高血脂的合理用药.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/2/22,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,#,单击此处编辑母版标题样式,一例混合型高脂血症的用药分析,病史摘要,一般情况,女，,58,岁，身高,150cm,，体重,51kg,。,因,“,胸闷，憋气半年，咳嗽咳痰半月,”,入院。,患者于半年前无明显诱因出现胸闷、憋气，不能平卧，无胸痛，肩背部不适，无头疼、头晕、恶心、呕吐、无大汗。持续,2,小时无缓解，行心电图示：,、,，,V,3-6,ST-T,改变，按“急性冠脉综合征”给予“阿司匹林肠溶片、硝酸异山梨酯注射液，美托洛尔缓释片”等药物治疗，症状稳定后，回家口服药物治疗。,半月来患者感冒后咳嗽加重，伴有黄痰，在家口服感冒药物，效果不佳。为求进一步诊治收入院。,Page,2,既往史,高血压病病史,3,年，收缩压最高达,220mmHg,，平日应用“氨氯地平片”治疗，血压控制于,170/80mmHg,左右。,糖尿病史,15,余年，最高,27mmol/L,，平日应用“精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵,30R,笔芯）早,16U,，晚,14U ih,及阿卡波糖”治疗。血糖控制在,7-8mmol/L,。,无家族遗传病史。,否认食物及药物过敏史。,Page,3,病史摘要,入院查体,体温：,36.8,，脉搏：,84,次,/,分呼吸：,18,次,/,分，血压：,191/81mmHg,。,查体：听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，未触及震颤，心界不大，心音低钝，心率次,84,次,/,分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。,Page,4,入院查体,心电图示：,、,avF,、,V,5,、,V,6,ST,段下移，,T,波倒置。,血脂：,总胆固醇（,TC,）：,23.00 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇（,HDL-C,）：,1.86 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇（,LDL-C,）：,8.64 mmol/L,甘油三酯（,TG,）：,4.83 mmol/L,Page,5,入院诊断：,1.,混合型高脂血症,2.,冠状动脉粥样硬化性心脏病,3.,高血压病（,3,级，很高危）,4.2,型糖尿病,Page,6,入院诊断,治疗经过,Page,7,治疗经过,入院,D3,：,患者诉仍有咳嗽、咯痰。,查,体,:,听诊呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。,辅助检查：,血常规：白细胞计数,9.75 109/L,、淋巴细胞百分数,18.1%,、中性粒细胞绝对值,7.26 109/L,胸部,CT,示：,符合支气管炎，双肺炎性改变,CT,表现，,双肺小结节。,Page,8,治疗经过,入院,D7,：,患者诉仍有咳嗽、咯痰。,监测血糖谱示：血糖波动在,6.5-16.7mmol/l,。糖化血红蛋白,7.70%,。调整胰岛素用量,加用依折麦布调脂治疗,Page,9,入院天数,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,阿司匹林肠溶片,0.1g po qd,瑞舒伐他汀钙,10mg po qn,依折麦布片,10mg po qn,硝苯地平控释片,30mg po qd,氯沙坦钾片,50mg po qd,阿卡波糖片,50mg po tid,餐中,精蛋白生物合成人胰岛素,30/70,注射液,14iu ih,早餐前,16iu ih,晚餐前,16iu ih,早餐前,16iu ih,晚餐前,头孢曲松针,2g+0.9%NS 100ml ivdrip qd,患者在院期间用药情况,患者于入院第,10,天出院。出院时患者血压,155/75mmHg,，病情平稳，咳嗽咳痰明显减轻。