动态血压为诊治依据。,方法 选择符合计量标准的水银柱血压计，或者经过验证（,BHS,和,AAMI,、,ESH,）的电子血压计。,2),使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹,80%,上臂。大多数成年人的臂围,25cm-35cm,，可使用气囊长,22cm-26cm,、宽,12cm,的标准规格袖带,(,目前国内商品水银柱血压计的气囊的规格：长,22cm,，宽,12cm),。肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带；儿童应使用小规格气囊袖带。,3),测血压前，受试者应至少坐位安静休息,5,分钟，,30,分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。,4.,高血压分类,4.1.,按血压水平分类,目前我国采用正常血压,(,收缩压,120mmHg,和舒张压,3.3mmol/L,（,130mg/dL,）或,HDLC1.0mmol/L,（,40mg/dL,）,早发心血管病家族史,（一级亲属发病年龄,38mv,或,Cornell2440mmmms,超声心动图,LVMI,：男,125,女,120g/m2 ,颈动脉超声,IMT,0.9mm,或动脉粥样斑块,颈,-,股动脉脉搏波速度,12m/s,（*选择使用）,踝,/,臂血压指数,0.9,（*选择使用）,估算的肾小球滤过率降低（,eGFR60ml/min/1.73m2,）或血清肌酐轻度升高：男性,115-133,mol/L,（,1.3-1.5mg/dL,），女性,107-124,mol/L,（,1.2-1.4mg/dL,）,微量白蛋白尿：,30-300mg/24h,或 白蛋白,/,肌酐比：,30mg/g,（,3.5mg/mmol,）,伴临床疾患,脑血管病：,脑出血,缺血性脑卒中,短暂性脑缺血发作,心脏疾病：,心肌梗死史,心绞痛,冠状动脉血运重建史,充血性心力衰竭,肾脏疾病：,糖尿病肾病,肾功能受损,血肌酐：,男性,133,mol/L(1.5mg/dL),女性,124,mol/L(1.4mg/dL),蛋白尿（,300mg/24h,）,外周血管疾病,视网膜病变：,出血或渗出，,视乳头水肿,.,糖尿病,空腹血糖,：,7.0mmol/L,餐后血糖,:11.1mmol/L,高血压患者心血管风险水平分层,其他危险因素,和病史,血压（,mmHg,）,1,级高血压SBP140-159,或,DBP90-99,2,级高血压,SBP160-179,或,DBP100-109,3,级高血压,SBP180,或,DBP110,无,低危,中危,高危,1-2,个其他危险因素,中危,中危,很高危,3,个其他危险因素，或靶器官损害,高危,高危,很高危,临床并发症或合并糖尿病,很高危,很高危,很高危,非药物治疗（生活方式干预）,减少钠盐摄入,控制体重,不吸烟,限制饮酒,体育运动,减轻精神压力，保持心理平衡,降压药物应用的基本原则,降压治疗药物应用应遵循以下,4,项原则，即,小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化,。,1),小剂量,：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。降压药物需要长期或终身应用，药物的安全性和患者的耐受性，重要性不亚于或甚至更胜过药物的疗效。,2),尽量应用长效制剂,：尽可能使用一天一次给药而有持续,24,小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天,2-3,次用药，以达到平稳控制血压。,降压药物应用的基本原则,3),联合用药,：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，,2,级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压,160/100mmHg,或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。,4),个体化,：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。,常用降压药物的种类和作用特点,1.,钙通道阻滞剂,：,主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。包括二氢吡啶类钙拮抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类钙拮抗剂为研究用药，并证实以二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。,此类药物可与其他,4,类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者,。常见副作用包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类,CCB,没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患者应慎用，如必须使用，则应慎重选择特定制剂，如氨氯地平等分子长效药物。,急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。,临床上常用的非二氢吡啶类钙拮抗剂主要包括维拉帕米和地尔硫卓两种药物，也可用于降压治疗，常见副作用包括抑制心脏收缩功能和传导功能，有时也会出现牙龈增生。,2-3,度房室传导阻滞、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氢吡啶类,CCB,前应详细询问病史，应进行心电图检查，并在用药,2-6,周内复查。,2.,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,:,作用机理是抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。常用药包括卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等，在欧美国家人群中进行了大量的大规模临床试验，结果显示此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。,ACEI,单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加,ACEI,的降压效应。,尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者,。最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用,ARB,。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠 妇女。,3.,血管紧张素受体阻滞剂（,ARB,）,：作用机理是阻断血管紧张素,1,型受体发挥降压作用。