江苏省医疗机构消毒质量监测的方案.doc

附件1：
江苏省医疗机构消毒质量监测方案

为加强医疗机构消毒质量监测工作，掌握消毒质量和感染危险因素，进一步提高消毒质量，有效地控制医院感染的发生，对可能引起感染的重点部门或环节开展监测工作。为确保监测工作科学、规范、统一，特制定本方案。
一、监测项目及方法依据
1、室内空气（手术室、监护室、烧伤病房、层流病房、产房与母婴同室、治疗室、换药室、血液透析室等）
（1）监测项目：细菌总数、溶血性链球菌
（2）采样数量：5~10份
（3）方法依据：GB15982-1995及卫生部《消毒技术规范》2002年版
2、使用中消毒液（内窥镜室、产房与母婴同室、注射室、传染病门诊与病房、检验科与血库、口腔科）
（1）监测项目：有效成份含量、污染菌量
（2）采样数量：3~6份
（3）方法依据：GB15982-1995及卫生部《消毒技术规范》2002年版
3、医护人员手（手术室、监护室、烧伤病房、产房与母婴同室、注射室、治疗室、检验科、供应室无菌区等）
（1）监测项目：细菌总数、致病菌
（2）采样数量：5~10份
（3）方法依据：GB15982-1995及卫生部《消毒技术规范》2002年版
4、环境物体表面（层流病房、产房与母婴同室的护理台面、传染病房与门诊、检验室、监护室、治疗室、换药室、手术室等）
（1）监测项目：细菌总数、致病菌
（2）采样数量：5~10份
（3）方法依据：GB15982-1995及卫生部《消毒技术规范》2002年版
5、灭菌物品
（1）监测项目：无菌试验
（2）采样数量：5~10份
（3）方法依据：GB15982-1995及卫生部《消毒技术规范》2002年版
6、紫外线杀菌灯
（1）监测项目：紫外线辐照强度
（2）采样数量：5~20份
（3）方法依据：GB15981-1995及卫生部《消毒技术规范》2002年版
7、灭菌器
（1）监测项目：生物监测、化学监测
（2）采样数量：1份以上
（3）方法依据：GB15981-1995及卫生部《消毒技术规范》2002年版
8、医疗器械（内窥镜、口腔科器械等医疗器械）
（1）监测项目：细菌总数及致病菌
（2）采样数量：5~10份
（3）方法依据：GB15982-1995
9、透析液
（1）监测项目：细菌总数及致病菌
（2）采样数量：2~5份
（3）方法依据：《医院感染管理规范》
10、医院污水（根据情况决定）
（1）监测项目：粪大肠菌群、总余氯
（2）采样数量：1份以上
（3）方法依据：《医疗机构污水排放要求》GB18466-2001、《医疗机构水污染物排放标准》GB18466-2005、卫生部《消毒技术规范》2002年版
二、检测评价依据
1、《医院消毒卫生标准》GB15982-1995
2、卫生部《消毒技术规范》2002年版
3、《医院感染管理规范》2000.11
4、内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）
5、《医疗机构污水排放要求》GB18466-2001
6、《医疗机构水污染物排放标准》GB18466-2005
三、职责分工
1、省级：制定全省监测工作方案，对江苏省人民医院和东南大学附属中大医院进行消毒质量监测，一年两次，并及时反馈监测结果；督查全省医疗机构消毒质量监测情况，汇总统计全省的监测资料，分析危险因素，提出控制措施，指导下级工作。
2、省辖市：根据省监测工作方案计划制订实施方案，组织开展辖区内市级医疗机构消毒质量监测工作，监测覆盖率达100%；每年监测二次。并指导县级疾控中心消毒质量监测工作。
3、县级：根据上级监测工作计划与实施细则，实施辖区内县级及县级以下医疗机构监测，监测覆盖率达100%；县级医院每年监测二次，县级以下医院每年监测一次。

__________市、县（区）医疗机构消毒质量监测结果
一、空气
医院名称
级别
监测时间
I类环境
Ⅱ类环境
Ⅲ类环境
监测结果(cfu/m3)
合格数
监测数
监测结果(cfu/m3)
合格数
监测数
监测结果(cfu/m3)
合格数
监测数

监测人：
审核人：
二、医护人员手
医院名称
级别
监测时间
I类环境
Ⅱ类环境
Ⅲ类环境
监测结果(cfu/cm2)
合格数
监测数
监测结果(cfu/cm2)
合格数
监测数
监测结果(cfu/cm2)
合格数
监测数

监测人：
审核人：
表三、环境物体表面
医院名称
级别
监测时间
I类环境
Ⅱ类环境
Ⅲ类环境
监测结果(cfu/cm2)
合格数
监测数
监测结果(cfu/cm2)
合格数
监测数
监测结果(cfu/cm2)
合格数
监测数

