第八单元肺炎.doc

　　第一节概论

　　一、社区获得性肺炎（CAP）：在社区活动中（在医院外）患的肺炎。常见的病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、肺炎军团菌等。
　　二、医院内获得性肺炎，即医院内感染，病理环境和医疗器械的污染，以及全身和呼吸道局部免疫防御功能的降低，从而使病原体更趋复杂多变。常见的病原菌有绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属等。

　　第二节 肺炎球菌性肺炎

　　（一）病因：是肺炎球菌引起的肺实质的炎症，多发生在冬季和初春，多发生在青壮年，在受寒、醉酒、淋雨、疲劳、免疫功能低下着，细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖，引起肺泡壁水肿，肺泡渗出，经Cohn氏孔蔓延到整个肺叶和肺段，常累积胸膜引起胸痛。
　　（二）病理及分期：
　　1.充血期：肺泡内浆液纤维蛋白渗出，红白细胞浸润。
　　2.肝变期（红色肝变期、灰色肝变期）红白细胞浸润，吞噬细胞浆液纤维蛋白渗出。
　　3.消散期：纤维蛋白溶解、吸收、肺泡重新充气。
　　由于抗菌素的广泛应用，如此明显的分期已不多见。病变吸收后肺组织结构完全恢复正常，不留痕迹。若不及时治疗，或治疗不及时，形成机化性肺炎、肺脓肿、脓胸或经血循环引起其他器官的炎症。
　　（三）临床表现
　　急性病容，寒战、高热39—40、胸痛、咳嗽、痰中带血、铁锈色痰。口角及鼻周出现单纯性疱疹。病情严重者，紫绀、呼吸困难。有败血症者皮肤和粘膜有出血点、巩膜黄染、甚至休克。炎症迫及膈胸膜出现上腹痛或急腹症表现。
　　体检：呼吸运动浅快，心率快，扣诊浊音或实音，语颤增强，听诊有管状呼吸音，早期和消散期可闻湿性啰音，如累积胸膜可闻及胸膜摩擦音。严重者发生休克和DIC。
　　（四）并发症：休克，败血症，肺脓肿，脓胸。
　　（五）辅助检查
　　1.WBC↑ N↑ 核左移 中毒颗粒。
　　2.痰培养24—48h可生长肺炎球菌。
　　3.X线胸片：早期见片状模糊阴影，实变期见按叶或段分布的密度增高的实变阴影。
　　（六）治疗：
　　1.首选青霉素，次选红霉素、头孢霉素，重者选二、三代头孢霉素，喹诺酮类。治疗有效24—48h热退，5—7天痊愈。
　　2.支持疗法：休息、补液、营养支持。
　　3.感染中毒性休克的治疗
　　1）补充血容量、扩容。
　　2）血管活性物质：收缩、扩张血管药物。
　　3）强有力的抗菌素
　　4）肾上腺皮质激素
　　5）纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调
　　6）保护心、肝、肾功能

　　第三节 葡萄球菌性肺炎（Staphylococcal pneumonia ）

　　是由葡萄球菌引起的肺化脓性炎症，分为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。致病菌多为凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌。凝固酶是细菌周围产生纤维蛋白，保护细菌不被吞噬。
　　（一）发病机理：易发生在免疫功能低下者，如糖尿病、血液病、HIV、营养不良、酒精中毒、COPD等人群。
　　金黄色葡萄球菌入侵有两个途径：
　　1.经上呼吸道蔓延入肺；
　　2.皮肤感染：如痈、疖、毛囊炎、蜂窝组织炎、皮肤伤口感染等，金黄色葡萄球菌经血循环到肺引起肺炎。它可能是全身感染的一部分，肺部表现为多发性的肺化脓症。
　　（二）临床表现：起病急骤，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳脓痰或脓血痰，严重者咳大量脓痰和咯血。体检肺内有湿啰音，实变时可听到只管呼吸音。
　　（三）辅助检查：
　　WBC 10—50 ×109/L N↑ 核左移 中毒颗粒，可有贫血。痰、支气管分泌物、脓液等培养出金黄色葡萄球菌。
　　X-Ray ：经上呼吸道蔓延入肺者肺内实变，其中有液平面或液气囊腔；有败血症引起者，肺内有多发实变和多个液气囊腔。
　　（四）治疗
　　青霉素 800—1000万/天 IV。耐药者选用笨唑青霉素（新青霉素Ⅱ）6—12g/d。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）选万古霉素 1—1.5g/d IV.体位引流。

