医师三级查房.doc

《医师三级查房》

目的：查房是临床医师最基本、最重要的医疗活动，通过查房可以了解病情、明确诊断，制定合理的检查治疗方案，观察病情变化和疗效。  三级医师查房制度是确保医疗质量和安全的核心医疗制度之一，是培养和考核下级医师理论实践能力的重要手段，它既是提高医疗质量的前提，也是确保医疗安全的基础。通过三级医师查房制度的完善，督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范、和技术操作规程的执行，可以及时纠正不合理诊疗方法，并积极采取预防措施，从而达到进一步提高医疗服务质量的目的。
医师三级查房职责权限 ：
（一）主任（副主任）医师的职责权限
(1)对所查的疑难危重病人的诊断及鉴别诊断依据应有自己独到的见解；(2)针对所查病人的疾病,介绍国内外对此疾病研究的进展情况；(3)介绍与所查病人的疾病相关的新的科学知识；(4)针对所查病人的疾病,列举几种不同的治疗方案,并能说明为什么采取当前的治疗方法；(5)介绍针对所查病人疾病的各种检查目的、意义并说明为什么；对诊断治疗的优势是什么。
（二）主治医师查房职责权限：
(1)对所查病人目前诊断治疗,自己的意见和想法；(2)能够介绍当前国内外对所查病人的疾病有哪些新技术、新疗法；(3)对如何管理病人提出自己的意见和建议；(4)在查房时,应认真检查住院医师病历书写质量,发现问题及时纠正,做好传帮带。
（三）住院医师查房职责权限：
(1)及时完成常规的病历书写；(2)对病人的诊断、医嘱要说明其依据；(3)对病人所做的各种检查,正常的要有记录,异常的要有分析及对策；(4)对病人住院期间所发生的各种变化,均应及时记录在案，同时要查出原因,提出处理意见；(5)在整个病历中要注意前后病程记录的科学性、连续性、严谨性；(6)应将所学的医学基础知识充分应用到临床，要勤于思考、敢于提出问题,积极学习新知识。

主任医师(含副主任医师)三级查房考核评分细则
1．查房一般要求和评分标准(分值10分)：
医师三级查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。
(1)主任医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。2分)
(2)按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在60-90分钟内。(1分)
(3)参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话；禁止头接耳或高声喧哗。(2分)
(4)准备工作（检查工具、病历、影像资料等）(3分)
(5)查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度(如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等)。(2分)
2.查房程序和评分标准(分值90分)
按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求
(1)背（分值10分，每小点2分）：主任医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见(印象)和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述的标准:①病历陈述符合病历书写的规范要求;②病情观察周密，体征判断较准确;③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范;④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点;⑤上级医师补充意见.
（2）查（分值20分，每小点4分）：主任医师进行五项检查:①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告(4分);②检查病历质量③检查诊疗方案及医嘱执行情况(4分);④检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读(4分);⑤查询病人对疗效的感受和意见；检查护理质量(4分)。
（3）问（分值20分）：结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。按“三问”，“三答”标准要求，即：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师回答(8分);②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩(6分)；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答(6分)。
（4）讲（分值30分）：主任医师要结合所查病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：①结合病例进行分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析(10分);②结合所查病例讲解国内外医学进展，包括相关循证资料(5分);③结合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评；各种医疗制度（会诊制度、谈话制度、告知制度、疑难病例讨论等）要作评价；对病人进行的饮食要作指导、同时了解患者睡眠状况，对护理质量要进行评价，同时要告知首席（责任）护士如何护理(15分)。
（5）解（分值10分,每小点5分）：①主任医师要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定;②解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。

注意事项：
1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。
2、下级医师应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。
3、查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权力。所査病例的经治医师必须事先熟悉病情，准备好各项有关资料，总结提出诊治工作中存在的疑难问题，做好病情汇报准备。
4、查房时衣着整洁、佩带胸卡、防范严密（戴口罩，必要时戴手套进行操作），站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。病历及检查器材X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上不得放在病床上。
5、查房时各级医师站位应予严格规定。（副）主任医师站立于患者右侧，其右侧为副主任医师；经治医师（汇报者）站立于患者左侧，与主任医师相对，其左侧依次为主治医师、住院医师；护士长、责任护士站立于床尾。
6、査房中应注意保密不得在患者面前随意谈论其病情更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论，患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄漏。
7．各级医师的礼节要求：
住院医师：查房开始后规范地将病历交给（副）主任医师，然后汇报病史。
主治医师：查房前向患者有礼貌交待，今日请XXX（副）主任医师给你查房，请你配合，请无关人员离开病房。
（副）主任医师：查房前要与患者或家属交流一下，查体要有爱伤概念（保护性手法），查房结束后要安慰患者，树立信心。

