高质量降压对临床实践的启示刘国仗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高质量降压对临床实践的启示,北京阜外医院,刘国仗,2009-05,高质量降压药,强效、长效、平稳降压,逆转靶器官损害,不影响糖脂等代谢,减少心血管事件与死亡,指南明确指出：降压是治疗获益的根本,2007年,ESC/ESH,高血压防治指南,控制血压和降低总,CV,危险同样重要,降压治疗的主要获益源自降低血压本身,与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。,2007,年,ESC/ESH,高血压防治指南：,血压达标的标准更为严格,Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.,138,mmHg,82,mmHg,180,160,140,120,100,80,60,0,2,4,8,12,18,36,70,87,mmHg,第1年,周,收缩压,舒张压,173,mmHg,99,mmHg,第2年,第3年,第4年,拜新同组,利尿剂组,WHO/ISH,推荐的目标收缩压,WHO/ISH,推荐的目标舒张压,INSIGHT,试验：,高血压患者，拜新同有效降压达标,Morris J Brown,Christopher R Palmer,Alain Castaigne,et al.Lancet 2000;356:36672.,Mancia&Grassi 2002,基线,治疗后,200,190,180,170,160,150,140,130,血压水平,(mmHg),血压水平,(mmHg),收缩压,HOPE,PROGRESS,CAPPP,NORDIL,STONE,STOP-2,ALLHAT,HOT,LIFE,120,110,100,90,80,70,基线,治疗后,舒张压,INSIGHT,与其他试验相比较：,INSIGHT,试验证实了拜新同卓越的降压疗效,2,个及以上药物,HOT,非洛地平,16%,84%,ALLHAT,氨氯地平,INSIGHT,拜新同,27%73%,MJ Brown,et al.Lancet 2000;356:366,ALLHAT Collaborative Research Group.JAMA.2002;288:2981-2997,Hansson et al.Lancet 1998;351:1756,相对于其他降压药物，,拜新同,的单药降压达标率更高,单个药物,37%,63%,降压药物的选择,降压作用应持续,24,小时，可通过诊室或家中血压测量或动态血压监测确认,最好选择,1,天服用,1,次、降压作用持续,24,小时的药物,，因为患者对这种简单治疗的依从性较好,Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.,2007,年,ESC/ESH,高血压防治指南,T/P,比率：,FDA,评价降压药物疗效持久的金指标,FDA,抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂校正后的,T/P,比率不应小于,50%-66%,T/P,比率越接近,1,越理想,T/P,比率高能够减少血压变异性并降低由血压导致的致死率,Rockville.MD.US Food and Drug Advisory Administration 1988.,Meredith PA,Elliott HL.,J Cardiovasc Pharmacol.1994;23 Suppl 5:S26-30.,拜新同,T/P,比率很高，降压更平稳,拜新同,1,氨氯地平,2,非洛地平缓释片,3,0,20,40,60,80,100,120,30-45%,56%,56%,109.3%,98.6%,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,J Hypertens Suppl.1994 Jul;12(5):S23-7.,European Journal of Clinical Pharmacology Volume 57,Number 11/2002.1.,American Journal of Hypertension,Volume 9Number 7,July 1996,pp.633-643(11).,FDA,对,T/P,比,的最低要求,荟萃比较,平均,T/P,比率,：拜新同高于氨氯地平和非洛地平,Faiez Zannad,Agnes Matzinger,and Jerome Larche,Am J Hypertens 1996;9:633-643.,收缩压 舒张压,拜新同组,收缩压 舒张压,氨氯地平组,收缩压 舒张压,非洛地平缓释片组,从长效到平稳降压,越来越多的证据表明，仅仅控制血压水平还不足以保护靶器官，还应该平稳降压、减少血压波动。