一糖尿病和胰岛素治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,一糖尿病和胰岛素治疗,正常人血糖调整机制；,糖尿病定义、发病机理、糖尿病诊疗及相关检验；,糖尿病治疗标准及控制目标；,惯用口服降糖药品作用机理及代表药品,胰岛素治疗理论及实践知识,一糖尿病和胰岛素治疗,2/90,食物中糖,提供能量,血糖起源,血糖去路,肝糖元,消化 吸收,分解,非糖物质,（蛋白质、脂肪等）,转化,（糖异生）,氧化分解,合成,肝糖元,糖异生,非糖物质,（蛋白质、脂肪等）,血糖,（,3.96.1mmol/l胰岛素,+,胰岛素,+,胰岛素,+,胰岛素,-,胰岛素,-,肾脏排泄,一糖尿病和胰岛素治疗,3/90,胰腺结构和胰岛功效,A,细胞,分泌胰高血糖素,B,细胞,分泌胰岛素,D,细胞,分泌生长抑素,PP,细胞,分泌胰多肽,一糖尿病和胰岛素治疗,4/90,胰高血糖素,胰岛素,胰岛素受体,胰高血糖素受体,胰岛素与胰岛素受体结合,胰高血糖素与胰高血糖素受体结合,受 体,一糖尿病和胰岛素治疗,5/90,调整血糖激素,降糖激素：胰岛素,升糖激素：胰高血糖素,肾上腺髓质激素,肾上腺皮质激素,生长激素,其它（,甲状腺素、性激素、绒毛膜激素等）,一糖尿病和胰岛素治疗,6/90,血糖调整机制,胰高血糖素,肾上腺髓质激素,肾上腺皮质激素,生长激素,糖原,血糖,葡萄糖,碳水化合物,吸收,入血,消化,蛋白质,氨基酸,人蛋白质,消化,吸收,入血,脂肪,脂肪酸,甘油,人脂肪,消化,吸收,入血,血糖,组织利用,糖异生,糖异生,酮体,B,细胞分泌胰岛素,升高血糖路径,降低血糖路径,一糖尿病和胰岛素治疗,7/90,健康人全天血糖和胰岛素改变,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,胰岛素,血糖,早晨,下午,早餐,午餐,晚餐,75,50,25,0,基础胰岛素,基础血糖,胰岛素,(U/mL),血糖,(mg/dL),时间,一糖尿病和胰岛素治疗,8/90,什么是糖尿病,糖尿病是因为胰岛素分泌缺点或,/,和胰岛素作用障碍，造成一组以慢性高血糖为特征代谢性疾病，使糖类、脂肪、蛋白质代谢紊乱，进而出现全身各个系统并发症；,一糖尿病和胰岛素治疗,9/90,糖尿病分型,1,型糖尿病,2,型糖尿病,特殊类型糖尿病,妊娠糖尿病,一糖尿病和胰岛素治疗,10/90,1,型糖尿病病理生理及临床特点,免疫介导型：即本身产生抗体破坏胰岛,B,细胞造成胰岛素分泌绝对不足，多见于青少年，、中老年也可发病（晚发,1,型糖尿病，,LADA,），发病后需终生使用胰岛素替换治疗；,特发型：,一糖尿病和胰岛素治疗,11/90,1,型糖尿病发病机理,环境原因：,病毒感染,遗传原因：,HLA,基因改变,本身免疫,B,细胞损伤和免疫性胰腺炎,胰岛素绝对缺乏,高血糖,1,型糖尿病,一糖尿病和胰岛素治疗,12/90,2,型糖尿病病理生理及临床特点,起源于胰岛素抵抗，胰岛,B,细胞分泌胰岛素由代偿性分泌增多,相对不足,显著不足，是每个病人必定病理改变过程，多见于中老年人，但现在青少年也不少见。,开始可不用口服降糖药,用口服降糖药,最终都要用胰岛素治疗。,现在提倡尽早使用胰岛素治疗以更加好控制血糖、干预糖尿病病情进展,一糖尿病和胰岛素治疗,13/90,2,型糖尿病发病机理,环境原因：,肥胖、,吸烟、,药品,环境原因：,妊娠、内分泌疾病、宫内营养不良、药品,遗传原因,遗传原因,胰岛素抵抗（,IR,）（肌肉、肝脏）,B,细胞分泌缺点,葡萄糖毒性,高血糖,糖耐量减低,2,型糖尿病,一糖尿病和胰岛素治疗,14/90,糖尿病症状及临床表现,三多一少不经典；,慢性病变为主诉；,少数老人以急症昏迷就诊,一糖尿病和胰岛素治疗,15/90,胰岛素分泌相对或绝对不足,血糖升高,山犁醇代谢,糖尿病眼病,（感染、青光眼、白内障、视网膜病变）,糖尿病肾病,（,低蛋白水肿、尿毒症肾性高血压、贫血、,酸中毒、骨质疏松,）,糖尿病神经病变,中枢神经,周围神经,大脑病变,脊髓病变,颅神经病变,感觉神经病变,运动神经病变,植物神经病变,微循环障碍,周围大血管硬化、缺血、阻塞,（无痛性,心肌缺血、无痛性心肌梗死）,冠心病,脑血管病,（脑梗塞、脑出血、偏瘫、失语）,糖尿病急症,（糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