常用药包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等，也在欧美国家进行了大量较大规模的临床试验研究，结果显示，,ARB,可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。,尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受,ACEI,的患者,。不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。,4.,利尿剂,：,通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。主要包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等几类。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。在我国，常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。,PATS,研究证实吲达帕胺治疗可明显减少脑卒中再发危险。小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪,6.25,25,毫克）对代谢影响很小，与其他降压药（尤其,ACEI,或,ARB,）合用可显著增加后者的降压作用。此类药物,尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一,。其不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。痛风者禁用；对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂，如呋噻米等。,5.,受体阻滞剂,：,主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等。美托洛尔、比索洛尔对,1,受体有较高选择性，因阻断,2,受体而产生的不良反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。,受体阻滞剂,尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者,。常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌症。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用；必要时也可慎重选用高选择性,受体阻滞剂。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。,6.,受体阻滞剂,：,不作为一般高血压治疗的首选药，,适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗,。开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。,降压药的联合应用,1),联合用药的意义,：联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者，为了达到目标血压水平需要应用,2,种降压药物。,2),联合用药用的适应证,：,2,级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要,3,种，甚至,4,种以上降压药物。,3),联合用药的方法,：二药联合时，降压作用机制应具有互补性，因此，具有相加的降压，并可互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用,ACEI,或,ARB,基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的,ACEI,或,ARB,剂量翻倍的降压幅度同样的，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂也有相似效果。,联合用药方案,1.,ACEI,或,ARB,+,噻嗪类利尿剂,：利尿剂的不良反应是激活,RAAS,，可造成一些不利于降低血压的负面作用。而与,ACEI,或,ARB,合用则抵消此不利因素。此外，,ACEI,和,ARB,由于可使血钾水平略有上升，从而能防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。,ARB,或,ACEI,加噻嗪类利尿剂联合治疗有协同作用，有利于改善降压效果。适用于单纯收缩期高血压,、高血压伴左室肥厚、高血压合并心衰。,2.,二氢吡啶类钙通道阻滞剂,+,ACEI,或,ARB,前者具有直接扩张动脉的作用，后者通过阻断,RAAS,，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药有协同降压作用。适用 于高血压肾病，高血压伴冠心病及高血压伴粥样硬化。,3.,噻嗪类利尿剂,+,受体阻滞剂,：长期以来推荐用于无并发症、无靶器官损害的高血压患者。由于两种均有增加胰岛素抵抗的风险，,2006,年版的英国高血压指南不建议作为有糖尿病倾向的高血压患者应用。,1.,ACEI,或,ARB,+,噻嗪类利尿剂,：利尿剂的不良反应是激活,RAAS,，可造成一些不利于降低血压的负面作用。而与,ACEI,或,ARB,合用则抵消此不利因素。此外，,ACEI,和,ARB,由于可使血钾水平略有上升，从而能防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。,ARB,或,ACEI,加噻嗪类利尿剂联合治疗有协同作用，有利于改善降压效果。适用于单纯收缩期高血压,、高血压伴左室肥厚、高血压合并心衰。,2.,二氢吡啶类钙通道阻滞剂,+,ACEI,或,ARB,：,前者具有直接扩张动脉的作用，后者通过阻断,RAAS,，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药有协同降压作用。适用 于高血压肾病，高血压伴冠心病及高血压伴粥样硬化。,3.,噻嗪类利尿剂,+,受体阻滞剂,：长期以来推荐用于无并发症、无靶器官损害的高血压患者。由于两种均有增加胰岛素抵抗的风险，,2006,年版的英国高血压指南不建议作为有糖尿病倾向的高血压患者应用。,联合用药方案,4.,钙通道阻滞剂,+,噻嗪类利尿剂,：我国,FEVER,研究证实，二氢吡啶类钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生风险。适用于单纯收缩期高血压及老年人高血压。,5.,二氢吡啶类钙通道阻滞剂（,D-CCB,）,+,受体阻阻滞剂,：前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，正好抵消,受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。两药联合可使不良反应减轻。适用于高血压合并冠心病。,6,.ACEI+,受体阻滞剂,：适用于高血压合并心衰以及高血压合并心肌梗死。,7,.ACEI+ARB,:,适用于高血压伴糖尿病肾病。,8.,受体阻滞剂,+,受体阻滞剂,：主要适用于急进型高血压。,谢谢,