食品接触材料测试申请表-TestingRequisit.docx

Form No. 申请单号： Page 页码：第1页，共2页 Date 申请日期：
Applicant Name
申请单位名称:

报告抬头之公司名称及地址。
Company Name & Address Shown On Test Report.
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申请单位地址:

Invoice Name 发票单位名称:
Invoice Address 发票送递地址:
服务方联系人:
Contact:
Report Address 报告送递地址:
Contact Person联络人:
E-mail电邮:
Tel电话:
Fax传真:
Following information of your product will be shown on Test report, pls ignore whichever is inappropriate. ( 以下资料将显示在报告上，请选择填写 )
Sample Description 样品名称:
Product Material 产品材质:
Batch No. 批号:
Buyer 买家:
Model No. 型号:
Country of Production 生产国:
Sample Quantity 样品数量:
Country of Destination 目的国:
Test Required ( please tick appropriate boxes ) 测试要求( 请在适当空格内画“×”) :
U.S. FDA Food Grade Plastic：21 CFR 170-189　美国食品级塑料测试
21 CFR 175.300 Resinous and Polymeric Coatings 树脂或聚合物涂层
21 CFR 176.170 Paper & Paperboard 纸和卡纸
21 CFR 177.1210 Closures with Sealing gaskets 密封填塞物
21 CFR 177.1460 Melamine - Formaldehyde Resins (MF) 三聚氰胺-甲醛
21 CFR 177.1520 Olefin Polymers 烯烃聚合物
PE PP Copolymer PP Homopolymer
21 CFR 177.1580 Polycarbonate (PC) 聚碳酸脂
21 CFR 177.2600 Rubber 橡胶
21 CFR 177.2420 Polyester Resins, Crosslinked 交联聚脂树脂
21 CFR 177.2470 Polyoxymethylene Copolymer 聚甲醛共聚物
21 CFR 177.1640 Polystyrene (PS) 聚苯乙烯
21 CFR 181.32 & 22 Acrylonitrile Copolymers (ABS) 丙烯腈共聚物
Other material 其它材料:
EU 2002/72/EC 欧盟食品级塑料测试
Deionized water extraction 去离子水浸取法
3% Acetic acid extraction 3%醋酸浸取法
10% Ethanol extraction 10%乙醇浸取法
Rectified olive oil extraction 精馏橄榄油浸取法
Full test of overall migration test 全测试
Germany LFGB 德国食品级塑料测试
Polyethylene (PE) 聚乙烯
Polypropylene (PP) 聚丙烯
Polyethylene terephthalate(PET) 聚对苯二甲酸乙二醇酯
Nylon 尼龙
Acrylonitrile butadiene styrene (ABS) 丙烯腈-丁二烯-苯乙烯
China Food Grade Plastic 中国食品级塑料测试
GB9691-1988 Polyethylene resin (PE) 聚乙烯树脂
GB9687-1988 Polyethylene product (PE) 聚乙烯成型品
GB9693-1988 Polypropylene resin (PP) 聚丙烯树脂
GB9688-1988 Polypropylene product (PP) 聚丙烯成型品
GB13116-1991 Polycarbonate resin (PC) 聚碳酸脂树脂
GB14942-1994 Polycarbonate product (PC) 聚碳酸脂成型品
Others, Please specify standard or material 其它, 请说明标准或材料:
Leachable Lead and Cadmium Content in Ceramic Ware
美国陶瓷制品的可溶性铅和镉含量
FDA CPG 7117.06 & 7117.07
U.S. California proposition 65 加州65陶瓷要求
年出口量shipment per year： ＜2000　　 ≥2000 PCS
U.S. Ca 65 total immersion 美国加州65全浸泡测试
Ghost wipe test 表面铅和镉含量的擦拭测试
U.S. SGCD (Lip &Rim) 美国杯边要求
Heavy Metal Testing for Ceramic Ware (Europe) 欧洲陶瓷器皿测试
84/500/EEC 2005/31/EC
DIN EN 1338
BS 6748:1986
French DGCCRF
Others, Please specify 其它, 请说明:
Other Testing for Food Ware 食品器皿的其它测试
ISO 6486-1, 2 陶瓷、玻璃陶瓷、玻璃制品铅镉溶出量
GB13121-91 陶瓷食具容器卫生标准
GB 9684:1988 不锈钢食具容器卫生标准
Canada hazardous products act (Glazed ceramic ware and glassware)
加拿大危险品法案 (上釉陶瓷及玻璃器皿测试)
Japan Food Sanitation Law for Ceramic 日本食品卫生法(陶瓷)
CPSC: 16CFR1303 Total Lead 总铅含量测试
Heavy Metal Content for Raw Material原料重金属测试
Testing for Glassware 玻璃器皿测试, 请说明:
Other Testing for Plastic 塑料产品的其它测试
Phthalates 邻苯二甲酸盐 2005/84/EC CPSIA(H.R.4040 Set.108)
Heavy metals 重金属含量:
Total cadmium 91/338/EEC 总镉测试
Other Testing, Please Specify:
其它测试，请说明：
Form No. 申请单号： Page 页码：第2页，共2页 Date 申请日期：
*** 以下“使用方式”及“与食品接触的情况”的说明，仅针对某些塑料产品的测试 ***
Use Mode 使用方式: Single use 单次使用 Repeated use 重复使用
Conditions of Food Contacted 与食品接触的情况:
Contact Food Type 接触食品类型:
Non-Acidic Aqueous Food 非酸性水性食物 Acidic Food 酸性食物
Alcoholic Food 含酒精食物 Fatty Food 油性食物
Contact Time 与食品接触的时间:
time 时间 ≤ 5 min分钟 5 min分钟 ＜ time 时间 ≤ 0.5 h小时 0.5 h 小时 ＜time 时间 ≤ 1h小时
1 h 小时 ＜ time 时间 ≤ 2 h 小时 2 h小时 ＜ time 时间 ≤ 4 h 小时 4 h ＜ time 时间 ≤ 24 h
time 时间 ＞ 24 h 小时
Contact Temperature 与食品接触的温度:
T 温度 ≤ 5 °C 5 °C ＜ T 温度 ≤ 20 °C 20 °C ＜ T 温度 ≤ 40 °C

40 °C ＜ T 温度 ≤ 70 °C 70 °C ＜ T 温度 ≤ 100 °C 121 °C ＜ T 温度 ≤ 130 °C
130 °C ＜ T 温度 ≤ 150 °C T 温度 ＞150 °C
Other Information of the Sampe, please Specify 关于样品的其他情况，请说明：
Service Required 服务要求:
Regular 普通服务
Express ( 50% surcharge ) 加急服务
Shuttle ( 100% surcharge ) 特急服务[仅限特定项目]
Report Service 报告送递:
Fax 传真
Mail 挂号信
Express Delivery 快递到付
Email 电邮
Self Pick-up 自取
Report in 报告语种:
English 英文
Chinese 中文
English-Chinese 中英文
Return Sample 退回样品:
Yes 需要
No 不需要
Separate report by sample 一个样品出一份报告
样品量不足服务方不受理留样复测
本人代表我公司向深圳市天鉴检测技术服务有限公司申请上述样品的测试服务，该测试申请表作为双方契约的有效组成部分。
申请公司盖章及代表签名:
Authorized Signature and
Company Chop of the Applicant :
日期 Date:
服务方代表签名:
Authorized Signature and
Company Chop of Testing Lab :
接样日期 Sample Receiving Date: