某医院集团医政工作汇报材料.docx

齐鲁石化医院集团医政工作汇报材料

2008年，医院结合淄博市卫生局制定的《2008年全市医政工作要点》和《2008年市管医院综合目标考核责任书》，以卫生部、卫生厅医院深化管理年和医疗质量管理效益年活动为契机，始终坚持“以病人为中心，提高医疗质量”为工作重心，狠抓制度落实，规范医院建设，推动医疗质量持续改进，进一步提高了我院的医疗质量，现向市局领导汇报如下：
一、夯实基础，务实创新，提升医疗质量
（一）环节质量控制为主，终末质量控制为辅，提升医疗质量；
2008年，医务科本着推动医疗质量持续改进根据过去工作中调整思路，改变措施，将
，医疗质量控制采取终末控制成效不显著导致始终管理落后于临床工作的局面
的情况，及时召开专题工作会议，报请院领导，调整了医疗质量控制措施，删
采取环节质量控制为主，终末质量控制为辅的工作原则，对临床工作中的问题采取“发现一个问题、解决一个问题、防范一个问题”的、始终坚持发现问题及时“举一反三”的原则。
工作方式，切实有效的删
做好临床监督管理工作，同时，对工作中出现的问题，采取三不放过的措施，即：发现问题不解决不放过，责任人不追究不放过，整改措施不到位不放过，与充分利用每月一次的院周会、一次的医疗质量分析会，结合当月医疗质量管理中发现的环节、终末问题及时反馈，分析指标完成情况，制定下月工作重点，，采用图文并茂的多媒体方式，让全体中层管理者能直观
医院党办、人事、督察、护理等相关职能科室密切协作，根据《执业医师法》、《护士条例》和《医疗机构管理条例》，严格落实各项规章制度，通过一年的努力，医院医政工作正在向规范、提高的方向稳步发展。
（二）强化三基训练，提升医疗质量；
医务科根据淄博市卫生局《关于在淄博市医疗机构开展“强化三基训练，提升医疗质量”活动》的文件精神，制订了切实可行的培训计划、考核方案、考核措施、奖惩办法。08年全年，医务科先后组织院内三基知识讲座如：医疗护理文书书写规范知识讲座、手足口病防治知识培训、手卫生知识培训、心脏检查、常见心电图分析、临床常用检验值的意义与临床等培训课程24次，培训人次达到4800余人次，使广大医务人员的基本理论知识得到了进一步提高；同时，医务科根据医院集团的情况，组织了全院范围内的临床、医技、口腔、中医、护理等医护人员的心肺复苏、心电图判读、气管插管、电除颤等操作技能培训8次，参加人员达到3000余人次；2008年淄博市临床科主任操作技能考核在我院查体中心举行，我院参加考试的28名临床科主任均一次性通过考试，考试完毕后，医务科及时根据反馈的成绩进行了统计学分析，据分析结果，证明我院临床科主任成绩优于其他医疗机构，证明了医务科举办的三基知识讲座及业务培训的有效性。下半年，医务科根据工作进度，以医院集团的名义组织进行“三基技术大比武”活动，活动从拟定计划、全员动员、领导小组成立、考核小组成立、外调试题、外请专家考评、考评完毕专家座谈等各个环节均进行了周密的部署，正式考核从08年11月份开始至12月初结束，集体考核项目为临床基础资料、晨间交接班、病例讨论流程、查房流程等；个人考核项目除参加病历评审、理论知识笔试以外，另参加淄博市卫生局统一要求的基本技能考核，在医务科组织的本次活动中，共有560余名医护人员参加考试，有10人获得一等奖，20人获得二等奖，40人获得三等奖，集体项目共评出一等奖2个，二等奖4个，三等奖6个。通过本次活动，医院集团医务科将淄博市卫生局要求得“强化三基训练”活动落到了实处，从基础入手，提高了医务人员的三基水平，提高了我院的医疗质量。
（三）切实做好查房工作，有效的解决临床问题；
1、院长业务查房，请医技科室参加
医务科高度重视院长查房工作，除了每周主动请示院领导进行查房以外，医务科根据各临床科室反馈的主任查房时间安排表，合理安排院长进行业务查房，以往参加院长查房的人员由医疗、护理、院感、药剂、科教、计算机中心、病案评审等部门参加，2008年，医务科不断的开拓思路，集思广益，把检验、放射、CT、B超等科室的负责人也列入院长查房小组内，增强了临床与辅助科室的沟通，为进一步增强了辅助科室服务于临床奠定了坚实的基础，受到了临床科室及院领导的高度认可。
