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1、 202/04A—1 上海市建设工程材料和建设机械检测机构 首次、扩项评估申请书 申请单位： 会员证号： 申请日期： 上海市建设工程检测行业协会
2、 填 表 须 知 1. 填写应准确无误、字迹清楚。 2. 用墨水笔书写，不得使用铅笔或圆珠笔。 3. 如书写错误需修改，不得涂改，应在错误处中央划两条横线，将正确内容书写在右上角，并在改动处加盖改动人印章。 4. 本报告中带有□的条款为可选项，申请人在□中打√者为有效内容。 5. 如果填写内容超过表栏的容量，可用A4纸附页。 6. 本申请书附表的电子文档应存入软盘与申请书一同提交。 7. 本申请书经申报单位盖章、法定代表人签名后生效。
3、 一、申请单位基本情况 单位全称： 试验室地址： 邮政编码： 所属区（县）： 传真： 电子信箱： 法定代表人： 职务： 电 话： 联系人： 职务： 电 话： 成立日期：
4、 注册资本： 万元 法人类型： □ 独立法人 □ 委托法人 □ 其他 法人性质： □ 企业法人 □ 事业法人 □ 社团法人 □ 行政法人 行业信息管理系统城域网入网情况： 是否配备服务器和网关服务器： □ 已配备 □ 未配备 是否申请宽带联入互联网： □ 已联入 □ 未联入 是否采用经SCETIA认可的检测软件：□ 已采用 □ 未采用 申请评估前一年检测工作量： 万项 申请评估之日前1年以内是否有下列不良记录： □ 是 □ 否
5、 a）出具虚假检测报告，以及检测报告数据和检测结论与实测数据严重不符合的； b）发生重大责任事故的； c）伪造SCETIA建材检测机构评估认可证书和认可标志章从事建材检测活动的； d）其他可能影响检测质量的违法违规行为。 通过计量认证及资质、实验室认可情况 时 间 认可/计量认证（验收）机构 证书编号 前一年参 加SCETIA组织的能力验证情况 时 间 检测项目及参数 能力验证结果 法定代表人、首席执行者或投资人是否是曾经被SCETIA取消会员资
6、格的单位的法定代表人、首席执行者或投资人？ □ 是 □ 否 二、申请类型 □ 首次评估 □ 扩项评估 （原证书编号： 有效期至： ） 检测机构类别： □ 综合类 □ 专业类 □ 专项类 申请评估的检测项目： □ 钢材 □ 水泥 □ 骨料 □ 混凝土 □ 预制混凝土构件 □ 砌块 □ 防水涂料 □ 道路和基础回填材料 □ 幕墙 □ 建设机械 □ 木材 □ 管材 □ 墙板 □ 掺合料和外加剂
7、 □ 饰面石材 □ 玻璃 □ 砂浆 □ 门窗 □ 内/外墙涂料 □ 装饰装修材料有害物质限量 □ 砖 □ 防水卷材 □ 复合地板 □ 胶粘剂 □ 脚手架用金属管及扣件 □ 门窗用型材 □ 沥青及沥青混合料 □其他： 三、人员、设备和设施情况 设备及设施： 本试验室建筑面积 ㎡，其中试验场地建筑面积 ㎡， 恒温恒湿室建筑面积 ㎡，价值2000元以上的测量设备 台（套）， 采用数据自动采集的测量设备 台（套），固定资产原
8、值 元。 人员： 现有专职工作人员 名，其中： 技术人员比例为 %， 具有工程师及其以上技术职称的 名， 具有本科及其以上学历的 名， 持证管理人员 名，持证设备管理人员 名， 持证网络管理人员 名，持证试验人员 名， 检测机构自行培训执证试验人员 名， 从业资格证书执证人员总计 名。 首 席 执 行 者 情 况 姓 名 性 别 出生年月 毕业学校 最高学历 所学专业 技术职称 本专业年限 本
9、专业工作简历： 照 片 技 术 负 责 人 情 况 姓 名 性 别 出生年月 毕业学校 最高学历 所学专业 技术职称 本专业年限 本专业工作简历： 照 片 四、申请单位承诺 本单位愿意向上海市建设工程检测行业协会提供与评估有关的任何信息和资料，保证这些信息和资料是真实、准确的，并愿意为评估工作提供方便。 法定代表人（签名）： 申报单位 （盖章） 年 月 日 五、随本申请
10、书提交的文件资料 1、法人营业执照复印件（首次）； 2、计量认证合格证书及参数表复印件； 3、工作场地平面图及实验室平面布置图（首次）； 4、申请项目及其参数的典型检测记录和报告各一份； 5、本申请书附表的电子文档（软盘）； 6、需要出具的其它有关资料。 六、申请书附表 附表1：建材检测机构人员基本情况表 附表2：建材检测机构自行培训人员基本情况表 附表3：建材检测机构测量设备一览表 附表4：检测报告批准人情况表 附表5：在用标准规范一览表 附表6：申请评估的检测项目及参数表 七、评估依据 □ 上海市建设工程材料检测机构评估实施细则（试行） □ SCETIA
11、 301—2003 上海市建设工程检测试验室测量设备管理规范 □ 有关的技术法规、产品标准、试验标准、技术规范、规程 □ 质量体系文件 □ 其他规范性文件 八、上海市建设工程检测协会办公地点及联系方式 通信地址: 上海市中山南二路777弄1号17层F座 邮政编码: 200032 咨询电话:54243745 联系人：张明 电子信箱：webmaster@ 网址：http//: 附表1： 建 材 检 测 机 构 人
12、 员 基 本 情 况 表 202/04A—1—1 第 页 共 页 序 号 姓 名 学 历 身份证号 技术职称 本专业 年限 岗 位 从业资格证书 证书编号
13、
14、 注：1、人员基本情况表包括取得从业资格证书和未取得从业资格证书的所有工作人员（不包括本检测机构自行培训人员）。 2、通过本检测机构自行培训执证上岗的检测人员（如果有）应列入附表2。 3、有效期内的从业资格证书项目请在空格内打“√”。 附表2： 建 材 检 测 机 构 自 行 培 训 人 员 基 本
15、情 况 表 202/04A—1—2 第 页 共 页 序 号 姓 名 学 历 身份证号 技术职称 本专业 年限 岗 位 本单位上岗证书 证书编号
16、
17、 注：1、有效期内的上岗证项目请在空格内打“√”。 附表3： 建 材 检 测 机 构 测 量 设 备 一 览 表 202/04A—1－3
18、 第 页 共 页 序号 设备编号 测量设备名称 型号规格 测量范围 分度值 准确度 购置日期 制造厂 放置地点
19、 202/04A—1－4 附表4： 检测报告批准人情况表 第 页 共 页 姓 名 性 别 出生年月 毕业学校 最高学历 所学专业 技术职称 本专业年限 授权批准范围 本专业工作简历： 照 片 注：当检测机构有多个检测报告批准人时，请另行附页填写。 202/04A—1－5 附表5： 在用标准规范一
20、览表 第 页 共 页 序号 标 准 名 称 标 准 号 备 注 202/04A—1－6 附表6： 申请评估的检测项目及参数表 第 页 共 页 序号 检测项目 检测参数检测项目和检测参数按照相关的指南填写。 执行标准执行标准指的是相关的检测标准。 限制范围 注：1、检测项目及检测参数的填写应参照相关的应用指南。 2、执行标准指相关的检测标准。
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