高血压防治指导与合理用药.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,高血压防治指南和合理用药,同济大学附属肺科医院心肺血管分中心,梁雨露,博士、教授,The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure(JNC 7),美国有近 5000 万高血压患者,34%,27%,29%,10%,控制率,59%,54%,55%,31%,治疗率,70%,68%,73%,51%,知晓率,1999,2000,II,(Phase 2),1991,94,II,(Phase 1),1988,91,II,1976,80,全国健康和营养检测调研比例,美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(,JNC 7),6.1,24.7,30.2,约1.6亿,18.8,2004年全国营养与健康综合调查 18岁居民,2.9,12.2,26.6,约9400万,11.3,1991年全国抽样调查(15岁),控制率,服药率,知晓率,全国患者,患病率,我国高血压的控制率,血压的测量,诊所血压：标准测量方式,24小时动态血压：使用国际标准的装置,适应证：诊所血压变化大；与自测血压相差明显；难治性高血压,；,研究需要优点：与靶器官损害相关性更好；心血管危险预测强度更高,自测血压：使用经认可的仪器,优点：提供更多血压信息；改善治疗依从性；无白大衣效应；重复性好,缺点：可能使患者焦虑；患者自行调整治疗,高血压诊断标准,收缩压,舒张压,诊所血压测量,140,90,24小时动态血压,125,80,家庭自测血压,135,85,类别,收缩压（,mmHg）,舒张压（,mmHg）,正常血压,正常高值,高血压,1级高血压（“轻度”）,2级高血压（“中度”）,3级高血压（“重度”）,单纯收缩期高血压,120,120139,140,140159,160179,180,140,80,8089,90,9099,100109,110,90,中国高血压防治指南,2004年修订版,血压水平的定义和分类,不同血压参数预测心血管死亡的价值,Prospective Studies Collaboration，meta-analysis,61个前瞻性临床试验，958074例受试者，40-89岁，随访127万病人年，血管性死亡56000例（脑卒中12000，冠心病34000，其它10000），其它死亡66000例。,Prospective Studies Collaboration。,Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality:a metaanalysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies。,Lancet,2002;,360:,190313,100+,90-99,80-89,75-79,70-74,70,140-159,120-139,120,每千病人年,冠心病,死亡率,160+,Neaton JD,Wentworth D.,Arch Intern Med,.1992;152:56-64.,DBP(mm Hg),SBP(mm Hg),21,10,12,9,9,9,24,17,14,13,13,12,25,25,25,23,1724,40,37,35,44,38,81,收缩压与冠心病关系最为密切,MRFIT:,收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响,血压与脑卒中的危险,Adapted from He and Whelton,J Hypertens,1999.,112112-118-121-125-129-132-137-142-151,30%20-30%15-20%8%5-8%4-5%4%,血压水平为正常高值,SBP 130-139,或,DBP 85-89mmHg,其它危险因素、靶器官损害（肾）,糖尿病、高血压关联临床状况,生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病,危险分层,药物治疗 药物治疗 密切监测 无需干预极高危,高危,中危,低危,血压水平为,I-II,级高血压,SBP 140-179,或,DBP 90-109mmHg,其它危险因素、靶器官损害（肾）,糖尿病、高血压关联临床状况,生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病,危险分层,极高危,高危,中危,低危,BP,140/90,BP,140/90,药物治疗,继续监测,及时药物治疗,及时药物治疗,监测3个月,监测3-12个月,SBP,140-159,BP,140/90,DBP 90-99,考虑药物治疗,继续监测,血压水平,III,级高血压,SBP,180,或,DBP,110mmHg,立即药物治疗,其它危险因素、靶器官损害（肾）,糖尿病、高血压关联临床状况,生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病,极高危,高危,高血压治疗的目的,最大程度地降低,长期总的心血管致死和致残的危险,降低血压,抗高血压治疗的临床益处主要依赖于血压降低本身,纠正所有可逆的危险因素,戒烟,调脂治疗,糖尿病治疗,高血压关联临床状况的处理(靶器官）,降压治疗对收缩压和/或舒张压升高的高血压患者均有益处,降压治疗的益处,脑卒中,3540%,心肌梗死,2025%,心力衰竭,50%,JNC 7,收缩压降低10,-12mmHg,或,舒张压降低5-6,mmHg,随机对照试验显示的降压治疗的作用,T=treatment,C=control,Non-fatal events,Fatal events,T,C,T,C,T,C,T,C,140,255,502,602,403,637,458,533,827,1041,794,809,Numbers individuals,0,200,400,600,800,1000,1200,%,reduction,in odds,Stroke,39%,CHD,16%,Vascular deaths,21%,All other