2、临床科主任观摩查房、临床科主任参与病历评审
2008年4～6月份，医务科为了更好的相应淄博市卫生局的要求，切实把晨间交接班流程、查房流程、病例讨论流程等工作落实后，医务科采取职能部门牵头，临床科主任负责，层层落实，逐层监督的工作原则，把临床科主任组织起来，以随机方式抽取科主任进行查房，其他科主任观摩，查房后座谈，集中反馈问题，查找不足，取长补短，本着互相学习，共同提高的原则，进一步规范了科主任查房工作，从而带动了整个科室以及医院集团的查房质量的提高；针对现运行病历以及归档病历存有影响病历质量因素存在的现象，医务科从5月份开始，每周二、周三抽取外科、内科各一名科主任到病案评审办公室对出院病历进行评审，对评审病历要进行计分，评审完毕要对病历中发现的问题进行汇总，然后写出书面报告，报医务科，一方面带动临床科主任对病历重新认识，另一方面在病历质控环节中也为保证质量打下基础。全年科主任共计评审病历3000余份，形成书面报告60份，查处问题病历共计30份，通报批评5份，处罚责任人两人，通过该项举措，大大提高了我院的病历书写质量，2008年全年，甲级病案率为98.53%，无乙级、丙级病历出现。
（四）简化流程，方便医务人员及患者
1、临床科室基础资料趋向无纸化
自2005年开始，医院开始实行医生工作站、护士工作站，逐步开始实行电子病历，电子医嘱，联网医疗服务，各有关职能科室也通过院内网络及时发布本职能范围内的最新通知、材料等，大大方便了医务人员；08年下半年，医务科根据历年岗检工作中发现临床科室基础资料书写不规范、保存不完整、样式不统一的现象，决定自2009年1月1日起开始实行计算机打印基础资料，医务科对交接班登记、医疗质量分析、差错事故登记、病历讨论、业务学习、危重病人抢救登记基础资料制订了了统一的模板，向各科室配发了统一的基础资料保存文件夹，要求各科室及时填写，内容完整，资料详实，保存整齐，方便了医务人员的资料书写，也规范了科室基础资料的保存工作。
2、外出转诊，外请会诊，新技术新项目审批、人血白蛋白审批、一站式病历复印流程等工作的实施
医务科根据淄博市卫生局的要求，在规范医务科对外出、外请会诊、新技术新项目审批等工作登记的同时，积极发挥医院内部网络的作用，制订了统一格式的外请会诊申请单，新技术新项目审批单、快速病理申请单等各种表格，使医务人员根据情况及时下载、打印、报批，提高了工作效率；08年5月，医务科为进一步规范生物制品的使用和管理，根据具体情况制定了人血白蛋白审批单、临床用血审批单，对生物血液制品的应用必须主管医生履行告知义务，审批单必须有患者、临床科主任、医务科的三方签字方后可实施，杜绝了生物血液制品的乱用、滥用、不规范应用现象；08年10月，医务科根据信访办以及患者反映病历复印流程不明确、过程过于繁琐、效率低下的情况，制定了《齐鲁石化医院集团中心医院一站式病历复印流程》，并定做成流程图，悬挂于每个临床科室、门诊大厅、住院部、病案复印室等地，同时将原有审批工作移交病案室，使所有病历复印的审批、复印、交款等工作均在病案室一站式办妥，大大方便了患者，同期比，信访反映的病历复印过程繁琐现象未再提出，受到了患者及家属的好评。
3、医务科工作简报
08年3月开始制作的医务科工作简报，是今年医政工作中的又一大亮点，医务科工作简报道目前已经出版十期，主要内容包括医院集团医疗指标完成情况、常用医疗指标统计学分析、医务科主要工作介绍、医务科下月工作重点等几大方面，每期都在医院内部网络上公布，使广大临床科主任、医护人员对本院的医疗指标完成情况、医务科工作都有了详细的了解，增加了工作的透明度，得到了医院集团领导、市局督导检查组、市局领导的高度认可。
（五）注重能力，培养合格医务人员
1、青年医师手写病历
随着社会的进步和时代的发展，各项工作趋向信息化、计算机化、无纸化发展方向，电子病历已经成为一个不可逆转的潮流，但随着越来越多的依赖计算机现象，青年医师对病历的手写能力和对病历书写的顺序性变得越来越差，针对这一情况，医务科组织老专家和青年医师一起，商讨解决方式，普遍认为，青年一代不应该把病历书写搁置一边，根据讨论结果，08年6月，医务科报请院领导批准，对新毕业大学生、住院医师要求每月必须手写5份大病历，由科主任审阅签字，报医务科备案，再经病案室评审，医务科根据反馈意见报人事科，实行病历与晋升相挂钩的原则，提高医务人员的病历书写能力。
