icd的参数设置.pptx

ICD工作方式工作方式感知感知检测检测治疗治疗记录存储记录存储Tachy或Brady否是ICD的参数的参数ICD的诊断参数的诊断参数心动过缓的诊断心动过缓的诊断心动过速的诊断：心动过速的诊断：VT、VFICD的治疗参数的治疗参数心动过缓治疗心动过缓治疗心动过速治疗：心动过速治疗：ATP、CD、DF 基本识别标准基本识别标准(用于识别用于识别VT、VF)心率标准心率标准持续时间标准持续时间标准 辅助识别标准辅助识别标准(用于区分用于区分VT与与SVT)突发性突发性 稳定性稳定性ORS波：宽度、形态波：宽度、形态 仅用于双腔仅用于双腔ICD的诊断方法的诊断方法 PR Logic AV branchICD的诊断参数的诊断参数54心率标准持续时间标准(间期数标准)ICD识别的程控界面识别的程控界面快于VT频率标准(150bpm)满足VT识别间期数标准(12)VT事件定义：事件定义：VT波发生持续一定时间，以波发生持续一定时间，以VT个数表示个数表示VFFVTVTDetection Status:ONOFFONInterval(ms):320400Initial NID:12/1612Sensitivity(mV):0.3VT 计数计数:1234567891011 12200 msVSVSVSVSVSTSTSTSTSTSTSTSTSTSTSTSTD对对VT的识别的识别 快于室颤频率标准(188bpm)满足室颤识别间期数标准(12/16)室颤计数：1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112VF事件定义：事件定义：VF波发生持续一定时间，以波发生持续一定时间，以VF个数表示个数表示对对VF的识别的识别单腔单腔ICD增加增加VT识别特异性方法识别特异性方法窦性心动过速房性心动过速房扑房颤EGM 宽度，形态XXXX突发性 X稳定性 X突发性检测标准突发性检测标准防止将逐渐增快的窦性心动过速检测为防止将逐渐增快的窦性心动过速检测为VT单个的早搏将不记入突发性计数单个的早搏将不记入突发性计数Intervals:540ms 540530530520500490 440 430 430 430 430 430 420 430 420 420470 ms average530 ms average稳定性检测标准稳定性检测标准区别房颤和室速区别房颤和室速防止不规则节律检测为防止不规则节律检测为VTFDI=320 msTDI=540 msStability=30 msVFNID=12/16VTNID=16FTI=420 ms室速室速窦律伴差传窦律伴差传不相似不相似窦律伴差传窦律伴差传室速室速QRS波均增宽但波均增宽但形态学不相似形态学不相似QRS波形态学诊断波形态学诊断自动取样、自动模版更新自动取样、自动模版更新自动取样的自动取样的间隔时间可间隔时间可程控（程控（1天、天、7天等）天等）QRS波形态学诊断波形态学诊断双腔双腔ICD：PR LogicTM54ICD的治疗参数的治疗参数抗心动过缓起搏抗心动过缓起搏抗心动过速起搏（抗心动过速起搏（ATP）：）：VT低能量转复：低能量转复：VT高能量除颤：高能量除颤：VF单线圈电极双线圈电极ICDICD的诊断和治疗分区的诊断和治疗分区Shock 治疗治疗Tachy 区区ATP,CV,&Shock 治疗治疗无治疗无治疗非治疗区非治疗区Brady区区抗心动过缓起搏抗心动过缓起搏Fib 区区VT治疗的程控界面治疗的程控界面1ICDICD分层治疗分层治疗VT经经ATP终止终止ICDICD分层治疗分层治疗VT经经ATP未终止后未终止后,低能量转复低能量转复CardioversionVFVF治疗的程控界面治疗的程控界面VF:ICD高能量除颤放电DefibrillationICDICD分层治疗分层治疗ICDICD放电的不良影响放电的不良影响对患者生活质量的影响对患者生活质量的影响CABG试验：试验：ICD患者的生活质量明显低于无患者的生活质量明显低于无ICD患者，没有发生电击的患者，没有发生电击的ICD患者的生活患者的生活质量与无质量与无ICD患者相同患者相同AVID试验试验:1 电击与生活质量的下降有关电击与生活质量的下降有关对患者的心理的影响对患者的心理的影响对心功能的影响对心功能的影响对电池寿命的影响对电池寿命的影响增加死亡率增加死亡率无论是适当的或不适当的放电均增加患者无论是适当的或不适当的放电均增加患者死亡率死亡率ICD参数合理设置的目的参数合理设置的目的减少减少ICD放电放电减少减少ICD的不必要放电的不必要放电是正确放电，但放电并不是其首先治疗。可以通是正确放电，但放电并不是其首先治疗。