β受体阻滞剂临床应用病例分析.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,受体阻滞剂治疗冠心病基石,受体阻滞剂治疗冠心病病例分享,本病历仅代表医生个人观点,受体阻滞剂临床应用病例分析,第1页,基本情况,周,X,，男，,50,岁，因重复胸痛,1,天，加重,3,小时于,年,4,月,2,日,9,时来到我院急诊科就诊，查体：,BP150/100mmHg,，颈静脉无充盈，心率,110,次,/,分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无浮肿。急查,CK 2772U/L,、,CK-MB 222.9U/L,、肌红,1000ug/L,、肌钙蛋白,5.07ug/L,有高血压,5,年余，血压最高,180/100mmHg,，未系统诊治,饮酒史,10,年，偶有吸烟，有冠心病早发家族史,病例分享,-1,受体阻滞剂临床应用病例分析,第2页,心电图显示,:,V1-V5,导联,ST,段抬高,0.4-0.5mv,受体阻滞剂临床应用病例分析,第3页,初步诊疗,冠心病,急性前壁心肌梗死,心功效,级（,Killip,分级,）,高血压,3,级 极高危组,受体阻滞剂临床应用病例分析,第4页,治疗方案：,普通治疗 对症处理,抗缺血,抗凝和抗血小板,再灌注治疗：,急诊,PCI,受体阻滞剂临床应用病例分析,第5页,急诊,PCI,术,给于：,阿司匹林,300 mg St,氯吡格雷,300 mg St,冠脉造影示,LAD,近段完全闭塞,LCX 80,不足狭窄，,RCA40,不足狭窄,PCI,术：开通后，,LAD,近段置入,2.7524,（,TAXUS),支架一枚,治疗经过,受体阻滞剂临床应用病例分析,第6页,治疗经过,阿司匹林,100mg qd po,波立维,75mg qd po,倍他乐克缓释片,23.75mg qd,舒降之,40mg qn po,雅施达,4mg qd po,依姆多,30mg qd po,静脉点滴磷酸肌酸、硝酸酯类药品,受体阻滞剂临床应用病例分析,第7页,治疗经过（,2,周后）,阿司匹林,100mg qd po,波立维,75mg qd po,倍他乐克缓释片,47.5mg qd,舒降之,40mg qn po,代文,80mg qd po,（因咳嗽停用雅施达）,依姆多,30mg qd po,PCI,：,LCX,置入支架一枚。,2,周后,出院，继续服用上述药品。,受体阻滞剂临床应用病例分析,第8页,治疗经过（,1,年时）,患者出院,2,个月时活动后及夜间出现胸痛，随逐步增加倍他乐克缓释片用量至,90mg qd,，并加用络活喜,2.5 mg qn po,和万爽力,20mg tid po,；因一度肝功轻度异常且,LDL-C,已降至,2.4mmol/L,，故将舒降之改为,20mg qn po.,当前患者无显著胸痛，偶有活动后胸闷，血压,BP120-130/70-80mmHg,，心率,60,次,/,分左右，双肺呼吸音清,心电图显示,:,陈旧性心梗,超声心动图：左房大，室间隔增厚，室壁节段性运动异常,动态心电图：偶发室早，未见动态改变,受体阻滞剂临床应用病例分析,第9页,治疗经过（,1,年时）,阿司匹林,100mg qd po,波立维,75mg qd po,倍他乐克缓释片,90mg qd,舒降之,20mg qn po,代文,80mg qd po,依姆多,30mg qd po,（间断用）,络活喜,2.5mg qn po,万爽力,20mg po,（间断用）,血液学检验：肝肾功效正常，心肌酶正常，,TC 4.8 mmol/L,TG 1.6 mmol/L,HDL-C 1.1mmol/L,LDL-C 1.8mmol/L,受体阻滞剂临床应用病例分析,第10页,指南及教授共识,循征医学证据,病情稳定后是否长久使用,阻滞剂？,倍他乐克目标剂量？,急性心肌梗塞选择,受体阻滞剂？,目标心率？