,Journal of Clinical Cardiology,2005.03.,60,80,100,120,140,160,180,8am,10,12,14,16,18,20,22,24,2,4,6,8,10am,动态血压（,mmHg,）,NO,YES,颈动脉基底膜厚度,（,IMT,）,mm/,年,白昼血压变异,15mmHg,白昼血压变异,=15mmHg,P,0.05,n=286,Sander D,et al.Circulation.2000;102:1536.,平稳降压,会降低对血管功能的损害,白昼血压变异与颈动脉基底膜的关系,白昼血压变异较大者，其颈动脉基底膜增厚的进展明显更快,白昼血压变异较大者，其发生早期动脉粥样硬化的相对危险也大,0,0.02,0.04,0.060.08,0.10,0.12,0.05mm/,年,0.11mm/,年,Parat et al,J Hypertension 1998,BP(mmHg),H/SD=3.7,H=8.6,SD=2.3,h,均值,服药后时间（小时）,平滑指数,(smoothness index,SI),：降压药物治疗后,24,小时每小时血压下降的均值（,H,）与其标准差（,SD,：每小时降压幅度与,H,差值的均值）的比值,平滑指数（,SI,）是评价药物疗效平稳的另一项重要指标,SI,越高,药物,24,小时降压效果越平稳,拜新同,SI,很高，降压更平稳,拜新同,1,缬沙坦,2,氨氯地平,3,非洛地平,4,3.74,377,1.22,1.15,1.12,0.92,0.8,0.7,0,1,2,3,4,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,Chin J Clin Pharmacol Ther 2001;6(2).,Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2005 J ul,14(13).,Chinese Journal of Meddicinal Guide.2005 Volume 7.No.5(Serial No.40).,Drugs Aging.2002;19(7):541-51.高血压“晨峰现象”,Time of day,Blood pressure(mm Hg),18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00,Time of awakening,Sleep,180,160,140,120,100,80,Millar-Craig et al,1978;Mancia et al,1983,SBP,DBP,血压的“晨峰”现象与心血管事件的“清晨危险”,心肌缺血,myocardial ischemia,心肌梗死,myocardial infarction,心源性猝死,Cardiogenic sudden death,中风,stroke,Elliott WJ。Am J hypertens 2001;14:291S-295S,清晨!,Muller et al.N Engl J Med 1985;313:13151322,.,Marler et al.Stroke 1989;20:473476,.,血压晨峰：与卒中、心梗事件显著相关,血压晨峰,6:00,0:00,12:00,18:00,时间,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,脑血管事件,/2,小时,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心梗发生例,/,小时,卒中事件,(n=1,167),心梗事件,(n=2,999),i,-TECHO,试验：硝苯地平控释片控制清晨血压疗效优于氨氯地平,硝苯地平控释片组,氨氯地平组,*,P,0.05 Vs.,氨氯地平,*,*,血压（,mmHg,）,60,80,100,120,140,160,133,81,131,80,收缩压,舒张压,Munekazu Ryuzaki,Hidetomo Nakamoto,Eiichi Nishida,et al.J Hypertens 25:23522358.,INSIGHT,：拜新同平稳降压，疗效持续,24,小时疗效，覆盖清晨时段,拜新同组,基线,第,4,年,血压,(,mmHg),基线,第,4,年,160,140,130,120,110,100,90,80,70,60,150,9,13,17,21,1,9,(,小时,),5,动态血压监测：,拜新同治疗可在,24,小时内使收缩压和舒张压显著平稳下降，而且不影响心率,心率(,bpm),9,13,17,21,1,9,5,80,70,60,75,65,基线,第,4,年,(,小时,),Mancia et al 2002,为什么平稳控制，拜新同做得更好？