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1、附件2 学籍号：_________________ 河北省承德市普通高中学生学籍档案 县（市、区）____________________ 学 校 名 称 ____________________ 班 级 ____________________ 姓 名 ____________________ 填表时间： 年 月 日 填 表 说 明 1、本表必须用钢笔或圆珠笔填写。字迹要清楚工整，不得任意涂改
2、填写前，单位负责人应将本表各栏项目向本人解释清楚。 2、本表所列项目要全部填写，不留空白，如有情况不明无法填写时，应写明“不清”或“不详”，并注明原因。如无该项情况应写“无”。 3、如有其它问题，本表项目未能包括，而本人认为需要说明时，可以另纸附上。 学 生 基 本 信 息 姓 名 性别 出生日期 小二寸 免冠照片 曾 用 名 民族 政治面貌 身份证号 健康状况 家庭住址 学习经历 起止年月 就读学校 证明人 法定监护人情况 姓名
3、 关系 工作单位及职务 联系电话 何时何地加入共青团、中国共产党 何时何地因何原因受过何种奖励 何时何地因何原因受过何种处分 有何特长 中考成绩 数学 语文 外语 理综 文综 体育 理化实验 加分 其他 总分 河北省普通高中毕业生综合素质评价表（学期表） 科目 年级 学期 修习模块与学分 学分合计 模块/专题名称 学分 模块/专题名称 学分 语文 外语 数学 政治
4、 历史 地理 物理 化学 生物 信息技术 通用技术 美术 音乐 体育与健康 选修Ⅱ 研究性学习 主题： 评价： 指导教师： 社区服务 社会实践 基 础 素 质 评 价 项目 道德 品质 公民 素养 学习 能力 合作 与交流 创新
5、 与发现 运动 与健康 审美 与表现 等第 突 出 表 现 记 录 河北省普通高中毕业生综合素质评价表（学期表） 科目 年级 学期 修习模块与学分 学分合计 模块/专题名称 学分 模块/专题名称 学分 语文 外语 数学 政治 历史 地理 物理 化学
6、 生物 信息技术 通用技术 美术 音乐 体育与健康 选修Ⅱ 研究性学习 主题： 评价： 指导教师： 社区服务 社会实践 基 础 素 质 评 价 项目 道德 品质 公民 素养 学习 能力 合作 与交流 创新 与发现 运动 与健康 审美 与表现 等第 突 出 表 现
7、 记 录 河北省普通高中毕业生综合素质评价表（学期表） 科目 年级 学期 修习模块与学分 学分合计 模块/专题名称 学分 模块/专题名称 学分 语文 外语 数学 政治 历史 地理 物理 化学 生物 信息技术 通用技术 美术
8、音乐 体育与健康 选修Ⅱ 研究性学习 主题： 评价： 指导教师： 社区服务 社会实践 基 础 素 质 评 价 项目 道德 品质 公民 素养 学习 能力 合作 与交流 创新 与发现 运动 与健康 审美 与表现 等第 突 出 表 现 记 录 河北省普通高中毕业生综合素质评价表（学期
9、表） 科目 年级 学期 修习模块与学分 学分合计 模块/专题名称 学分 模块/专题名称 学分 语文 外语 数学 政治 历史 地理 物理 化学 生物 信息技术 通用技术 美术 音乐 体育与健康 选修Ⅱ 研究性学习 主题： 评价：
10、指导教师： 社区服务 社会实践 基 础 素 质 评 价 项目 道德 品质 公民 素养 学习 能力 合作 与交流 创新 与发现 运动 与健康 审美 与表现 等第 突 出 表 现 记 录 河北省普通高中毕业生综合素质评价表（学期表） 科目 年级 学期 修习模块与学分 学分合计 模块/专题名称 学分 模块/专题名称 学分
11、 语文 外语 数学 政治 历史 地理 物理 化学 生物 信息技术 通用技术 美术 音乐 体育与健康 选修Ⅱ 研究性学习 主题： 评价： 指导教师： 社区服务 社会实践 基 础 素 质