可以通过过ATP治疗终止，或者让其自行终止治疗终止，或者让其自行终止减少减少ICD的不适当放电的不适当放电不正确的放电，应避免不正确的放电，应避免ICDICD无痛性治疗结论无痛性治疗结论目前大多数的目前大多数的ICD治疗是电击，然而这些电击中的治疗是电击，然而这些电击中的大多数可应用无痛的大多数可应用无痛的ATP治疗治疗ATP 可成功无痛终止可成功无痛终止3/4快速快速VTs减少电击的潜在益处包括：减少电击的潜在益处包括：提高患者提高患者 生活质量生活质量减少就诊次数减少就诊次数提高对提高对ICD接受接受延长延长ICD寿命寿命MADIT-RIT三种不同的程控策略三种不同的程控策略Arm A(Conventional)Arm B(High-rate)Arm C(Duration-delay)Zone 1:Zone 1:Zone 1:170 bpm,2.5s delay170 bpm170 bpm,60s delayOnset/Stability Detection Enhancements ONMonitor onlyRhythm ID Detection Enhancements ONATP+ShockATP+ShockSRD 3 min initialSRD OffZone 2:Zone 2:Zone 2:200 bpm,1s delay200 bpm,2.5s delay200 bpm,12s delayQuick ConvertTM ATPShockQuick ConvertTM ATPShockRhythm ID Detection Enhancements ONATP+ShockSRD OffZone 3:250 bpm,2.5s delayQuick ConvertTM ATP+ShockMADIT-RIT 研究结论研究结论程控程控ICD为较高的为较高的VT/VF识别频率和较长的识别识别频率和较长的识别时间，可以时间，可以减少减少75的首次不适当放电的首次不适当放电减少减少50的全因死亡率的全因死亡率因此，在因此，在ICD一级预防的患者，程控时应避免一级预防的患者，程控时应避免过于积极识别和积极治疗。建议程控较高的过于积极识别和积极治疗。建议程控较高的VT/VF识别频率和较长的识别时间识别频率和较长的识别时间如何减少如何减少ICD放电放电减少减少ICD不适当放电不适当放电避免将室上性快速心律失常误识别为VT/VF避免感知过度避免T波感知过度避免噪音感知：电磁和肌电干扰、导线问题引起的噪音减少减少ICD不必要放电不必要放电避免对短阵VT/VF（可自行终止）、慢VT（无血流动力学影响）进行识别和治疗重视无痛性治疗：对VT和FVT进行ATP治疗常见问题常见问题1：房颤误识别引起误放电：房颤误识别引起误放电诊断参数设置诊断参数设置设置较高的设置较高的VT（一级预防）和（一级预防）和VF频率，设置较长的频率，设置较长的VT/VF识别个数（兼顾患者血流动力学）识别个数（兼顾患者血流动力学）打开稳定性功能和打开稳定性功能和QRS形态等鉴别功能形态等鉴别功能治疗参数设置治疗参数设置VT区设置区设置ATP功能功能加强药物治疗加强药物治疗阵发性房颤：抗心律失常药物、减慢心室率药物阵发性房颤：抗心律失常药物、减慢心室率药物持续性房颤：减慢心室率药物持续性房颤：减慢心室率药物ICD术后随访-1室率不规整无症状房颤伴快速心室率 ICD正确识别病例病例1扩心，短阵扩心，短阵VT，房颤，房颤ICD术后随访-2ICD术后随访-2Min:352msMax:382msHR:160bpm150ICD术后随访-2Min:289msMax:321msHR:195bpmICD术后随访-2ICD术后随访-2腔内图无症状房颤伴快速心室率160bpm 195bpm ICD不适当识别及治疗常见问题常见问题2：T波过感知引起误放电波过感知引起误放电植入时植入时保证足够的保证足够的R波高度波高度植入后，一旦出现，处理较为棘手植入后，一旦出现，处理较为棘手降低感知敏感度、提高识别频率、增加识别个数降低感知敏感度、提高识别频率、增加识别个数（但有真正（但有真正VT/VF 漏识别风险，需慎重）漏识别风险，需慎重）运用厂家的特殊功能运用厂家的特殊功能圣犹达：圣犹达：Decay Delay美敦力：感知极性转换、美敦力：感知极性转换、T波识别技术波识别技术波科：特殊的滤波算法，将波科：特殊的滤波算法，将T波过滤波过滤可程控的右室感知向量可程控的右室感知向量RVtip to RvringRVtip to Rvring：默认为真双极：默认为真双极RVtip to RvcoilRVtip to Rvcoil：可程控为集成双极：可程控为集成双极T-波识别技术波识别技术在保证在保证VT/VF检测敏感性前提下，识别检测敏感性前提下，识别T-波过感波过感知且抑制治疗的发放知且抑制治疗的发放T-波过感知新方法波过感知新方法:频率分析频率分析 vs 