deaths,2%,MacMahon,Rodgers,J Hypertens 1994;12(Suppl 10):S5;,Rodgers,Macmahon.BMJ 1996;313:147.,N=52,348,随访5年,抗高血压治疗的临床益处主要来源于,血压降低本身,0.5,1.0,2.0,Relative Risk,RR(95%CI),BP Difference(mm Hg),有利于前者,有利于后者,主要心血管事件,心血管死亡率,总死亡率,1.02(0.98,1.07),2/0,ACEI vs D/BB,1.03(0.95,1.11),2/0,ACEI vs D/BB,1.00(0.95,1.05),2/0,ACEI vs D/BB,1.04(0.99,1.08),1/0,CA vs D/BB,1.05(0.97,1.13),1/0,CA vs D/BB,0.99(0.95,1.04),1/0,CA vs D/BB,0.97(0.92,1.03),1/1,ACEI vs CA,1.03(0.94,1.13),1/1,ACEI vs CA,1.04(0.98,1.10),1/1,ACEI vs CA,Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration.,Lancet,.2003;362:1527-1535.,降压治疗的临床试验,比较不同的降压治疗药物,Fatal/Non-fatal cardiac events,Fatal/Non-fatal stroke,All-cause death,Myocardial infarction,Heart failure hospitalisations,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,Controlled patients*,(n=10755),Non-controlled patients,(n=4490),Hazard Ratio 95%CI,*,SBP 140 mmHg at 6 months.,Pooled,Treatment,Groups,*,*,*,*,*,P,0.01.,0.75(0.670.83),0.55(0.460.64),0.79(0.710.88),0.86(0.731.01),0.64(0.550.74),Odds Ratio,Weber MA et al.,Lancet.,2004;363:204749.,VALUE:,根据,6,个月时血压控制情况的结果分析,Fatal/Non-fatal cardiac events,Fatal/Non-fatal stroke,All-cause death,Myocardial infarction,Heart failure hospitalisations,*,SBP 140 mmHg at 6 months.,*,P,0.01.,Patients Treated With Valsartan,Patients Treated With Amlodipine,Hazard Ratio 95%CI,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,Controlled patients*,(n=5253),Non-controlled patients,(n=2396),*,*,*,*,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,Controlled patients*,(n=5502),Non-controlled patients,(n=2094),Hazard Ratio 95%CI,*,*,*,*,0.76(0.660.88),0.60(0.480.74),0.79(0.690.91),0.83(0.661.03),0.62(0.500.77),Odds Ratio,0.73(0.63085),0.50(0.390.64),0.79(0.690.92),0.91(0.711.17),0.64(0.520.79),Odds Ratio,Weber MA et al.,Lancet.,2004;363:204749.,VALUE:,根据,6,个月时血压控制情况的结果分析,INVEST:,初级终点(无,MI,和中风生存率,),Pepine et al JAMA 2003;290:2805-2816,log rank p=0.62,100,95,90,85,80,75,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,CCB based regimen verapamil SR 240 mg od,Beta blocker based regimen atenolol 50 mg,累积终点(%),Months,22576合并高血压的冠心病,患者,24 月,开盲,不同抗高血压药物治疗的比较,相对危险,（,odds ratio）,95%可信限,P,所有原因死亡,0.98 0.921.03 0.42,心血管原因死亡,1.03 0.951.11 0.51,所有心血管事件,1.03 0.991.08 0.15,心肌梗死,1.02 0.951.10 0.61,所有脑卒中事件,0.92 0.841.01 0.07,心力衰竭,1.33 1.221.44 0.02,钙拮抗剂,vs,利尿剂/,阻滞剂,（9个临床试验，,N=67435）,ELSA,ALLHAT,MIDAS,SHEP,STOP-2,NORDIL,VHAS,INSIGHT,CONVINCE,不同抗高血压药物治疗的比较,相对危险,（,odds ratio）,95%可信限,P,所有原因死亡 1.00 0.941.06 0.88,心血管原因死亡 1.02 0.941.11 0.62,所有心血管事件 1.03 0.941.12 0.59,心肌梗死 0.97 0.901.04 0.39,所有脑卒中事件 1.10 1.011.20 0.03,心力衰竭 1.04 0.891.22 