高血糖,高渗性综合征、乳酸性酸中毒、糖尿病低血糖症）,感染：,痈、结核、治疗顽固,认知与精神障碍,:,非病理性、病理性,（抑郁、焦虑、双向抑郁）,神经性膀胱,神经性关节损伤,神经性皮肤病,肢端坏疽截肢,血脂异常,一糖尿病和胰岛素治疗,16/90,正常人血糖及糖尿病诊疗标准,空腹血糖,(mmol/L),糖耐量试验,（,OGTT,）后,2,小时血糖,正常人,3.3BG5.6,3.3BG7.8,血糖调整受损（IGR）（糖尿病隐性期）,空腹血糖受损（,IFG,）,5.6BG7.0,尽管能够正常,糖耐量异常（,IGT,）,尽管可能正常,7.8BG11.1,糖尿病症状,化验有一项化验达标即可诊疗,糖耐量试验,（,OGTT,）,尽管可能正常或,IFG,11.1,空腹血糖,（,FPG,）,7.0,尽管可能正常或,IFG,随机血糖,一天当中任意时间血糖11.1,一糖尿病和胰岛素治疗,17/90,糖尿病诊疗标准示意图,（空腹血糖受损）,IFG,IFG+IGT,糖耐量减低,（,IGT,）,正常糖耐量阶段,7.0,5.6,7.8 11.1,糖尿病（,DM,）,空腹血糖,mmol/l,负荷后,2,小时血糖,mmol/l,低血糖,3.3,3.3,一糖尿病和胰岛素治疗,18/90,OGTT,试验,试验原理：,当人们吃进糖类食物后血糖会升高，高血糖就会刺激胰岛,细胞分泌胰岛素，胰岛素使血糖转运到细胞内，大约餐后,2,小时血糖恢复到,7.8mmol/L(140mg/dl),以下，或空腹水平。,试验设计：,早餐空腹取血,(,空腹,8-14,小时后），取血后于,5,分钟内服完溶于,250-300ml,水内无水葡萄糖,75,克（如用,1,分子结晶水葡萄糖，则为,82.5,克）,试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做猛烈运动，无需卧床,从口服第一口糖水时计时，于服糖后,30,分钟、,1,小时、,2,小时及,3,小时取血（用于诊疗可仅取空腹及,2,小时血）,一糖尿病和胰岛素治疗,19/90,控制指标,正常人,糖尿病,理想,中等,未控制,血糖餐前血糖（,FPG,）,mmol/L,3.3&5.6,4.4&5.6,5.6&7.0,7.0,餐后,2,小时血糖（,PPG,）,mmol/L,3.3&7.8,4.4&7.8,7.8BG10.0,10.0,糖化血红蛋白（,HBA1c,）,46,6.5,3.3&5.6,7.5,血压,mmHg,130/85,130/80,130/85&160/95,160/95,体重指数（BMI）,千克/m2,男,18.523,25,25&27,27,女,24,24&26,26,血,脂,总胆固醇,mmol/L,5.7,4.5,4.5&1.03,1.1,0.9&1.1,0.9,低密度胆固醇,mmol/L,3.62,2.5,2.5&4.0,4.0,甘油三酯,mmol/L,1.69,1.5,1.5&2.2,2.2,治疗糖尿病达标标准（）,一糖尿病和胰岛素治疗,20/90,糖化血红蛋白（,HBA,1c,）,HbA1c,：是评价血糖控制方案金标准；,1,糖化血红蛋白每改变,1%,，所对应平均血糖改变为,30mg/dl,。,糖化血红蛋白每下降,1%,，意味着能够减低糖尿病患者微血管病变,25,以上,2,。,HbA1c,：正常值,3,6,1:,中国糖尿病防治指南,2,：,UKPDS,一糖尿病和胰岛素治疗,21/90,糖尿病教育；,血糖监测；,科学饮食；,科学运动；,合理用药；,糖尿病治疗五驾马车,一糖尿病和胰岛素治疗,22/90,合理用药,口服降糖药品,胰岛素,一糖尿病和胰岛素治疗,23/90,各类口服降糖药品作用部位,磺脲类、,格列奈类,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,肝糖产生,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉,二甲双胍,胰岛素增敏剂（格列酮类）,一糖尿病和胰岛素治疗,24/90,使用口服降糖药品治疗前提,患者必须有很好分泌胰岛素功效，只是相对不足而已，口服降糖药只起帮助本身分泌胰岛素降糖作用，假如本身分泌胰岛素功效很差，任何口服降糖药治疗效果都不会好；,一糖尿病和胰岛素治疗,25/90,噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）,药理作用：,增加组织细胞对胰岛素敏感性，克服胰岛素与细胞膜胰岛素受体结合障碍或,/,和结合后细胞内部活动障碍，使细胞在胰岛素作用下，开启,PPAR,蛋白，使葡萄糖转运蛋白,4,增多，打开细胞膜葡萄糖通道，使血中葡萄糖进入细胞内，从而降低胰岛素需要量，使现有胰岛素（包含自己分泌和注射）发挥更大作用，并降低高胰岛素血症副作用。