　　第四节 肺炎克雷白杆菌性肺炎（Klebsiella pneumonia）

　　肺炎克雷白菌性肺炎多发于老年、营养不良、慢性酒精中毒、COPD和全身衰竭者。机体抵抗力下降时，细菌经呼吸道进入肺内引起大叶和小叶融合的实变，以右上叶多见。分为78个型，引起肺炎者以1—6型多见。
　　（一）发病机理和病理：吸入口咽部带菌的分泌物；污染的雾化器；医务人员的手；为内容物倒流等。
　　原发性呈大叶性分布，常位于右上叶，引渗出夜粘稠，比重大，使叶间裂下坠。
　　急性期肺胞壁充血，肺胞内充满多核和单核白细胞渗出物，肺泡壁广泛坏死，呈多发性浓肿，虽经治疗炎症不能完全吸收，引起纤维增生，或支气管扩张。
　　（二）临床表现：起病急，寒战、高热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、咳砖红色胶冻样痰是该病的特征。
　　体检：急性病容，呼吸困难，紫绀，严重者全身衰竭，休克，黄疸。实变体症和湿罗音。
　　（三）辅助检查
　　WBC ↑ N ↑ 核左移。免疫功能低下者WBC不高或下降，愈后差。痰培养阳性。
　　X—Ray: 多在右上叶的大叶实变，引重而粘稠的分泌物使叶间裂下坠。小叶浸润者多见于免疫功能低下者和技法与慢性肺部疾患，有多个脓肿。恢复期留有纤维化和胸膜肥厚。
　　（四）治疗：氨基甙类抗菌素，第一、二、三代头孢霉素，广谱青霉素，氟奎诺酮类抗菌素。疗程要长：3—4周。支持疗法：注意水、电解质、酸碱平衡及营养支持。

　　第五节 肺炎军团菌性肺炎Legiolla pneumonia LP

　　是嗜肺军团菌引起的严重性肺炎，起病急，病情凶险，死亡率高。有34个种，50多个血清型，I型最常见，其次是Ⅵ型。
　　（一）发病机理
　　军团菌是机会致病菌，是人类单核细胞和巨噬细胞的间性细胞内寄生菌。感染后的发病情况与细菌量的多少、菌株毒力的大小、及机体抵抗力的强弱有重要关系。当大量的毒力大的细菌进入肺泡被肺泡内的巨噬细胞吞噬，抑制巨噬细胞与容酶体的融合，从而细菌在细胞内生长繁殖，最后细胞被破坏，细菌又被释放引起新一轮吞噬，如此往返，病情不断加重。（T淋巴细胞激活后的吞噬细胞对军团菌有抑制作用，肿瘤坏死因子、干扰素、白介素-2可增加效应细胞活性，有助于细菌的清除）。
　　军团菌主要侵犯肺部，引起严重的肺炎和支气管炎，并导致全身多系统地损害。如胸膜、肝脏、肾脏、心脏、神经系统。好发于体弱和免疫力低下者。
　　（二）病理：主要是急性化脓性肺泡炎及急性渗出性肺泡损害，肺泡内纤维蛋白、炎性细胞渗出，肺泡间质炎性细胞浸润、水肿、可发生肺泡严重损害伴透明膜形成。
　　（三）临床表现：临床上分为两型 军团菌肺炎和庞提雅克热（Pontiac fever）。军团肺炎是非典型性肺炎，潜伏期2—10天，90%骤然起病，高热39-40，半数以上>40，70%伴寒颤，60%有心动过缓。咳嗽、恶心、呕吐、全身不适、淡漠、肌痛、头痛、腹泻等。肾脏、心血管、肝脏损伤、休克、DIC、消化道出血等。
　　（Pontiac fever：潜伏期5-66h，平均36h。表现为恶心、呕吐、全身不适、淡漠、肌痛、头痛、腹泻等及各种神经系统症状）
　　（四）辅助检查
　　WBC↑ 淋巴细胞 ↓ 严重者WBC ↓ PTC↓.
　　半数有低Na 血尿 肝功异常 脑病。
　　军团菌抗体检查是目前唯一的诊断方法，抗体需6—9周才能达到诊断意义，仅有25—40%在第一周有意义的升高，抗体呈4倍增高才有诊断意义。抗体产生后可持续存在数月至数年。
　　X—Ray：肺部小片或大片渗出阴影，约十天后达顶峰，呈段或大叶实变阴影，可先有一侧，很快发展到两侧，少数可形成空洞，可伴胸腔积液，吸收较缓慢，治疗两周后才有明显吸收，1-2个月才完全吸收，残留少量索条阴影。
　　（五）诊断：我国1994年拟定了诊断试行标准。
　　1）临床表现：发热、寒颤、咳嗽、胸痛等。
　　2）胸片：炎性浸润影。
　　3）呼吸道分泌物、痰、血、胸水在BCYE或其他任何特殊培养基中有军团菌生长。
　　4）呼吸道分泌物DFA（直接免疫荧光测定）阳性。
　　5）IFA（间接免疫荧光）前后两次抗体滴度4倍增长达1：128或以上，或TAT（试管凝集法） 前后两次抗体滴度4倍增长达1：160或以上，或MAT（微量凝集法）前后两次抗体滴度4倍增长达1：64或以上。凡具有1）、2）同时又具有3）、4）、5）中任何一项可诊断LP。
　　（六）治疗：
　　首选大环内酯类抗菌素1.5—2.0/d，疗程2—3周。利福平。多西环素 首次0.2 IV,而后0.1 每12h 一次 IV。第三、四代喹诺酮。
　　（七）预后：