二、医疗纠纷防范的主要措施
（一）对高风险环节和高危因素进行识别与监控
加强患者在急诊、手术、麻醉、用药等高危环节中存在的高危因素识别和监控，是风险管理工作的重要内容。临床科室及医务人员应配合医疗风险管理部门进行高风险环节及高危因素相关信息的收集，由风险防范部门负责集 中整理，分析，并制定分类办法、管理办法和识别监控程序。
（二）对病历质量进行适时监控和不定期评估
由医务科等业务部门按照《医疗机构病历管理规定》，严格病案管理，完善管理制度，确保病历妥善保存和利用；严格要求医护人员遵守《山东省医疗护理文书书写基本规范》，加强医护人员书写病历资料的基本功训练，并经常配合医务处等职能部门深入科室适时监控病历书写质量，不定期对各科室病历质量进行综合评估，将病历质量与医师定期考核、年度述职、晋级、晋职挂钩。
（三）加强医患权利义务相关知识宣传
医疗风险防范部门负责制定法律知识宣传及教育方案，安排实施，并对宣教效果迸行评估。通过对医患纠纷典型案例的剖析，让医务人员汲取忽视注意义务或忽视患者权利的教训，依法加强行为自律，维护患者权益。
（四）开展科室化解医疗纠纷的技巧培训
医疗纠纷发生后，科室应按照纠纷化解的规律办事!因而不仅需要熟悉医疗纠纷处理的法规、政策，还要掌握化解纠纷的方法和技巧。开展技巧培训，通过合理途径疏导患方的过激情绪与心理压力，控制事态，防患于未然。
（五）加强医患沟通技巧培训
医疗风险防范部门2008年连续举办了四期医患沟通技巧培训课，总计有2500人次参加培训，使广大医务人员初步认识了医患为什么要沟通，谁来沟通，沟通什么和如何沟通等技巧，以及通过沟通达到医患双方相互理解，实现共同参与医疗过程，淡化患者对病情的忧虑和关注程度。
（六）开展医护人员自救培训
医疗纠纷发生后，患方人员往往对当事医护人员充满敌意，情绪失控者还会采取暴力举动。此时，当事医护人员应头脑冷静，沉着应对，增强自我保护意识，采取自救措施。医护人员的自救培训，是保障其人身安全的重要措施之一。
三、护理部针对《淄博市护理事业2006-2010年发展规划》的落实和护理服务示范病房建设的情况
（一）注重护理人才培养，优化护理队伍，提高整体水平。
1、合理调配护理人员，增加护理人数，满足临床需要。目前护理人员共有296人，护士与床位比为1：0.39，按要求逐渐使床位与护士之比达到1：0.4。现全院护理人员中本科学历50人，占20 %；专科学历136人，占46%；中专学历108人，占34 %；全院高级职称 11人，占3.7% ，中级职称101人，占34.1%，初级职称184人，占62.2%。2009年医院决定每年逐步对非在编合同护士的一定名额给予聘用，使非在编合同护士的切身利益问题得以解决，保障护士的合法权益，提高其工作积极性。
2、强化护士长的管理，提高管理质量与水平。每季度审阅护士长手册、调查护士长“三见面”活动的开展情况。针对今年工作重点抽考了护士长核心制度、晨间护理交班流程与床头交班流程的内容。选派了10名护士长外出参加培训班。
3、注重人员的培养，采取请进来、走出去的方法，提高护理人员的整体素质，2008年派出25人参加各种护理培训；组织进行护理专业及病人安全知识培训5次、理论考试4次、操作考试6次、参加人员达上千人，提高了护理人员的理论水平与操作技能。
4、组建了护理应急小组，并对小组成员进行了如：“呼吸机使用、气管插管、烧伤病人护理、颅脑伤的护理、手足口病的防治等”应急知识培训。
5、为强化护理人员服务意识、改善服务态度、提高服务技能、保证医疗护理安全。向各科室医生发放调查表57份，通过各科医生提出近30项护理工作建议，从中吸取了经验，提高了护理质量，保证了护理安全。
6、规范护理工作，提高护理质量，在全院开展优化护理流程活动，有13项新规范的护理流程在全院推广，简化了工作流程，提高了护理质量，保证了病人安全，减少了护理纠纷。