,Page,11,治疗经过,出院后服用药物,阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）,0.1g po qd,瑞舒伐他汀钙（可定）,10mg po qn,依折麦布片（益适纯）,10mg po qn,硝苯地平控释片（拜新同）,30mg po qd,氯沙坦钾片（科素亚）,50mg po qd,阿卡波糖片（卡博平）,50mg po tid,餐中,精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵,30R,笔芯）,16iu ih,早晚餐前,30min,半年后随访患者,Page,12,入院时,半年后,AST(U/L),33,34,ALT(U/L),27,18,TC（mmol/L）,23,6.95,HDL-C（mmol/L）,1.86,0.9,LDL-C（mmol/L）,8.64,3.67,TG（mmol/L）,4.83,2.31,治疗方案分析,Page,13,调脂药物应用分析,其他疾病治疗药物分析,调脂药物应用分析,调脂的目的？,调脂目标值？,调脂药物的选择原则？,该患者调脂结果的评价？,该患者的用药监护？,其他疾病治疗药物分析,调脂的目的,-,脂质的生理,能量储存,能量产生,甘油三酯,胆固醇,甾体激素合成,细胞膜,胆酸,CM(,乳糜微粒）可能与,AS,有关,VLDL,水平升高是,CHD,（冠状动脉心脏病）的危险因子,IDL,一直被认为具有致,AS,（动脉硬化）作用,LDL,是首要的致,AS,因子,。经过氧化或其他化学修饰后的,LDL,，具有更强的致,AS,作用,HDL,被认为是一种,抗动脉粥样硬化,的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。,调脂的目的,-,各种脂蛋白的临床意义,LDL-C,沉积是斑块进展，继而导致事件的重要病因,内皮功能失调,从第一阶段,从第三阶段,从第四阶段,主要为脂质沉积,平滑肌细胞和胶原,血栓形成,泡沫细胞,脂纹,中间病变,粥样硬化,纤维,斑块,复杂病变,/,破裂,卒中,TIA,心肌梗死,I,心绞痛,高血压,肾衰,周围动脉病,Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82:23S-27S.,LDL-C,与冠心病相对风险呈对数正相关,LDL,冠心病相对风险,(log),1,0,1,3,1,7,2,2,2,9,3,7,40,70,100,130,160,190,LDL-C,每变化,30 mg/dL(0.8 mmol/L),冠心病相对风险亦相应改变,30%,(,相对风险为,1.0,时，,LDL=40 mg/dl),Grundy SM et al.NCEP ATP III,Circulation 2004;110:227-239,1,0,1,8,2,6,3,3,4,1,4,9,(mg/dl),(mmol/l),血脂异常的治疗原则,治疗目的,防治冠心病,治疗原则,根据心血管危险因素，结合血脂水平，全,面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平,按照综合危险评估，,个体化,调脂,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会,.,中国成人血脂异常防治指南,.,中华心血管病杂志,2007;35(5):390-413.,血脂水平分层标准,血脂项目,mg/dl(,mmol/L,),TC,LDL-C,HDL-C,TG,合适范围,200,(,5.18,),130,(,3.37,),150,(,1.7,),边缘升高,200-239(,5.18,6.19,),130-159,(,3.37 4,.12,),150-199,(,1.7,2.25,),升高,240,(,6.22,),160,(,4.14,),60,(,1.55,),200,(,226,),降低,40,(,1.04,),该患者水平,23,8.64,1.86,4.83,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会,.,中国成人血脂异常防治指南,.,中华心血管病杂志,2007;35(5):390-413.,血脂异常危险分层方案,危险因素,危险分层,TC 5.18,6.19mmol/L,(200,239mg/dl,),或,LDL-C 3.37,4.12mmol/L,(130,159 mg/dl),TC,6.22mmol/L,(240mg/dl),或,LDL-C,4.14mmol/L,(160mg/dl),无高血压且其他危险因素数,3,低危,低危,高血压或其他危险因素数,3,低危,中危,高血压且其他危险因素数,1,中危,高危,冠心病及其等危症,高危,高危,*,注：,其他危险因素包括,:,年龄（男,45,岁，女,55,岁）、吸烟、低,HDL-C,、肥胖和早发缺血性心血管病家族史,。