,一糖尿病和胰岛素治疗,26/90,双胍类,药理作用：,抑制肝糖原异生（脂肪、蛋白质变成葡萄糖），降低肝糖从细胞内输出到血液中，增加组织对胰岛素敏感性，增加胰岛素介导葡萄糖利用，增加非胰岛素依赖组织（如脑、血细胞、肾髓质、肠道、皮肤）对葡萄糖利用；从而使基础血糖降低，基础血糖与餐后血糖叠加高度也随之降低，间接地降低了餐后血糖；该药对肠细胞摄取葡萄糖有抑制作用，对直接降低餐后血糖有一定作用；该药还有抑制胆固醇生物合成和贮存，降低血甘油三脂和总胆固醇作用。,一糖尿病和胰岛素治疗,27/90,-,葡萄糖苷酶抑制剂,药理作用：,抑制碳水化合物消化酶（即,葡萄糖苷酶），减缓碳水化合物（如粮食、蔬菜、水果）在肠道消化成葡萄糖速度，延长吸收时间，降低餐后血糖。该药不被吸收，只在肠道发挥作用。,一糖尿病和胰岛素治疗,28/90,促胰岛素分泌剂,兴奋,B,细胞分泌胰岛素，改进胰岛素分泌不足,一糖尿病和胰岛素治疗,29/90,类,通用名,商品名,主要排泄路径,适应症,禁忌症状,服药时间,起始剂量,最大剂量,磺,脲,类,格列苯脲,优降糖,肾脏,无肝肾损伤2型糖尿病,轻度肝肾损害,餐前半小时,每日,1,片,每日,3,片,格列奇特,达美康,格列吡嗪,美吡达、瑞易宁,格列喹酮,唐适平,肝脏,无肝肾损害或轻度肾病、肾功正常2型糖尿病,中度肝肾损害,格列美脲,亚莫利,肝脏,及,肾脏,每日,2,片,格列,萘类,瑞格列萘,诺和龙,服药即吃饭,每日,3,次，每次,1,片,每日,3,次，每次,2,片,那格列萘,一糖尿病和胰岛素治疗,30/90,当前降糖药品,1.胰岛素及其类似物（短效、速效、预混、中效、长期有效系列）,2.双胍类（二甲双胍）,3.磺脲类（格列美脲、格列齐特、格列吡嗪等）,4.非磺脲类促泌剂（诺和龙、那格列奈）,5.胰岛素增敏剂（吡咯列酮6.糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）,7.GLP-1类似物（利拉鲁肽、艾塞那肽）,8.DPP-4抑制剂（西格列汀）,9.钠-葡萄糖协同转运蛋白受体-2（SGLT-2）抑制剂（达格列净）,一糖尿病和胰岛素治疗,31/90,新型降糖药品在中国上市,GLP-1,受体激动剂 利拉鲁肽、艾塞那肽（均为注射剂）,DPP-VI,抑制剂 西格列汀、沙格列汀利格列汀、阿格列汀、维格列汀(均为口服剂),钠-葡萄糖协同转运蛋白受体-2（SGLT-2）抑制剂（达格列净）,一糖尿病和胰岛素治疗,32/90,合理用药：,口服降糖药品；,胰岛素；,一糖尿病和胰岛素治疗,33/90,糖尿病胰岛素治疗,Insulin therapy in diabetes,一糖尿病和胰岛素治疗,34/90,主要内容,胰岛素发觉和制剂发展,胰岛素生物化学和生理学,胰岛素治疗适应症,胰岛素制剂种类和给药路径,胰岛素用药方案、实例及不良反应,胰岛素给药系统进展,胰岛素类似物,糖尿病治疗新方案,一糖尿病和胰岛素治疗,35/90,治疗前,治疗后,Banting&Best,1921,胰岛素发觉,加拿大,Toronto,大学,1922,一糖尿病和胰岛素治疗,36/90,1923,年诺贝尔生理学或医学奖,授予胰岛素创造者,上左：,Frederick G.Banting,(1891-1941),上右：,James B.Collip,(1892-1965),下左：,Charles H Best,(1899-1978),下右：,J.J.R.Macleod,(1876-1935),一糖尿病和胰岛素治疗,37/90,胰岛素制剂发展里程碑,动物胰岛素,单组分动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,一糖尿病和胰岛素治疗,38/90,1900,发觉胰岛素,基因重组人胰岛素,b,-,细胞替换治疗,/,促进,b,-,细胞再生？