,高科技控释技术，,24,小时平稳降压,Swanson DR,Barclay BL,Wong PSL,et al.American Journal of Medicine 1987;83(Suppl.6B):3-9.,拜新同,的,控释技术的特点及优势利用渗透压的差别而由释药小孔持续流出,其量以渗透进来的水量相等,药物的释放不受胃肠蠕动及,pH,值、进食等的影响,广东药学,2003,年第,13,卷第,5,期,.,临床常用长效,CCB,代谢情况比较,常用,CCBs,达峰时间及半衰期的比较,药物,达峰时间（小时）,半衰期（小时）,生物利用度,拜新同,30mg,12-15,无,86%*,氨氯地平,5mg,6-12,35-50,64%-80%,非洛地平缓释片,2.5,，,5,，,10mg,2.5-5,11-16,20%,硝苯地平缓释片*,4.28*,6.73*,45%-68%*,硝苯地平普通片,2,2.5,-,拜新同的达峰时间最长，起效平稳；控释剂型没有半衰期，因而疗效更持久。,缓释硝苯地平的半衰期是,6.73,小时，和硝苯地平控释片有着本质差别,*J.Wu et al./Journal of Chinese Pharmaceutical Sciences 2007(16)192196,*Am J Med.1987 Dec 21;83(6B):10-4.,其他见各产品说明书：,Norvasc USPI.Adalat USPI.PLENDIL(felodipine)USPI.,时间（小时）,24,72,48,血药浓度,不同制剂多次给药的药,-,时曲线示意图,0,控释制剂,长半衰期药物,缓释制剂,给药,给药,给药,中毒浓度,最低有效浓度,血浆浓度（,ng/ml,）,0,20,0,2,4,6,8,10,12,40,60,80,100,给药后时间,(,小时,),一级释放,零级释放,药物在一定时间内以一定质量释放，单位时间释放量恒定,药物在一定时间内以一定比例释放，,单位时间释放量随药物服用时间递减,0,20,0,2,4,6,8,10,12,40,60,80,100,给药后时间,(,小时,),血浆浓度（,ng/ml,）,控释技术使拜新同,在体内达到零级释放,拜新同,普通降压药物,各种长效剂型的比较,长半衰期的药物,有一个潜在的问题，由于它在体内消除缓慢，因此用于肝肾功能损害等患者时可能会发生药物蓄积，进而不良反应增多。,缓释制剂,采用的是非恒速的一级释放模式，血药浓度在达峰之后即缓慢下降，也有峰谷现象，且最后阶段的血药浓度往往不足以有效降压。,硝苯地平控释片,能够真正做到平稳降压，且长期使用体内无蓄积，减少了不良反应。,证明了拜新同的安全性,ACTION,试验,冠心病患者对拜新同耐受性良好,拜新同（,n=3825,）,安慰剂（,n=3840,）,总不良事件,不良事件患者例数（比例）,总不良事件,不良事件患者数（比例）,HR(95%CI),头痛,920,698(4.36),898,672(4.12),水肿,37,31(0.16),50,48(0.25),消化道出血,175,125(0.67),162,115(0.61),头晕,1049,767(4.75),1036,763(4.68),脑缺血,93,77(0.41),152,121(0.65),脑出血,6,5(0.03),14,14(0.07),0,0.5,1,1.5,2,拜新同,安慰剂,Cardiovascular Drugs and Therapy,2006;20:45,ACTION,试验证实了拜新同的安全性,Poole-Wilson PA,et al.Lancet 2004-08-31.,危险人数,硝苯地平控释片组,对照组,拜新同治疗冠心病的,安全性,和有效性得以证实,INSIGHT,：,拜新同长期使用不影响心率,第,1,年,第,2,年,第,3,年,第,4年,J Hypertens 2002,20:545,心率,基线心率,时间,拜新同对交感活性的作用优于非洛地平,血浆去甲肾上腺素浓度,(pg/ml),400,300,200,100,0,P,0.05,拜新同,n,17,非洛地平缓释片,n,19,0,6,18,30,周,Can J cardiol 2002,18:1285,FEVER,：非洛地平不良反应高于安慰剂,*,P0.001,Journal of Hypertension 2005,23:2157,2172,LEAD,试验：不良反应发生率,拜新同低于非洛地平缓释片,Roberta Romito,Maria Ida Pansini,Francesco Perticone,J Clin Hypertens.2003;5:249253.,拜新同组,非洛地平缓释片组,拜新同水肿发生率低于氨氯地平,水肿发生率（,%,）,Am J Cardiol 2000;86:1182,拜新同,60mg,组,氨氯地平,10mg,组,P0.05,Journal of Hypertension 