,受体阻滞剂临床应用病例分析,第11页,CHD,ABCDE,疗法,A,spirin,A,nti-angina,A,CEI,B-,受体阻滞剂,/,抗高血压,(,B,-receptor blocker),Blood pressure control,调脂疗法,(Cholesterol lowering),饮食,D,iet,、,D,iabetes control,锻炼 教育,E,xercise&,E,ducation,受体阻滞剂临床应用病例分析,第12页,肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用教授共识,ST,段抬高,AMI,急性期口服,阻滞剂适合用于无禁忌症全部患者（,I,类推荐，证据水平,A,）。,全部患者急性期后仍应长久口服,阻滞剂（,I,类推荐，证据水平,A,）,早期因禁忌未能使用者，出院前应进行再评定，方便应用,阻滞剂进行二级预防（,I,类推荐，证据水平,C,）,受体阻滞剂临床应用病例分析,第13页,用药体会,落实指南，把握方向，针对性强,重视循征医学证据,详细病人详细分析，全方面评定患者心绞痛、心率、,血压、血 脂等改变、动态评定疗效及检测不良反,应，在病情允许情况下，用足量，更大获益，,科学决议、制订出合理用药方案，并长久坚持之,受体阻滞剂临床应用病例分析,第14页,用药体会,急性心肌梗死后,24,小时内，只要无禁忌症（病人心率大于60,bpm，,收缩压不低于100,mmHg，PR,间期不超出240,ms,），不论是否溶栓或直接,PTCA,均应使用,使用标准：快速、全方面、连续阻滞,使用方法逐步加量至最大耐受量,全部患者急性期后仍应长久口服,阻滞剂,尤其急性心肌梗死合并高血压、心率快等心律失常时更适适用,受体阻滞剂临床应用病例分析,第15页,病例分享,-2,患者韩,XX,，,女性，,70,岁,阵发性胸痛重复发作,10,天，加重,1,小时于,年,9,月收入我院心内科病房，入院血压,160/100mmHg,，,颈静脉无充盈，心率,90,次,/,分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢稍浮肿。检验,CK 372U/L,、,CK-MB 222.9U/L,、肌钙蛋白,1.07ug/L,，血肌酐轻度升高，,TC 6.8 mmol/L,TG 2.6 mmol/L,HDL-C 1.0mmol/L,，,LDL-C 4.9mmol/L,，血糖,9.8 mmol/L,心电图：,V2-V6,导联,T,波倒置,高血压病史,20,余年，糖尿病,5,年，高脂血症,5,年，肥胖,受体阻滞剂临床应用病例分析,第16页,心电图：,V2-V6,导联,T,波倒置,受体阻滞剂临床应用病例分析,第17页,初步诊疗,急性冠脉综合症,非抬高性心肌梗死,心功效,级,高血压,3,级 极高危组,糖尿病,高脂血症,受体阻滞剂临床应用病例分析,第18页,治疗经过,抗凝抗血小板：速碧林、拜阿司匹灵、波立维,调脂：舒降之,40mg/d,倍他乐克,25mg/d,代文,80mg/d,、络活喜,5mg/d,、依姆多,30mg/d,其它：胰岛素等糖尿病治疗,左房大、室间隔增厚，左室射血分数正常,动态心电图：室性早搏、有时成对；房性早搏,患者轻微活动即有心绞痛发作，硝酸甘油缓解不完全,7,天后,行冠状动脉造影，多支病变，介入及冠脉搭桥治疗均不适当,受体阻滞剂临床应用病例分析,第19页,治疗经过,患者在应用上述药品后轻微活动时仍有心绞痛发作，硝酸甘油能缓解,加用倍他乐克剂量，患者可在室内轻微活动，住院,2,周,后增量至,50mg/d,，患者轻微活动无心绞痛发作，心率,57-65bpm,，血压,130/80mmHg,，出院后按原方案继续治疗,受体阻滞剂临床应用病例分析,第20页,其后一年内,症状时有发生。最终,倍他乐克剂量增量至,75mg/d,近,5,年来，仍有心绞痛发作，降低活动量或含服,硝酸甘油能缓解。,因不稳定性心绞痛入院,3,次，住院时一直应用上述药品，因白内障住院做手术一次。