附表: 主任医师(含副主任医师)查房考核评分表
医院: 科别: 主查者: 职称: 工作年限: □年
项 目
内 容
分值
扣分及
扣分理由
得分

纪
律
队列有序（见图示）
2

把握时间(60-90分钟之内)
2

仪表端庄；保持安静
2

准备工作（检查工具、病历、影像资料等）
2

严守保护性医疗及消毒隔离制度
2

背

病历陈述符合病历书写的规范要求
2

病情观察周密，体征判断较准确
2

临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范
2

主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点
2

上级医师补充意见
2

查
询问症状、检查体征(专科及相关体征)，查看检验、检诊报告
4

检查病历质量
4

检查诊疗方案及医嘱执行情况
4

检查医护人员“三基”水平(包括影像资料及心电图等阅读)
4

查询病人对疗效的感受和意见；检查护理质量
4

问
针对病例诊疗的关键技术问题由主任提问，住院医师回答
8

针对病历质量问题和医疗处置的质量问题进行提问、答辩
6

主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答
6

讲

根据该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析
10

讲解国内外医学进展(包括相关循证资料)
5

对病历质量、病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评；护理质量评价。
15

解
解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定
5

解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。
5

总评：优（90-100分）;良（80-89分）;一般（70-79分）;不及格（69分以下） 优□ 良□ 一般□ 不及格□
100

(注:对特殊病人,不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行)
主考官签名：
考核时间：
附件1：
早交班流程及要求
1、交班时间：上午8：00
2、交班地点：医、护办公室（或示教室）
3、参加人员：科主任、护士长，交班医师、交班护士，
接班医师、接班护士，科内其他正副主任医师、主治医师、住院医师和护（师）士，进修医师、实习医师、实习护士等。
4、主持人：科主任
5、交班站位：按矩形站位，科主任、护士长在一边正中站位，交班医师、交班护士在另一边正中站位（科主任、护士长对面），其他医师、护（师）士按职称高低分别紧邻科主任、护士长依次站位。
6、交班流程：科主任宣布交班开始→全体医务人员起立→值班护士交班→值班大夫交班→护士长介绍白天护理工作→科主任总结夜班情况，提出工作要求→危重病人医护人员要分别床头交接班。
7、交班内容
护理交班：
1、病人总数、出入院病人、转科、转院、危重、死亡人数。
2、新入院、手术前、手术日、手术后、分娩、危重、抢救、特殊检查病人情况。
3、患者诊断、病情、思想波动、治疗护理情况。
4、留送各种标本完成情况。
医疗交班：
1、夜间入院急症病人除介绍病人的病史、查体、诊断、治疗措施及疗效外，还要介绍交班时病人的情况。
2、其他病人重点介绍夜间病情变化及采取的治疗措施。
3、手术患者重点介绍手术中情况、术后应加强的医疗和护理措施等。

附件2：
医师三级查房流程及要求
1、查前准备：经治医师准备好病历、检查报告单、X光片、CT片、检查器械等。
2、参加人员：科内实习医师、进修医师、住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师、护士长。
3、进出病房顺序：正、副主任医师→主治医师→住院医师→护士长→责任护士→进修医师→实习生。
4、医师站位：主任医师站在病人右上方，经治医师站在病人左上方（主任医师对面），其他医师按职称由高到低依次站在经治医师左侧。
5、查房流程及要求：
主任医师查房应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”流程进行。要求见医师三级查房评分标准。

查房队列顺序示意图
　 右侧　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　左侧
护士长、责任护士
主查者
高 级
高　级
汇报者
总住院
中 级
初 级
　　 　床头

病人

　　　 床尾

附件4：
死亡病例讨论流程及要求（试行）
1、讨论时间：一般应在死亡后一周内组织讨论，特殊病例应及时组织讨论，已进行尸检病人待病理报告出来后立即组织讨论。
2、讨论地点：医师办公室（或示教室）
3、参加人员：科内实习医师、进修医师、住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师、护士长。必要时医务科并召集影像、检验、病理、药师及其他临床科室主任参加，邀请分管院长参加。
4、主持人：科主任
5、讨论内容：（1）分析疾病的诊断；（2）分析病情发展、治疗措施、转归；（3）死亡原因及影响因素；（4）治疗过程中存在的问题和吸取的经验教训。
6、讨论流程及要求
（1）主持人简要说明病情及讨论目的，宣布讨论开始。
（2）经治（主管）医生汇报病情：要求简洁、重点突出，包含病情简介、诊治抢救经过、死亡原因的初步分析、死亡诊断，提出要求讨论的主要内容等。
（3）各级医师及有关人员按职称由低到高分别发表意见，对病例进行分析。
（4）科主任总结：①对诊断及诊断依据的分析和鉴别要涉及到“该诊断”国内外的诊治进展。②诊治经过的分析，如是否符合诊疗常规，是否做到合理检查、合理医疗，疾病的转轨是否是疾病的自然进程，对死亡原因要做出明确的结论。③该例病人在诊断、治疗中存在的不足或缺陷，应从中吸取的经验和教训。
（5）科主任查看死亡讨论记录并签字：①前记填写要全面，包括病人姓名、性别、年龄、住院号、初步诊断、主持人、参加人员（全名+职务或职称）、讨论主题、讨论目的、讨论时间、记录者。②正文记录按照讨论顺序记录。③最后主持人在记录者签名前签字。
7、记录人：经治医师