手动感知调整手动感知调整全自动全自动不会因为不会因为T-波过感知触发电击波过感知触发电击不影响不影响VF检测的敏感性检测的敏感性R/TVSVSVSVSVSVSVSVtip-Vring EGMSense EGMd/dt(Sense EGM)RTRTSmartShock,感知EGM的不同，增加R波与T波振幅之比，识别R-T模式EF 24，CLBBB,QRS 200ms病例病例2v植入美敦力植入美敦力Protecta D364TRM CRT-D,术后程控术后程控发现发现T波过感知波过感知n由于T波过感知，心室率超过上限跟踪频率，失去双室同步起搏T波过感知处理方法调整导线位置调整感知灵敏度调整Sensing Decay Delay调整感知极性：RVTip to Ring-RV Tip to CoilT T波过感知处理方法调整右室感知通道后RV Tip-RV Coil：无：无T波过感知发生波过感知发生患者术后心电图vQRS 140ms减少减少ICDICD不必要的放电不必要的放电提高识别频率避免对慢提高识别频率避免对慢VTVT进行识别干预进行识别干预提高识别个数或延长识别时间避免对短阵、可自提高识别个数或延长识别时间避免对短阵、可自行终止的行终止的VT/VFVT/VF进行干预进行干预对对VTVT和和FVTFVT进行进行ATPATP治疗减少放电治疗减少放电常见问题常见问题3：真正的：真正的VT导致频繁放电导致频繁放电病 例 1p男性患者，60岁p1995年-二尖瓣机械瓣置换术p2013-08-“间歇心悸、头晕、黑朦3年，加重2天”就诊于我院 ECG：短阵室性心动过速 Holter：频发室早 短阵室速 房颤伴长间歇 超声：LA76mm，LV65mm，EF31%病例病例3诊治经过p检查：ECG及Holter均提示短阵室速 超声提示左室增大 LVEF降低ICD植入类适应症p器械：2013-09-02植入单腔ICD （BIOTRONIK Lummax 300VR-T）p药物：利尿剂-呋塞米 氯化钾 ACEI-福辛普利 抗心律失常药-胺碘酮 抗凝药-华法林 降糖药-二甲双胍病例病例3ICD识别参数p识别频率：抗心律失常药物（胺碘酮，美托洛尔等）会降低室速频率 VT区比未用药时的室速频率约低20bpm180病例病例3ICD识别参数识别参数20p识别个数：无明显血流动力学障碍、可自行终止的短阵室速，可不予干预 设置个数长于短阵室速的心搏数病例病例3ICD识别参数识别参数常见问题常见问题4：导线问题引起噪音感知导致误放电：导线问题引起噪音感知导致误放电及时识别、自动识别并报警更换导线电极导线噪音识别报警识别由于噪音信号导致的过识别由于噪音信号导致的过感知并抑制治疗发放感知并抑制治疗发放 不影响不影响 VT/VF 检测敏感性检测敏感性发现临床潜在的导线噪音发现临床潜在的导线噪音远程监测将有助于及时识别小结合理程控参数，减少小结合理程控参数，减少ICD放电放电减少减少ICD不适当放电主要依赖于厂家研制的特殊功能不适当放电主要依赖于厂家研制的特殊功能避免将室上速误识别为避免将室上速误识别为VT/VF（打开增强识别指标）（打开增强识别指标）避免感知过度避免感知过度避免避免T波感知过度（有待于特殊功能的开发应用）波感知过度（有待于特殊功能的开发应用）避免噪音感知：电磁和肌电干扰、导线问题引起的噪音（及时发避免噪音感知：电磁和肌电干扰、导线问题引起的噪音（及时发现和处理，导线自动识别并处理）现和处理，导线自动识别并处理）减少减少ICD不必要放电主要依赖于医生的程控设置不必要放电主要依赖于医生的程控设置避免对无血流动力学影响的慢避免对无血流动力学影响的慢VT进行识别和处理（程控较高频率）进行识别和处理（程控较高频率）避免对短阵避免对短阵VT/VF进行识别和治疗（程控较长识别时间）进行识别和治疗（程控较长识别时间）重视无痛性治疗：对重视无痛性治疗：对VT和和FVT进行进行ATP治疗治疗小结小结ICD参数设置和程控策略参数设置和程控策略根据患者的基础心脏疾病、心功能状况以及室性心律失根据患者的基础心脏疾病、心功能状况以及室性心律失常发作时的血流动力学改变等，进行个体化的常发作时的血流动力学改变等，进行个体化的ICD程控程控最小化右心室起搏比例最小化右心室起搏比例程控较高的程控较高的VT识别频率，避免对频率较慢和识别频率，避免对频率较慢和/或不使患者或不使患者产生血流动力学改变的产生血流动力学改变的VT进行诊断和治疗进行诊断和治疗程控较长的程控较长的VT/VF识别时间，避免对非持续性识别时间，避免对非持续性VT/VF进行进行诊断和治疗诊断和治疗打开打开SVT鉴别功能，避免将鉴别功能，避免将SVT误诊断为误诊断为VT/VF推荐无痛性治疗，对识别为推荐无痛性治疗，对识别为VT的事件应首先使用不同策的事件应首先使用不同策略的略的ATP治疗方案治疗方案