,拯救,1,型糖尿病,患者生命治疗,无限制供给,消除糖尿病晚期,并发症,?,改进血糖,控制,类似物,糖尿病治疗领域里程碑,一糖尿病和胰岛素治疗,39/90,胰岛素结构,胰岛素是由,51,个氨基酸组成双链多肽激素,分子量为,5734,道尔顿,A,链：,21,氨基酸；,B,链：,30,氨基酸,酸性，等电点为,5.3,不一样物种胰岛素，氨基酸序列组成不一样,一糖尿病和胰岛素治疗,40/90,不一样物种胰岛素结构差异,B30,A8,A10,人胰岛素,苏氨酸,苏氨酸,异亮氨酸,猪胰岛素,丙氨酸,苏氨酸,异亮氨酸,牛胰岛素,丙氨酸,丙氨酸,缬氨酸,GLy,IIe,Val,Glu,GLn,Cys,Thr,Ser,Ile,Cys,Ser,Leu,Tyr,Gln,Leu,Glu,Asn,Tyr,Cys,Asn,1,5,10,15,21,Phe,Val,Asn,Gln,His,Leu,Cys,Gly,Ser,His,Leu,Val,Glu,Ala,Lau,Tyr,Cys,Leu,Val,Cys,Gly,Glu,Arg,Gly,Phe,Phe,Tyr,Thr,Pro,Lys,Thr,1,5,10,15,20,25,30,S,S,S,S,S,S,A,链,B,链,一糖尿病和胰岛素治疗,41/90,胰岛素分泌,经过细胞胞泌作用，释放入血液,基础分泌量：,24 U,，进餐刺激：,24 U,Ca,2+,增加微管微丝活动，加速,细胞颗粒移动,细胞胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导,一糖尿病和胰岛素治疗,42/90,胰岛素分泌时相,第一时相：快速分泌相,细胞接收葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟潜伏期,后,出现快速分泌峰,连续5-10分钟后下降,第二时相：延迟分泌相,快速分泌相后出现迟缓但持久分泌峰,位于刺激后30分钟左右,时间(分钟),血浆胰岛素,U/L,0,20,40,60,80,100,0,30,60,90,第一时相,第二时相,静脉注射葡萄糖后胰岛素分泌,葡萄糖,一糖尿病和胰岛素治疗,43/90,Ward WK et al.,Diabetes Care,1984;7:491502,正常人,2,型糖尿病人,20g,葡萄糖,300306090120,120,100,80,60,40,20,0,时间,(,分钟,),Plasma insulin(U/ml),20g,葡萄糖,300306090120,时间,(,分钟,),120,100,80,60,4020,0,Plasma insulin(U/ml),一糖尿病和胰岛素治疗,44/90,胰岛素第一时相快速释放意义,维持正常血糖平衡所必需,正常肝脏胰岛素化必需步骤,降低肝糖输出，抑制脂肪分解,一相释放消失是,2,型糖尿病早期缺点，造成餐后血糖升高和餐后胰岛素继发性升高,一糖尿病和胰岛素治疗,45/90,胰岛素代谢与分解,结合,胰岛素不与血浆蛋白结合，但与胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素作用时间延长,半衰期,4-5分钟,去除,主要在肝脏和肾脏去除,流经肝脏胰岛素约,40%,被摄取并被代谢分解,肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素代谢去除率比约为,6:3:2,一糖尿病和胰岛素治疗,46/90,胰岛素生物学效应,胰岛素是一个促进合成代谢激素,促进,葡萄糖氧化，降低血糖,氨基酸、脂肪酸、,K,+,、,Mg,+,进入细胞,肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成,抑制,糖原分解,糖异生,脂肪或蛋白质分解,酮体产生,一糖尿病和胰岛素治疗,47/90,1型糖尿病,一旦确诊，应马上给予终生替换治疗（,蜜月期和,LADA,）,2型糖尿病,口服降糖药原发性失效或继发性失效,急性代谢并发症（,DKA、NKHS、LA）,严重微血管并发症,各种应激反应：严重感染、外伤、大中型手术前后、妊娠和分娩、急性心肌梗死、脑中风等,合并需要糖皮质激素治疗各种疾病,合并肝肾功效不全和严重慢性消耗性疾病（如结核病等）,妊娠糖尿病其它特殊类型糖尿病,胰腺切除、,MODY、MDM,、,Cushings,综合征等,胰岛素治疗适应症,一糖尿病和胰岛素治疗,48/90,胰岛素治疗标准,早用：,2,型糖尿病用促胰岛素分泌剂（如磺脲类药）每日用到,3,片血糖未能达标者应该改用胰岛素，（以前每日用到,6,片未达标者方用胰岛素，现在认为太晚了）。