（二）制定目标与计划，完善护理制度与流程，提升护理质量
1、制定或完善了各项管理制度与流程：制定转送病人登记本、压力伤管理制度、佩戴腕带标识使用流程、误推10%氯化钾紧急处理流程、核心制度检查标准、各项护理质量检查汇总表、住院病人入院告知、各项药物的管理制度、手术室与病房交接、与ICU交接、与急诊室的交接流程；ICU与病房交接、与手术室的交接、与急诊室的交接流程；制定了护士长工作量化考核标准等。
2、制定了四项护理核心制度考核标准，并定期进行检查与考核，保证了核心制度的落实。
3、为认真贯彻“以病人为中心，以质量为核心”的宗旨，护理部在全院开展为其半年的“两好一满意”活动。组织召开了动员大会，号召全体护理人员积极学习并投身到开展“两好一满意”及深化“三优一满意”的活动中来。改善了服务态度，提高了护理质量。
（三）加强护理质量过程控制，确保工作安全、高效
1、开展了《查隐患，定措施，保安全》大讨论活动。每季度召开护理差错事故研讨会。对发生的护理差错与缺陷逐条、逐项进行分析，提出改进措施，并在医院内网上公开，让全院护理人员共同吸取经验教训，强化法律意识和自我保护意识，起到了防微杜渐的作用。
2、各科室在原有的护理质控小组的基础上增加了药品质量检查小组，每月进行不定期的检查，在保留原始资料的同时将质量汇总报告上交护理部，通过各小组的努力，至今未出现药品质量问题。
3、制作了多项温馨提示牌及护理标识牌、壁橱标签、高危药物的各项标示、皮试登记本、皮试协议书、液体查对本、口头医嘱执行记录本等，效果良好。
（四）积极开展示范病房活动，并保证其效果
心内科是我院唯一的示范病房，他们积极开展“八个一温馨服务”活动，以“无论何时何地护士永远为您服务”的永恒主题为指导，用真心赢得病人的放心，工作主动、细心、规范、热情。心内科危重病人多，为实现护理技术零缺陷，他们认真落实分级管理制度，做到“五主动”，履行告知义务，强化安全意识，规范护士职业行为，强化业务技术培训，提高护士整体素质，一切从病人利益出发,满足病人需要，经常加班加点,从无怨言。多年来住院病人满意度均在98%以上。护理部不定期对根据XX市护理服务示范病房考核标准进行考核、检查，均达到示范病房的标准。2008年5月12日心内科被市卫生局评为“XX市优秀示范病房”。
四、2008年惠民医疗服务展开情况
2008年医院积极响应市卫生局的号召，组织开展惠民医疗服务活动，总共减免医疗费用人数达149人次，减免医疗费用总金额达20507元，与2007年（减免294人次，总金额14336元）相比，减免金额有了较大幅度的提高。总共办理门诊就诊低保农民工优惠卡38人次，与2007年（24人次）相比，也有较大程度的提升。并积极开展爱心手术，总共减免手术费用例数3人次，其中包括：“室间隔修补术、动脉导管成形术”等相对较复杂的手术，共减免金额达69104.41元。受到了病人以及广大群众的一致好评。
五、2008年卫生支农及社区卫生服务机构工作开展情况
医院为支援农村医疗卫生工作建设，提高基层医疗卫生水平，在卫生三下乡活动中，共派出卫生技术人员2人次，接诊农村患者3人次，指导开展适宜技术2项；在城市医院对口支援农村卫生工作活动中，共与3所城市医院签订对口支援协议，免费接收农村基层进修医生2人，派出卫生技术人员3人支援农村卫生工作。并且下大力支援社区卫生服务工作，其中共与1所城市医院、4所社区卫生服务机构签订对口支援协议，接收社区卫生服务机构转诊160人次，免费接收社区医疗机构进修医生6人次，共派出卫生技术人员8人次支援社区卫生工作，举办各类培训班5期，并积极开展各类健康教育和义诊活动，接诊人数达650人，方便社区群众，受到广泛好评，较大幅度的带动了地方医疗卫生水平的发展。
2008年医院集团在市局领导的带领下，努力进取、改革创新，使医院集团的医政工作水平达到了一个前所未有的高度，取得了丰厚的成果。在即将到来的2009年里，医院集团将继续按照市局领导的指示，发扬坚持不懈、吃苦耐劳的优良精神，一如既往的开展医政工作，努力提高医疗质量，完善各项规章制度，争取更大的突破！

XX医院医务科