,*,急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危。,表中低危、中危、高危、极高危分别是指十年内发生缺血性心血管病综合危险性,5%,5%10%,10%15%,15%,。,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会,.,中国成人血脂异常防治指南,.,中华心血管病杂志,2007;35(5):390-413.,调脂治疗起始值及其目标值,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会,.,中国成人血脂异常防治指南,.,中华心血管病杂志,2007;35(5):390-413.,危险等级,治疗性生活方式改变开始,mg/dl(mmol/L),药物治疗开始,mg/dl(mmol/L),治疗目标值,mg/dl(mmol/L),低危：,10,年危险性,5%,TC 240(6.22),LDL-C 160(4.14),TC 270(6.99),LDL-C 190(4.92),TC,240(6.22),LDL-C,160(4.14),中危,：,10,年危险性,5-10,TC 200(5.18),LDL-C 130(3.37),TC 240,（,6.22,）,LDL-C 160(4.14),TC,200(5.18),LDL-C130(3.37),高危：,CHD,或,CHD,等危症，或,10,年危险性,10-15,TC 160(4.14),LDL-C 100(2.59),TC 160(4.14),LDL-C 100(2.59),TC,160(4.14),LDL-C,100(2.59),极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病,TC 120(3.11),LDL-C 80(2.07),TC 160(4.14),LDL-C 80(2.07),TC,120(3.11),LDL-C,80(2.07),2011,年,ESC/EAS,血脂异常治疗指南推荐：高危,/,极高危患者应达到更积极的,LDL-C,目标,危险分层,推荐的,LDL-C,目标值,推荐等级,证据级别,极高危：,确诊的心血管疾病、,2,型糖尿病、,1,型糖尿病伴靶器官损害、中重度,CKD,或,SCORE,水平,10%,LDL-C,目标值,1.8mmol/L,（,70mg/dL,）和,/,或不能达标时，,LDL-C,降幅,50%,I,A,高危：,单个危险因素明显提高，,SCORE,水平,510%,LDL-C,目标值,2.5mmol/L,（,15%,LDL-C,目标值,3.0mmol/L,（,115mg/dL,）,IIa,C,Reiner Z,et al.Eur Heart J.2011;32(14):1769-818.,更低的,LDL-C,目标值更严格的,危险分层,Page,25,轻中度,TG,升高,(2.265.64mmol/L),降,LDL-C,为主,降非,-HDL-C,（,=TC HDL-C,）为辅，应,5.65mmol/500 mg/dl),为防急性胰腺炎，先降,TG,水平,高,TC,合并高,TG,的处理,用药目的？调脂目标值？,调脂治疗的目的,血脂危险分层,ACS+,糖尿病,极高危,-2007,中国成人血脂异常防治指南,-2012,，,AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF DYSLIPIDEMIA AND PREVENTION OF ATHEROSCLEROSIS,TC,3.11 mmol/L,LDL-C,2.07 mmol/L,（,1.8mmol/L,）,血脂控制目标,以降低,LDL-C,为主，兼顾降低,TG,冠心病的二级预防,临床常用调脂药物,降,TC/,降,TC,及兼降,TG,他汀类（,HMG-CoA,还原酶抑制剂）,(,减少合成,),胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）（减少吸收,-,小肠上皮细胞）,树脂（胆酸螯合物）（结合肠道内胆汁酸，使其排泄增多，肝内向肠内转运）,普罗布考（降低合成，促进分解）,主要降,TG,，兼降,TC,贝特类（降低合成，促进分解）,烟酸及其衍生物（抑制合成）,不同,类别调脂药的疗效,药物,种类,TC,LDL-C,HDL-C,TG,他汀类,+,+,+,+,贝特类,+,+,+,+,烟酸类,+,+,+,+,树脂类,+,+,+,-,胆固醇吸收抑制剂,+,+,+,+,+,：强效,+,：中效,+,：弱效,-,：无效,赵水平,.,降脂药物临床疗效评价,.,实用药物与临床,2006;9:67-70.,中国,成人血脂异常防治指南制订联合委员会,.,中华心血管病杂志,2007;35:390-413.,Linda