0.64,ACE,抑制剂,vs,利尿剂/,阻滞剂,（5个临床试验，,N=46553）,ALLHAT,STOP-2,UKPDS-39,CAPPP,ANBP-2,抗高血压治疗与,LVH,逆转,ACE,抑制剂,vs,钙拮抗剂,相同：,ELVERA：,赖诺普利,vs,氨氯地平,PRESERVE：,依那普利,vs,硝苯地平,FOAM：,福辛普利,vs,氨氯地平,钙拮抗剂,vs,阻滞剂,相同：,ELSA：,拉息地平,vs,阿替洛尔,ARB vs ACE,抑制剂,相同：,CATCH：Candesartan vs,依那普利,MAP=mean arterial pressure.,Bakris et al.,Am J Kidney Dis,.2000;36:646-661.,GFR,(mL/min/y),-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,95,98,101,104,107,110,113,116,119,MAP(mm Hg),r,=0.69;,P,.05,未控制的高血压,140/90,130/85,9 Clinical Trials of Diabetic and Nondiabetic Nephropathy,血压和肾小球率过滤降低,收缩压下降差异与终末期肾功能衰竭,(,ACEI or ARB,肾病降压临床试验荟萃分析,),SBP,下降差异,ACEI/ARB,其它干预,RR(95%CI),(n/N),对照组,(n/N),-6.9 mmHg,117/1346 155/1291 0.74(0.59-0.92),(-9.1 to-4.8),-1.6 mmHg,273/6344 356/6327 0.77(0.67-0.89),(-2.8 to-0.4),1.5 mmHg,206/11049 397/26043 0.90(0.72-1.12),(0.1-0.2),Casas JP.Lancet 2005;366:2026-2033,IDNT:,治疗后收缩压水平与肾脏终点事件,SBP(mmHg),No.of patients 379 357 428 426 1590,No.of events(%)17 22.7 29.2 38.5 27,irbesartan vs.,amlodipine+placebo 12 vs 20 21 vs 24 23 vs 32 31 vs 42 21 vs 30,RR,irbesartan vs.,0.55,0.92 0.66 0.70,0.67,amlodipine+placebo,(p=0.034),(p0.05),(p0.05)(p0.05),(p=0.0002),Pohl MA,et al.J Am Soc Nephrol 2005;16:3027-3037,149 Total,RENAAL:,降压和,ARB,对,GFR,降低的作用,GFR=glomerular filtration rate.,Bakris et al.,Am J Kidney Dis,.2000;36:646-661;Brenner et al.,N Engl J Med,.2001;345:861-869.,Rate of Decline in GFR(mL/min/y),P,=.01,Natural History,Placebo,Losartan,56%,with BP control,6%more with losartan,降压达标,高血压治疗策略的核心,至少将血压降至,SBP 140mmHg,和,DBP 90mmHg,糖尿病患者,SBP 130mmHg,和,DBP 80mmHg,肾脏病患者,SBP 130mmHg,和,DBP 80mmHg,老年人,SBP 140mmHg,有时甚为困难，仍然强 调严格控制血压,血压控制目标值,什么是理想的降压方案？,有相互协同的作用机制，可以有效持久控制血压,降压幅度（达标率高）,降压速度（数周而不是数月）,降压质量（持续,24,小时，有效控制清晨血压升高）,对糖代谢无不良反应,不良反应少，病人依从性高,谷,/,峰,(T/P)=,去除安慰剂效应药物谷值降压作用,去除安慰剂效应药物峰值降压作用,X100%,T/P,比率：评价长效药物的金指标,高,T/P,比率药物的临床意义,真正每日一次用药，严格稳定控制血压,恢复高血压患者的血压昼夜节律,避免血压波动，进一步减少靶器官损害,明显减少副作用，显著改善病人耐受性,FDA,规定，一天服用一次的长效降压药物,T/P,比率不得低于,50%,！,J Hypertens Suppl.1994 Nov;12(8):S97-106.,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,0,6,12,24,安慰剂,5-3=2,mmH,g,10-3=7,mmH,g,降压药,A,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,0,6,12,24,安慰剂,8,-,3=5,mmH,g,10-3=7,mmH,g,降压药,B,T/P,比值：衡量降压药物长效的标准,给药后时间（小时）,给药后时间（小时）,RR舒张压,（,mmHg,）,TP,比值,5,：,7,0.71,（合格的）,Elliot HL.J Hypertens 1994;12(Suppl 5):29-33.,TP,比值,2,：,7,0.29,（不合格的）,*,Irebesartan Diabetic Nephropathy Trial.,United Kingdom Prospective Diabetes Study.,Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes.,Modification of Diet in Renal Disease.,|,Hypertension Optimal Treatment.,Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial.,Adapted from Lewis et al,N Engl J Med,2001;Bakris et al,Am J Kidney Dis,2000;Cushman et al,J Clin Hypertens,2002.,大量研究表明需要两个以上药物联合治疗使血压达标,IDNT*,UKPDS 38,ABCD,MDRD,HOT,|,需要的降压药物数量,3.6,3.3,2.8,2.7,3,2,ALLHAT,(135/85,mm