12、评 价 项目 道德 品质 公民 素养 学习 能力 合作 与交流 创新 与发现 运动 与健康 审美 与表现 等第 突 出 表 现 记 录 河北省普通高中毕业生综合素质评价表（学期表） 科目 年级 学期 修习模块与学分 学分合计 模块/专题名称 学分 模块/专题名称 学分 语文 外语 数学 政治 历史
13、 地理 物理 化学 生物 信息技术 通用技术 美术 音乐 体育与健康 选修Ⅱ 研究性学习 主题： 评价： 指导教师： 社区服务 社会实践 基 础 素 质 评 价 项目 道德 品质 公民 素养 学习 能力 合作 与交流 创新 与发现 运动 与健康
14、审美 与表现 等第 突 出 表 现 记 录 河北省普通高中毕业生综合素质评价表（汇总表） 科目 高一上 学分 高一下 学分 高二上 学分 高二下 学分 高三上 学分 高三下 学分 必修 选修Ⅰ 必修 选修Ⅰ 必修 选修Ⅰ 必修 选修Ⅰ 必修 选修Ⅰ 必修 选修Ⅰ 语文 外语 数学
15、 政治 历史 地理 物理 化学 生物 信息技术 通用技术 美术 音乐 体育与健康
16、 选修Ⅱ 研究性学习 社区服务 社会实践 学分合计： 必修共 学分 选修Ⅰ共 学分 选修Ⅱ共 学分 基础素质评价 项目 道德 品质 公民 素养 学习 能力 合作 交流 创新 与发现 运动 与健康 审美 与表现 等第 突出表现记录 学校意见 校长： 学校公章： 年 月
17、 日 河北省普通高中学生综合实践活动记录表 活动内容 时间 参加人员 指导教师 河北省普通高中学生毕业鉴定表 自 我 鉴 定 签
18、字： 年 月 日 毕 业 鉴 定 班主任（签名）： 年 月 日 学 校 意 见 校长（签名）： 学校（章） 年 月 日 备 注 高中毕业生家庭情况调查表 学生的父亲、母亲或抚（供）养人有无因重大问题被判刑者。并注明时间、地点、原因及刑满释放后的表现（如没有，请注明“无”） 其它需
19、要 说明的问题 写证明材料 单位的意见 单位（公章） 负责人（签章） 年 月 日 1、证明材料应由被调查人所在单位填写并加盖公章。 2、如你单位无法填写，请注明原因退回我校。 3、转回材料时，请通过机要交通，以免泄密。 4、本校地址： 电话： 体 质 测 试 表 年 级
20、 检查日期 项 目 第一学年 第二学年 第三学年 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形 态 身高（cm） 体重（kg） 胸围（cm） 机 能 肺活量（ml） 血压（mmHg） 脉搏（次/分） 素 质 50米跑（秒） 立定跳远（cm） 男生引体向上（次） 女生俯卧撑（次） 男生1000米跑（分秒） 女生100米跑（分秒） 跑前后脉膊（次/分） 女
21、八○○米 男一○○○米 心脏机能试验 跑前（安静） 准备活动后 跑 后 立 刻 1 分 2 分 3 分 5 分 7 分 9 分 体 育 老 师 签 字 体 育 锻 炼 情 况 表 年 级 学期 项 目 第一学年 第二学年 第三学年 第一学期 第二学期 第三学期 第
22、四学期 第五学期 第六学期 体育课成绩 通过《体育锻 炼标准》情况 体育教师签字 通 过 等 级 运 动 员 项目 成绩 级别 参加何种校运动队 体育教师签字 健 康 检 查 表 年级 检查日期 项 目 第一学年 第二学年 第三学年 年 月 日 年 月 日 年
23、 月 日 视 力 期初 右 左 期末 右 左 期初 右 左 期末 右 左 听力 右 左 砂 眼 辨 色 鼻 病 齿 扁 桃 体 心 脏 肝 脾 胃 肠 脊 柱 平 足 传 染 病 预 防 接 种 胸 透 肺 既 往 病 史 校 医 签 字 注：心脏机能试验，仅在有条件的中等以上城市的重点中学对少数学生进行“抽样”测验。
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