F.Fried Kidney International 2008;74,571576,降脂外作用,降脂作用,他汀,甲羟戊酸,异戊,-5-,焦,磷酸,香叶基焦磷酸,法呢基焦磷酸,香叶基焦磷酸,角鲨烯,胆固醇,Ras,RhoA,Rac1,细胞增殖,氧化应激,细胞增殖,炎症,eNOS,内皮素,他汀作用机制,Jones PH,et al.Am J Cardiol.2003;92,(2),:152-60,治疗,6,周后，,LDL-C,自基线的变化（,%,）,0,10,20,30,40,50,60,10mg*,5,15,25,35,45,55,20,mg,10mg,20,mg,80 mg,10mg,20,mg,40,mg,80,mg,10mg,20,mg,40,mg,瑞舒伐他汀,阿托伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,40,mg,*P0.002,与阿托伐他汀,10mg,；,辛伐他汀,10,20,40mg,；,普伐他汀,10,20,40mg,相比,P0.002,与阿托伐他汀,20,40mg,；,辛伐他汀,20,40,80mg,；,普伐他汀,20,40mg,相比,P2.26mmol/L,，患者死亡、心肌梗死或,ACS,的风险仍增高,56%,低,HDL-C,HDL-C,每升高,1mg/dL,，可使男、女性的冠脉风险分别降低,2%,和,3%,第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究组第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究,J,中华心血管病杂志,2007355420,427,联合调脂,联合调脂治疗的策略,进一步降低,LDL-C,他汀,+,胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）,纠正高,TG,和低,HDL-C,，减少残余风险,他汀,+,贝特,他汀,+,烟酸,其他,他汀,+3,脂肪酸,他汀,+,普罗布考,三药联合调脂,他汀,+,依折麦布,合用的理论基础？,降脂作用如何？,膳食胆固醇,胆汁胆固醇分泌,肠道,粪胆固醇排泄,VLDL,LDL,胆固醇吸收,*,合成,IDL,依折麦布,内源性,外源性,他汀,Miettinen TA,et al.European Journal of Clinical Investigation,2003;33:976982,他汀,+,依折麦布,-,合用基础,依折麦布分布在小肠刷状缘并在此抑制胆固醇吸收（,NPC1L1,）,依折麦布抑制全部肠内胆固醇吸收的,54%,导致:,减少肠内胆固醇向肝脏输送,减少肝脏胆固醇储存，并增加血液内的胆固醇清除,不影响胆酸、,TG,和脂溶性维生素的吸收,照片提供者,Harry R.Davis,PhD.,同位素标记的依折麦布,局限在小肠刷状缘,胆固醇,肠内腔,刷状缘,肠上皮细胞,胆固醇从肠内腔转运而来，在肠上皮细胞内处理,依折麦布的作用机理,1,步,联合治疗,3,步,剂量加倍,他汀联合依折麦布,VS,他汀剂量加倍,他汀起始剂量,1st,2nd,3rd,他汀起始剂量,1518%,剂量加倍,+,依折麦布,LDL-C,降幅,%,56%,56%,56%,Bays H,Dujovne C.,Expert Opin Pharmacother,2003;4:779-790.,常规剂量他,汀联合,10mg,依折麦布,=,常规剂量他汀,x 