Hg),(85,mm Hgdiastolic),(75,mm Hgdiastolic),(92,mm Hgmean arterial pressure),(80,mm Hgdiastolic),(140/90,mm Hg),联合治疗血压降低程度,BP(mm Hg),Weir MR et al.,Am J Hypertens.,2001;14:665-671.,BNZ+160 mgValsartan(n=23),HCTZ+160 mgValsartan(n=30),320,mgValsartan(n=28),ARBs,降压疗效的荟萃分析,43,项研究，,11281,例,DBP,(mmHg),降压有效率,(%),单药低剂量,8.2-8.9 50,单药高剂量,9.5-10.4 55,低剂量,+HCTZ 9.9-13.6 70,Conlin PR,et al.Am J Hypertens.2000;13:418,Diuretics,b,-blockers,AT,1,-receptor,blockers,a,-blockers,Calcium,antagonists,ACE inhibitors,合理的降压联合治疗方案,高血压伴下列疾病时的用药选择,-,推荐药物,利尿剂 -阻滞剂,ACEI ARB CCB AA,-,心衰 +,心梗后 +,冠心病 +,糖尿病 +,慢性肾病 +,预防卒中复发+,-,合并用药的两种方式：,1、采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量,2、采用固定配比处方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。,降压治疗中患者的依从性:一片,VS,两片,Sturkenboom M,et al.,15th ESH meeting,Milan,Italy,June 17-21,2005,ACEI/HCTZ,(n=458)vs.,ACEI+HCTZ,(n=297),治疗观察,2,年，,比较长期治疗的依从性和持续性,患者的依从性,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,3,6,9,12,15,18,21,24Months after start of therapy,Percentage of patients,B:,分别服用两种药物,Non-adherent,Partially adherent,Fully adherent,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,3,6,9,12,15,18,21,24,Months after start of therapy,Percentage of patients,A:,固定复方制剂,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,Months after start of therapy,21%,17%,Percentage of patients fully adherent,固定复方制剂,联用两种药物,患者的依从性,单纯收缩期高血压（,ISH）,65,岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标,50,岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上,老年人群中,ISH,的患病率,(,Framingham Study),弗明翰研究中老年男性(65-89 岁)高血压类型,弗明翰研究中老年女性(65-89 岁)高血压类型,*弗明翰研究中,ISH,的定义为：,SBP,160mmHg/DBP,140 mm Hg/DBP,90 mmHg,血压控制不良的比率(%),0%,20%,40%,60%,80%,100%,60-69,70-79,80+,IDH,SBP,90 mmHg,SBP,140 mm Hg/DBP,90 mmHg,Lapuerta P,LItalien G.hypertension 2001;37:869-874,老年人群占全部未控制血压人群的,68%,，绝大多数为,ISH,60,岁组,:,68%,40-49,岁组,:,10%,50-59,岁组,:,18%,Staessen JA,Gasowski J,Wang JG,et al.,Lancet.,2000;355:865-872.,减少事件,(%),总死亡,40,30,20,10,0,-13%,(,P,=0.02),心血管死亡,-18%,(,P,=0.01),心血管事件,-26%,(,P,0.0001),卒中,-30%,(,P,0.0001),冠脉事件,-23%,(,P,=0.001),老年单纯收缩期高血压荟萃分析(三项研究荟萃：,SHEP，Syst-Eur,Syst-China,，,15693,个病人,),治疗,ISH,的临床益处,CCB,和利尿剂对,ISH,疗效最好,0,5,10,15,ACEI,阻滞剂,钙拮抗剂,利尿剂,-,-,-,NS,NS,P,0.005,Am J Hypentens 2001,14:241,SBP,mmHg,高血压患者多重危险因素的控制进一步降低减少终点事件的关键,ASCOT-LLA,研究结果,主要终点：非致死性心梗和致死性冠心病,0,1,2,3,4,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,随访年数,累积事件发生率（）,降压治疗,+,阿托伐他汀,10,mg,降压治疗,+,安慰剂,p=0.0005,36%,3.3年,由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异，,调脂部分比计划提前近2年结束,Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58,总 结,我国高血压是患病率高（,18.8%,），控制率低（,10%,）,收缩压升高对预后意义更大，并难以控制,高血压的危险分层决定治疗对策,抗高血压改善预后获益主要来自于降血压本身,降血压达标常需联合用药，固定剂量的复方制剂有益于提高依从性,综合控制多重危险因素,谢谢！,