,少用：,为了尽可能防止高胰岛素血症，在没有口服降糖药禁忌情况下，用非促胰岛素分泌剂（如噻唑烷二酮类药、双胍类药、,葡萄糖苷酶抑制剂）将血糖降到一定程度，再用胰岛素控制剩下部分，其剂量能够降低。,符合生理状态：,正常人生理状态是一天中胰岛素分泌有一定基础量，三餐后出现三次血糖高峰，必定胰岛素分泌也出现三次高峰，用胰岛素治疗应尽可能模拟这两种生理现象，所以大部分人每三餐前均需注射短效胰岛素以控制餐后血餐，睡前加用中效胰岛素（或晚餐前加用长期有效胰岛素）以提升夜间胰岛素基础水平，控制夜间及凌晨高血糖，有些人还需早餐前加用中效胰岛素（或长期有效胰岛素）以提升白天胰岛素基础水平。,一糖尿病和胰岛素治疗,49/90,细胞功效衰竭,细胞功效,(%),Adapted from UKPDS 16:,Diabetes,1995:44:1249-1258,0,20,40,60,80,100,-,-12,-,-10,-,-8,-,-6,-,-4,-,-2,0,2,4,6,诊疗后年数,UKPDS,一糖尿病和胰岛素治疗,50/90,药用,胰岛素种类,动物胰岛素,猪胰岛素,牛胰岛素,人胰岛素,半生物合成人胰岛素,基因重组人胰島素,胰岛素类似物,一糖尿病和胰岛素治疗,51/90,惯用胰岛素制剂及药代动力学,制剂分类和品种,作用时间（,h,）*,起效,达峰,有效连续时间,最大连续时间,短效（超短效）,正规,(RI,诺和灵,-R,优泌林,-R),速秀霖、优泌乐,(Lispro),诺和锐,(Aspart),0.51,24,混合,诺和灵,-30R,优泌林,-70/30,诺和灵,-50R,0.51,0.51,双峰,双峰,1016,1016,1418,1418,*皮下注射作用时间，存在个体差异,一糖尿病和胰岛素治疗,52/90,胰岛素给药方法,皮下注射,肌肉注射,静脉输注,胰岛素泵,其它研究中给药方式（肺吸入、粘膜吸收、口服等）,一糖尿病和胰岛素治疗,53/90,注射部位-皮下,腹部,-吸收最快,上臂,大腿,臀部,-吸收最慢,*,注意经常更换注射部位,一糖尿病和胰岛素治疗,54/90,胰岛素强化治疗,每日三餐前半小时皮下注射短效胰岛素，睡前加中效胰岛素,连续性皮下胰岛素输注（,CSII，,胰岛素泵）,严密血糖监测，使血糖控制到达正常或靠近正常水平,胰岛素常规治疗,每日早晚餐前两次注射中效与短效胰岛素混合制剂,每日总剂量 早餐前2/3（70/30）+晚餐前1/3（50/50）,缺点是强迫患者执行严格作息时间表、微血管并发症较高,胰岛素与口服降糖药联合,适合用于所谓“脆性型”患者或胰岛素抗药性,可选取二甲双胍或,a,-,葡萄糖苷酶抑制剂,1型糖尿病,胰岛素治疗方案,一糖尿病和胰岛素治疗,55/90,2型糖尿病,胰岛素治疗方案,口服降糖药睡前注射一次,NPH,早、晚餐前注射预混胰岛素,三餐前注射短效胰岛素睡前,NPH,三餐前注射短效胰岛素,am,和睡前,NPH,屡次胰岛素注射口服降糖药,胰岛素泵,一糖尿病和胰岛素治疗,56/90,西欧国家胰岛素注射方案改变趋势,13,10,8,9,58,50,47,38,14,16,17,22,14,20,21,24,2,4,5,6,3,2,1994,1997,One,Tow,Three,Four,Five,Six+,Source:Roper Starch,一糖尿病和胰岛素治疗,57/90,睡前中效胰岛素治疗合理性,降低夜间肝糖异生，降低空腹血糖,中效胰岛素高峰作用时间在睡前（,10pm,）用药后8小时，恰好抵消在6,am-9am,之间逐步增加胰岛素抵抗（拂晓现象）,最低血糖水日常出现在病人醒来时（7,am,），易于自我监测血糖，防止出现低血糖,依从性好，操作简单、方便，无需住院,较少出现高胰岛素血症、体重增加、低血糖反应,一糖尿病和胰岛素治疗,58/90,睡前中效胰岛素治疗提议,继续使用原有口服降糖药品,晚10点后注射一次中效胰岛素,初始剂量为0.2,IU/kg,监测空腹血糖,3日后调整剂量，每次调整量在2-4,IU,空腹血糖控制在,4.4-6.0 