8,倍,临床常用他汀,+10mg,依折麦布,同等疗效的他汀剂量,辛伐他汀,40mg,+,依折麦布,10mg,辛伐他汀,320mg,阿托伐他汀,10-20mg,+,依折麦布,10mg,阿托伐他汀,160mg,瑞舒伐他汀,10mg,+,依折麦布,10mg,瑞舒伐他汀,80mg,半年后随访患者,Page,39,入院时,半年后,目标值,降幅,AST(U/L),33,34,ALT(U/L),27,18,TC（mmol/L）,23,6.95,3.11,69.8%,HDL-C（mmol/L）,1.86,0.9,51.6%,LDL-C（mmol/L）,8.64,3.67,2.07/1.8,57.5%,TG（mmol/L）,4.83,2.31,1.7,52.2%,初步达标,他汀的不良反应,他汀的肝毒性,他汀的肌肉毒性,他汀的肾脏安全性,他汀引起新发糖尿病的增加,Page,40,依折麦布不良反应,头痛、腹痛、腹泻等较为常见，一般无须特殊处理，多不影响继续治疗；,少见咳嗽、疲乏、喉咙痛、病毒感染等；,肌肉损害、肝脏反应、过敏反应（如皮疹、血管性水肿、呼吸困难等）、胰腺事件、血小板减少等。,Page,41,依折麦布单用及与他汀类合用的安全性比较,安慰剂,依折麦布,10 mg,他汀类依折麦布,+,他汀,n=259n=262n=936n=925,总不良事件,64,68,65,64,消化道不良事件,18,21,18,17,肝功能,(,3x,正常值上限,),#,肝功能,异常,总发生,率,0,0,0.4,%,1.3,ALT,基线正常者异常率,0,0,0.3,0.4,AST 0,0,0.3,0.5,-GT1,3,3,3.6,CPK(,10 x ULN)0,0,%,0.05,无症状继续服药或停药后可逆,Davidson,JACC 2002;40:2125,；,Ballantyne,Circulation 2003;107:2409-15,；,Melani,EHJ 2003;24:717-728,；,Kerzner,AJC 2003;91:418-424,本患者综合治疗方案分析,Page,43,高血压患者心血管风险分层,其他危险因素和病史,血压,(mmHg),1,级高血压,SBP 140-159,或,DBP 90-99,2,级高血压,SBP 160-179,或,DBP 100-109,3,级高血压,SBP,180,或,DBP,110,无,低危,中危,高危,1-2,个其他危险因素,中危,中危,很高危,3,个其他危险因素，,或靶器官损害,高危,高危,很高危,临床并发症或,合并糖尿病,很高危,很高危,很高危,将合并糖尿病患者划为很高危人群,对于,糖尿病以及高危或极高危患者,如有相关临床疾病(卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)的患者，,目标血压应至少降至130/80,mmHg,以下,中国高血压防治指南,2010,修订版,ACEI/ARB,抑制,RAAS,活性,对动脉壁有特异性的抗增生作用,具有独立于降压作用外的冠脉事件保护作用,CCB,抑制血管平滑肌的钙离子通道,直接作用于冠状动脉平滑肌,具有独立于降压作用外的卒中一级预防作用,ACEI/ARB+,二氢吡啶类,CCB,通过不同机制协同降压,保护靶器官，减少心血管事件发生率,ACEI/ARB,兼有动脉与静脉扩张的能力,扩张肾脏出球小动脉,-,肾功能不全慎用,干咳,降低血浆纤溶酶原激活物抑制因子,-1,（,PAI-1,）的水平,CCB,静脉扩张能力不足,踝部水肿,扩张肾脏入球小动脉,-,改善肾小球滤过,抑制前列腺素合成，减少干咳,增强组织纤溶酶原激活物（,t-PA,）的活性,ACEI/ARB+,二氢吡啶类,CCB,作用互补，减少不良反应,提高用药安全性,Page,47,出院后服用药物,阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）,0.1g po qd,瑞舒伐他汀钙（可定）,10mg po qn,依折麦布片（益适纯）,10mg po qn,硝苯地平控释片（拜新同）,30mg po qd,氯沙坦钾片（科素亚）,50mg po qd,阿卡波糖片（卡博平）,50mg po tid,餐中,精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵,30R,笔芯）,16iu ih,早晚餐前,30min,以预防心脑血管疾病为主要目的,合用两种调脂药物，作用互补，争取达标,合用两种降压药物，兼顾降压及心肌重构,积极控制血糖，预防靶器官损害,应用抗血小板药物，减少血栓事件发生,Page,48,用药教育,按时服药，不要随意增减药物及剂量,注意出血的情况发生,注意是否出现肌肉酸痛、无力,自行监测血压、心率,定期复查血脂,定期复查肝功，出现肌痛及时检查,CK,，若,CK,升高至正常,10,倍以上及时停药。,Page,49,感谢聆听！,