2005,23:2157,2172,新发心衰,顽固性,心绞痛,任何卒中或,TIA,致残性卒中,冠脉造影,拜新同,组终点事件的变化率,(%),伴高血压的冠心病患者：拜新同,显著降低各项心脑血管事件,*P,值均小于,0.05,-50,-40,-30,-20,-10,0,Lubsen J,Wagener G,Kirwan BA,et al.J Hypertens.2005 Mar;23(3):641-8.,*,-38,*,-33,*,-28,-23,*,-16,FEVER:,非洛地平不能减少新发糖尿病与肾衰,*,P,均,0.05,Journal of Hypertension 2005,23:2157,2172,INSIGHT:,拜新同显著新发减少糖尿病,0,2,4,6,1.3,3.0,2.1,5.3,痛风,外周,血管疾病,P,0.01,P,0.01,4.3,5.6,新发糖尿病,P,=0.02,利尿剂联合用药,患者百分数,(%),8,拜新同,Morris J Brown,Christopher R Palmer,Alain Castaigne,et al.Lancet 2000;356:36672.,INSIGHT,：,拜新同延缓肾功能恶化,GFR,肾小球滤过率,(mL/min),75,70,65,P,0.05,基线,1,年,2,年,3,年,研究结束,利尿剂组,拜新同组,患者发生临床相关肾功能下降,：,拜新同,组,1.8%,，利尿剂,组,4.6%(,组间比较,P,0.001),Brown M,et al.Lancet 2000;356:36672.,*,肾功能损伤定义：,两次,测量结果，肾小球滤过率与基线值相比降低均超过,25%,1.8,4.6,组间比较,P,0.0001,5,4,3,2,1,0,硝苯地平控释片组,利尿剂,组,肾功能损害发生率,(%),INSIGHT,：硝苯地平控释片,显著减少肾功能损害的发生,Brown MJ.Lancet 2000;356:366.,Hansson L,Lindholm L,et al.Lancet 1999;354:1751-1756,2.0,1.04,(0.86-1.26),0.67,0.77,(0.61-0.96),0.018,1.02,(0.84-1.24),0.84,0.95,(0.83-1.08),0.42,1.03,(0.89-1.19),0.71,0.98,(0.74-1.31),0.91,1.10,(0.90-1.34),0.37,0.78,(0.63-0.97),0.025,RR(95%CI),p,依那普利,/,赖诺普利更好,(,n=2205),非洛地平,/,依拉地平更好,(n=2196),0.5,1.0,心血管死亡率,心梗,卒中,主要心血管事件,总体死亡率,糖尿病发生,房颤发生,充血性心衰,STOP-2,研究：非洛地平减少心梗不如,ACEI,JMIC-B,：对于高血压合并冠心病者，长效硝苯地平显著减少心绞痛入院,0,10,20,30,40,50,60,70,心绞痛入院,P,=0.01,Yoshiki Yui,Eiji Shinoda,Kazuhisa Kodama,et al.Journal of Hypertension 2007,25:20192026.,发生率（）,ACEI,组,硝苯地平组,大型循证试验,比较,药物,国际循证试验名称,研究涉及领域,硝苯地平控释片,ACTION,INSIGHT,JMIC-B,ENCORE,J-MIND,NICE-combi,ADVANCE-combi,PRESERVE,冠心病,高血压,糖尿病,血管内皮保护,高血压冠心病,肾保护,药物联用,左室肥厚患者,非洛地平,HOT,FEVER,高血压,高血压,硝苯地平控释片的证据诸多，涉及多个领域,非洛地平并无冠心病领域的证据,硝苯地平,氨氯地平,非洛地平,15000,20000,10000,5000,0,至,2009,年,1,月，,PubMed,上已发表的三种,CCB,研究数量,19935,2718,1324,研究数量,www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez,安全与有效性,STONE,高血压人群获益,INSIGHT,减缓糖尿病肾病进展,J-MIND,逆转左室肥厚,PRESERVE,血管内皮保护,ENCORE,冠心病人群获益,JMIC-B,冠心病人群获益,ACTION,减少蛋白尿,NICE-combi,优化的联合方案,ADVANCE-combi,控制晨峰血压,i-TECHO,优化的降压方案,TALENT,1996,2000,2001,2001,2003,2004,2004,2005,2006,2007,2009,厚积薄发，循证领航,小结,高质量降压药需具备强效、长效,、,平稳降压及安全性好,降压获益来自于降压本身,拜新同,降压平稳，,T/P,比率和,SI,在常用降压药里最高，能理想控制晨峰血压。安全性优越，不良反应率低，能更有效的减少心脑血管事件,THANKS,