mmol/L(,个体化),一糖尿病和胰岛素治疗,59/90,睡前注射中效胰岛素治疗2型糖尿病住院期间二十四小时血糖情况,Cusi K,et al.,Diabetes Care,18,843,1995,血糖曲线下面积降低50%,(,P0.001),血糖(,mg/dl),睡前胰岛素治疗前,睡前胰岛素治疗后,时间,400,300,200,100,0,8,10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8,一糖尿病和胰岛素治疗,60/90,睡前一次注射转换至屡次注射方案,外源胰岛素用量靠近生理剂量时改成屡次注射方案,停用口服降糖药，改为全部胰岛素治疗,完全胰岛素治疗后，日剂量需求大（,IR,状态）时，再联合使用口服药如增敏剂、,a,-,糖苷酶抑制剂，此时胰岛素剂量应酌情降低,一糖尿病和胰岛素治疗,61/90,天天二次注射预混胰岛素,给药方案,早晚餐前注射预混胰岛素或自己混合短效中效胰岛素,N,对,R,百分比为,70/30,或,50/50,早、晚餐前剂量分配大致在,1:12:1,之间,优点,简单、方便,注意事项,早餐后,2h,血糖满意时，,11Am,左右可能发生低血糖,午餐后,2h,血糖控制可能不理想，可考虑加用口服降糖药，如,a,-,葡萄糖苷酶抑制剂或格列奈类,晚餐前,NPH,用量过大，可造成,0-3am,低血糖,晚餐前,NPH,用量不足，可造成,FPG,控制不满意,一糖尿病和胰岛素治疗,62/90,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin(,U/ml),基础餐前强化胰岛素治疗,理想模式,8:00,12:00,8:00,Time,Basal,一糖尿病和胰岛素治疗,63/90,天天四次注射胰岛素方案,早餐前多,中餐前少,晚餐前中,睡前较多,R 25,30%R 15,20%R 20,25%,N 20,30%,当前临床上惯用胰岛素强化治疗方案,符合大部分胰岛素替换治疗需要,一糖尿病和胰岛素治疗,64/90,胰岛素泵治疗方案,连续皮下胰岛素输注是强化胰岛素治疗方案之一,模拟内源性胰岛素分泌节律，但又不一样于生理性胰岛素分泌规律，故仍有高胰岛素血症和体重增加,分为基础量（,basal,）和餐前量（,bolus,），基础量占总量,4050%,左右,超短效胰岛素类似物是理想制剂,多用于,1,型糖尿病患者，也适合用于其它方案无法到达满意血糖控制,2,型糖尿病患者,费用昂贵，需严格培训,一糖尿病和胰岛素治疗,65/90,胰岛素强化治疗方案举例,普通标准,初始剂量确实定,按病情轻重预计：全胰切除患者需要,40,-,50,U/,日,多数患者可从,18,-,24,U/,日开始,国外主张,1,型糖尿病：初始剂量按,0.5,-,0.8 U/Kg,体重,/,日,2,型糖尿病：初始剂量按,0.3,-,0.8 U/Kg,体重,/,日,剂量分配,早餐前多，中餐前少，晚餐前中，睡前较多,如：,20 U/,日,三餐前,R,6 U,、4,U,、,5 U+,睡前,N 5 U,一糖尿病和胰岛素治疗,66/90,剂量调整,初始剂量应先固定34天后，再依据血糖监测结果酌情进行调整,先快后慢，每次上调量普通不超出,10 U/,日,血糖监测主要包含空腹和三餐后2 小时，还应间断监测夜间（,3 am）,血糖,注意空腹血糖控制不良原因,夜间胰岛素不足,Somogyi,效应,拂晓现象,判定方法：,对比,3 am,与7,am,血糖改变,胰岛素强化治疗方案举例,普通标准,一糖尿病和胰岛素治疗,67/90,胰岛素强化治疗方案举例,详细实例,女，,53,岁。,2,型糖尿病史,15,年。,身高,154 cm,，体重,53 kg,。