术前超声检验,左心大、室间隔增厚，左室射血分数,45%,2,年前心绞痛发作频繁，日常活动后及夜间都有发作调整方案为,倍他乐克缓释片,90mg qd,，异乐定,50mg qd,，消心痛,5mg prn.,当前仍维持原治疗方案，仍有心绞痛发作，但较稳定，,血压,130/70mmHg,心率,55-65,次,/,分,LDL-C2.0mmol/L,。经常与医生保持良好、正常医患关系,治疗经过,受体阻滞剂临床应用病例分析,第21页,推荐,美托洛尔,抗心绞痛剂量,美托洛尔，普通剂型,起始剂量：,50mg bid,维持剂量：,100mg-150mg bid,美托洛尔，控释剂型,起始剂量：,100mg qd,维持剂量：,200mg 300mg qd,受体阻滞剂临床应用病例分析,第22页,时间,nmol/L,无,1,阻滞作用不能到达,1,受体有效阻滞,过分,1,阻滞：使主要不可缺乏作用被阻滞,阻滞,2,受体：气道阻力、血糖代谢、外周血管阻力,理想,1,阻滞,Wikstrand J.Basic Res Cardiol.;95(Suppl 1):I46-51.,血药浓度,血药浓度与,1,-,阻滞效应,45,400,1受体有效阻滞,2,受体效应不受影响,血药浓度约454,20nmol/L,受体阻滞剂临床应用病例分析,第23页,用药体会,：,因该患者为老年女性、非,ST,段,抬高,MI,，合并高血,压及糖尿病应给与选择性,-,受体阻滞剂，同时合,并心率偏快、,左室射血分数偏低，有室性早搏，,这些都是患者应用,选择性,-,受体阻滞剂适应症,尽早开始用药,，,非,ST,段抬高,MI,或不稳定性心绞痛,患者亦应,尽,早给予,-,受体阻滞剂,受体阻滞剂临床应用病例分析,第24页,从小剂量开始，逐步增加剂量，,直至最大耐受量,，,长久坚持，注意监测血压、心率和心电图等,患者年纪大，肾功轻度异常故选取脂溶性,倍他乐,克患者冠脉病变严重，胸痛发作频繁，换用倍他,乐克缓释片后病情有所缓解，考虑与药品作用平稳,作用时间长、血压波动减小等相关、,治疗高血压控制血脂血糖等，全方面控制心血管病,多重危险原因，,倍他乐克缓释片降低因为峰浓度过,高所带来,2,受体阻滞作用，对糖、脂代谢无明,显影响,用药体会,：,受体阻滞剂临床应用病例分析,第25页,阻滞剂地位和问题,治疗心肌缺血地位（几乎）无可争议,存在问题是剂量问题,受体阻滞剂临床应用病例分析,第26页,判定,指标：,心率：,静息心率,55-60,次,/,分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至,50,次,/,分,或中等运动量如爬一层楼梯后心率增加不超出,20,次,/,分,长久用药后撤药方法（尤其是,CHD,者）,剂量 周减半一次，降至,25mg bid,或最小量，最少维,持,10,天后停药,受体阻滞剂靶目标剂量和最大耐受量,受体阻滞剂临床应用病例分析,第27页,倍他乐克个体化足量应用，可提升患者生存率,Herlitz J,Dellborg M,et al.Cardiovasc Drugs Ther.Dec;14(6):589-95.,1280,例因急性心肌梗死而住院患者，观察,5,年死亡率与剂量关系,倍他乐克个体化足量应用获益更大,34%,46%,20%,受体阻滞剂临床应用病例分析,第28页,稳定性冠心病应服用,-,受体阻滞剂（,B,）,伴有陈旧性心梗心衰或高血压患者应优先使用（,A,）,ACS,患者应口服,-,受体阻滞剂（,B,）,全部冠心病患者均应长久口服,-,受体阻滞剂（,A,）,早期因禁忌症未能服用者，出院前应再评定，方便应用,-,受体阻滞剂进行二级预防（,C,）,受体阻滞剂在冠心病中应用,受体阻滞剂临床应用病例分析,第29页,受体阻滞剂经过全方面抑制交感神经系统活性，含有全方面心血管保护作用，,是治疗冠心病、心力衰竭基石,但临床应用却显著不足，中国调查显示，,-,受体阻滞剂在心梗及二级预防使用率分别仅为,43%,和,35%,，平均剂量仅相当于有效剂量四分之一左右,使,-,受体阻滞剂应用愈加合理和规范，依然是我们面临重大挑战之一,小 结,受体阻滞剂临床应用病例分析,第30页,Thank you for your attention!,受体阻滞剂临床应用病例分析,第31页,