　　第六节 肺炎支原体肺炎

　　有肺炎支原体引起的呼吸道感染，儿童多见，由咽充血 →支气管炎 →间质性肺炎。起病缓，半数以上无症状，乏力、咽痛、咳嗽、发热、纳差、肌痛。部分患者伴溶血、血小板减少，周围N炎，偶有雷诺氏症。 X—Ray：肺部多形状的浸润阴影，呈阶段分布，以下肺野多见，可游走，可3—4周自行消散。冷凝及实验1:32 或逐渐升高有诊断意义。治疗首选红霉素。喹诺酮类抗菌素。

　　2000-2-1.急性上呼吸道细菌感染最常见的病原菌是（答案：A）
　　A.溶血性链球菌
　　B.流感嗜血杆菌
　　C.肺炎链球菌
　　D.葡萄球菌
　　E.铜绿假单胞菌
　　【答疑编号：30080101针对该题提问】
　　2000-2-13.克雷白杆菌肺炎的X线表现出现叶间隙下坠，其原因是 （答案：B）
　　A.细菌在细胞内生长繁殖，引起组织坏死、液化形成
　　B.病变中的炎性渗出液粘稠而重
　　C.肺泡内的渗出液由Cohn氏孔向周围肺泡蔓延所致
　　D.肺泡内的纤维蛋白渗出较多
　　E.肺泡内的渗出含有较多的红白细胞
　　【答疑编号：30080102针对该题提问】
　　2000-2-14.老年患者突然发生寒战、高热、咳嗽、咳痰，痰粘稠，砖红色，胶冻状，引起感染最可能的病原菌是（答案：B）
　　A.葡萄球菌
　　B.克雷白杆菌
　　C.铜绿假单胞菌
　　D.流感嗜血杆菌
　　E.嗜肺军团杆菌
　　【答疑编号：30080103针对该题提问】
　　2003-1-17.随着抗生素广泛应用，引起细菌性肺炎的病原体最主要的变化是（答案：B）
　　A.肺炎球菌肺炎不断增加
　　B.革兰阴性杆菌肺炎不断增加
　　C.军团菌肺炎的发病率逐年下降
　　D.葡萄球菌肺炎很少发生
　　E.支原体肺炎很少发生
　　【答疑编号：30080104针对该题提问】
　　2003-2-17.肺炎伴感染性休克常见于以下肺部炎症，除了（答案：E）
　　A.肺炎球菌肺炎
　　B.金黄色葡萄球菌肺炎
　　C克雷白杆菌肺炎
　　D.绿脓杆菌肺炎
　　E.支原体肺炎
　　【答疑编号：30080105针对该题提问】
　　2003-2-96.在治疗肺炎球菌肺炎使用青霉素时，错误的方法是 （答案：B）
　　A.一般患者每次肌注80万单位，每8小时1次
　　B.每日剂量800万单位，加在500ml输液中缓慢静滴
　　C.每日剂量800万单位，分3次静脉滴注
　　D.静脉滴药时每次用量应在1小时内滴完
　　E.对青霉素过敏者不可使用此药
　　【答疑编号：30080106针对该题提问】
　　2003-4-17.肺炎球菌肺炎患者若对青霉素过敏，宜选用的有效抗菌药物是（答案：D）
　　A.庆大霉素
　　B.阿米卡星
　　C.链霉素
　　D.左氧氟沙星
　　E.阿莫西林
　　【答疑编号：30080107针对该题提问】
　　2004-86.咳出由血液和粘液混合的砖红色胶冻状痰为特征的疾病是（答案：A）
　　A.克雷白杆菌肺炎
　　B.肺炎球菌肺炎
　　C.葡萄球菌肺炎
　　D.支原体肺炎
　　E.念珠菌肺炎
　　【答疑编号：30080108针对该题提问】
　　2004-87.对MRSA引起的肺炎，首选抗生素是（答案：D）
　　A.青霉素G
　　B.头孢唑啉
　　C.苯唑西林
　　D.万古霉素
　　E.头孢呋辛
　　【答疑编号：30080109针对该题提问】
　　2004-88.首选大环内酯类抗生素治疗的是（答案：D）
　　A.干酪性肺炎
　　B.肺炎球菌肺炎
　　C.葡萄球菌肺炎
　　D.肺炎支原体肺炎
　　E.克雷白杆菌肺炎
　　【答疑编号：30080110针对该题提问】