,血糖,空腹,早餐后,2h,中餐后,2h,晚餐后,2h,mmol/L,12.8,17.6,16.9,18.2,早餐前,中餐前,晚餐前,睡前,日剂量,R 6 U,R 4 U,R 5 U,N 5 U,20 U,血糖,空腹,早餐后,2h,中餐后,2h,晚餐后,2h,mmol/L,10.7,14.5,12.5,13.7,早餐前,中餐前,晚餐前,睡前,日剂量,R 9 U,R 6 U,R 7 U,N 8 U,30 U,血糖,空腹,早餐后,2h,中餐后,2h,晚餐后,2h,mmol/L,8.3,11.9,9.7,11.1,早餐前,中餐前,晚餐前,睡前,日剂量,R 10U,R 7 U,R 8 U,N 11U,36 U,血糖,空腹,早餐后,2h,中餐后,2h,晚餐后,2h,mmol/L,6.4,8.9,8.1,9.5,一糖尿病和胰岛素治疗,68/90,空腹和餐后血糖达满意控制水平，全日胰岛素总量已降低到,30U,以下,空腹和餐后血浆,C,肽提醒胰岛,b,细胞功效良好,因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗者，上述应激原因已消除,2,型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后考虑改为口服降糖药治疗指征,一糖尿病和胰岛素治疗,69/90,胰岛素治疗不良反应,低血糖反应,体重增加：肥胖2型糖尿病患者更应重视,水肿（4-6周）,眼屈光不正,皮下脂肪萎缩或增生,过敏反应,胰岛素抗药性,一糖尿病和胰岛素治疗,70/90,注射部位反应,动物胰岛素注射后多见,一糖尿病和胰岛素治疗,71/90,胰岛素注射笔优点,简单、安全、有效,对于一些类型患者尤其方便,:,繁忙、生活方式不规律,手抖,视力欠佳者,需要屡次注射,频繁旅行者,规格齐全“笔芯”，提供了使用灵活性,可一次注射较大剂量胰岛素,为患者提供了舒适注射方式,笔样设计帮助患者克服对注射器恐惧,剂量准确，血糖控制良好，低血糖发生降低,一糖尿病和胰岛素治疗,72/90,胰岛素泵,连续性皮下胰岛素输注,(CSII),可依据血糖改变规律个体化地设定一个连续基础输注量和餐前追加剂量,人工胰腺,一个连接胰岛素泵和葡萄糖感受器装置，经过植入葡萄糖感受器随时监测血糖改变，再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素,一糖尿病和胰岛素治疗,73/90,人胰岛素类似物,速效胰岛素类似物,赖脯胰岛素（,Insulin Lispro,），商品名为速秀霖（,Prandilin,）优泌乐（,Humalog,）,门冬氨酸胰岛素（,Insulin Aspart,），商品名为诺和锐（,Novolog,）,长期有效胰岛素类似物,甘精胰岛素（,Insulin Glargine,），商品名为长秀霖（,Basalin,）来得时（,Lantus,）,Insulin Detemir,，商品名为诺和平,一糖尿病和胰岛素治疗,74/90,正规人胰岛素应用不足,起效慢及作用时间长,低血糖危险增加,餐后高血糖,注射时间不方便,长久加餐,体重,不加餐,生活受限,吸收较慢,一糖尿病和胰岛素治疗,75/90,低血糖影响胰岛素治疗主要问题,DCCT,证实在不增加低血糖风险情况下，对血糖进行良好控制是非常困难,有,30%,以上1型糖尿病患者曾经历过需要他人帮助严重夜间低血糖,DCCT Research Group.Diabetes 1997;46:271286.,Ward et al.NZ Med J 1990;103:339-341.,一糖尿病和胰岛素治疗,76/90,NPH,Glargine,同时达标，甘精胰岛素低血糖危险更少,Ref,：,Yki-Jarvinen H,etc.Diabetes;52(Suppl 1):A149 Abstract 642-P.,一糖尿病和胰岛素治疗,77/90,NPH,Glargine,相同低血糖危险，,甘精胰岛素血糖控制得更加好,Ref,：,Yki-Jarvinen H,etc.Diabetes;52(Suppl 1):A149 Abstract 642-P.,一糖尿病和胰岛素治疗,78/90,速效胰岛素类似物,当前药用正规胰岛素均为含锌六聚体，吸收和代谢比单体胰岛素慢,胰岛素,B,链第28位是轻易聚合关键部位(,B,28,是脯氨酸)，使用基因重组技术，将该位置氨基酸进行替换,替换后使其表现出单体胰岛素特征,-,与锌离子亲和力较低，吸收快、代谢快，故起效快、作用时间短,一糖尿病和胰岛素治疗,79/90,Insulin glargine,Leu,Val,Cys,Gly,Glu,Arg,Gly,Tyr,Val,Ser,Gly,Phe,1,5,1,5,10,15,20,S,S,20,15,10,Leu,Gly,Ile,Val,Glu,Gln,Cys,Thr,Ser,Ile,Cys,Ser,Leu,Tyr,Gln,GluAsn,Tyr,Cys,Phe,Val,Asn,Gln,His,Leu,Cys,His,Leu,Glu,Ala,Leu,Cys,S,S,S,S,Phe,25,30,Tyr,Thr,Pro,Lys,Thr,a,-,链,b,-,链,Asn,Insulin aspart,2,Asp,2,Insulin lispro,1,Lys,Pro,1,速效,:,长期有效,:,Gly,Arg,Arg,3,3,胰岛素类似物,3,一糖尿病和胰岛素治疗,80/90,常规人胰岛素,快速解离,胰岛素类似物,Aspart，Lispro,峰值时间=80120 分,峰值时间=4050 分,毛细血管壁,皮下组织,一糖尿病和胰岛素治疗,81/90,速,效胰岛素类似物优点,可取得,较低餐后1小时和2小时血糖,，,更加好降低,HbA1c,效果,低血糖发生较少,达峰和作用时间变异度小,餐前即刻注射，依从性好,更灵活生活方式,在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖控制更有效,一糖尿病和胰岛素治疗,82/90,NPH,作为基础胰岛素治疗缺点,作用高峰在注射后,610,小时，故普通睡前（,10 pm,左右）注射,剂量过小出现空腹血糖升高，剂量过大引发夜间低血糖,作用连续,1216,小时，需每日注射二次,注射时应再次混匀，故而需要一定技巧,个体内和个体间变异很大，血糖改变大,一糖尿病和胰岛素治疗,83/90,Insulin glargine,Leu,Val,Cys,Gly,Glu,Arg,Gly,Tyr,Val,Ser,Gly,Phe,1,5,1,5,10,15,20,S,S,20,15,10,Leu,Gly,Ile,Val,Glu,Gln,Cys,Thr,Ser,Ile,Cys,Ser,Leu,Tyr,Gln,Glu,Asn,Tyr,Cys,Phe,Val,Asn,Gln,His,Leu,Cys,His,Leu,Glu,Ala,Leu,Cys,S,S,S,S,Phe,25,30,Tyr,Thr,Pro,Lys,Thr,a,-,链,b,-,链,Asn,Insulin aspart,2,Asp,2,Insulin lispro,1,Lys,Pro,1,速效,:,长期有效,:,Gly,Arg,Arg,3,3,胰岛素类似物,3,一糖尿病和胰岛素治疗,84/90,Glargine,长期有效作用机理,酸性,溶液（,pH 4.0,）,皮下（,pH 7.4,）注射后沉淀析出,六聚体迟缓释放,作用时间持久,Clear Solution pH 4.0,pH 7.4,Precipitation,Dissolution,Capillary Membrane,Insulin in Blood,Hexamers,Dimers,Monomers,10,-3,M,10,-5,M,10,-8,M,一糖尿病和胰岛素治疗,85/90,长期有效胰岛素类似物优点,无峰值效应，能模拟生理性,基础,胰岛素分泌,血糖控制好，低血糖（尤其夜间低血糖）较少,二十四小时作用保持相对恒定，天天只需注射一次,呈溶液状态，注射时无需再次混匀,注射时间对疗效影响较小，但必须相对固定,个体内和个体间变异小,一糖尿病和胰岛素治疗,86/90,2,型糖尿病患者胰岛素治疗,理想胰岛素治疗方案,良好血糖控制,最小体重增加,低血糖危险最小,胰岛素用量尽可能少,顺应性良好,一糖尿病和胰岛素治疗,87/90,新治疗方案,胰岛素生理性治疗方案：,一针一药方案（,BIDO）,甘精胰岛素联合赖脯胰岛素（泵方案）,BIDO：,Bedtime Insulin Daytime Oral2型早期,2型中期,1型和2型晚期,饮食控制,运动控制,口服药品,基础胰岛素（Glargine）,口服降糖药品,基础胰岛素（,Glargine）,赖脯胰岛素（,Lispro）,一糖尿病和胰岛素治疗,88/90,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin,U/ml),8:00,12:00,8:00,Time,胰岛素强化治疗理想模式,速效胰岛素类似物,（餐前即刻注射）,长期有效胰岛素类似物,（早餐前或睡前）,+,一糖尿病和胰岛素治疗,89/90,Thank you for attention!,一糖尿病和胰岛素治疗,90/90,