监测人：
审核人：
四、使用中消毒液（含灭菌剂）
医院名称
级别
监测时间
消毒液
灭菌剂
有效浓度
微生物
有效浓度
微生物
监测结果(mg/L)
合格数
监测数
监测结果(cfu/ml)
合格数
监测数
监测结果(mg/L)
合格数
监测数
合格数
监测数

监测人：
审核人：
五、灭菌器
医院名称
级别
监测时间
压力蒸汽灭菌器
环氧乙烷灭菌器
其它
合格数
监测数
合格数
监测数
合格数
监测数

监测人：
审核人：

六、紫外线杀菌灯
医院名称
级别
监测时间
监测结果(μw/cm2)
合格数
监测数

监测人：
审核人：

七、灭菌物品
医院名称
级别
监测时间
监测目标(灭菌物品名称)
合格数
监测数

监测人：
审核人：

八、医疗器械（内窥镜、口腔器械等）
医院名称
级别
监测时间
消毒后
灭菌后
监测目标
结果(cfu/件)
合格数
监测数
监测目标
合格数
监测数

监测人：
审核人：
九、透析液
医院名称
级别
监测时间
出水口
入水口
监测目标
结果(cfu/ml)
合格数
监测数
监测结果(cfu/ml)
合格数
监测数

监测人：
审核人：

十、医院污水
医院名称
级别
监测时间
余氯
粪大肠菌群
监测结果(mg/L)
合格数
监测数
监测结果(cfu/L)
合格数
监测数

监测人：
审核人：
___________市医疗机构消毒质量结果汇总表

医院
分类
监测
项目
结果
室内空气
医护人员手
环境物体表面
使用中
消毒液
灭菌器
灭菌效果
紫外
线灯
灭菌物品
(无菌试验)
医疗器械
透析液
医院
污水
口腔
器械
内窥镜
出水口
入水口
I类
Ⅱ类
Ⅲ类
I类
Ⅱ类
Ⅲ类
I类
Ⅱ类
Ⅲ类
有效
含量
细菌
总数

采样数

合格数

采样数

合格数

采样数

合格数

采样数

合格数

采样数

合格数

采样数

合格数

注：本表中所示的Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类环境为GB15982-1995中规定的环境类别。
各省辖市疾病预防控制中心将检测结果的汇总表于当年10月底前报省疾病预防控制中心。
附件2：
江苏省医院感染控制监测方案
（试行）

一、目的：
为落实《传染病防治法》，加强疾病预防控制中心对医疗机构传染病预防控制工作的指导，了解医院感染控制面临的主要问题，提高医院消毒质量和院感监控水平，促进医院消毒质量的提高，对医疗机构消毒灭菌方法合理选择与使用进行效果评价和指导，对院感重点科室的消毒措施进行效果评价和指导。
二、监测范围：
在南通、连云港、无锡三市分别选择三级甲等医院和二级甲等医院各1所开展监测工作。
三、监测内容、方法与结果评价：
（一）基本情况：
1、医院概况：
归属关系与等级，医护人员数，人员组成，床位数，日平均门诊量。医院感染控制体系是否建立，运转好坏，负责人姓名，联系方式（附表1）。
2、医院感染控制科基本情况：
感染控制科的主要职责，人员情况一览表（包括姓名、性别、年龄、职称、第一学历、最后学历、在感染控制科工作年限），负责人姓名，联系方式（附表2）。
3、疾病预防控制中心医院感染监测人员基本情况：
医院感染控制所在部门，主要职责，人员情况一览表（包括姓名、性别、年龄、职称、第一学历、最后学历、在感染控制科工作年限），负责人姓名，联系方式（附表3）。
（二）院内感染发病情况：
1、当年发病情况：
1）院内感染发病情况一览表：
包括姓名、性别、年龄、职业、工作单位、联系方式、原发疾病名称、入院日期、出院日期、住院科室（或工作科室）、继发感染疾病名称、继发感染发病日期、病程、转归、实验室检测结果、病原学检测结果、免疫学检测结果、分子生物学检测结果、诊断者、记录者（附表4）。
2）当年逐月各科室院内感染发病数、发病率。
2、历年发病情况：
1）历年重大院内感染事件：当年的调查处理报告
2）历年发病率
（三）医院清洁、消毒情况（附表5、附表6）：
1、手术室：
1）空气：
分别监测消毒后无人、有人条件下空气中微生物总数，检测方法和评价标准按《医院消毒卫生标准》。
2）物体表面：
监测消毒后物体表面微生物总数，检测方法和评价标准按《医院消毒卫生标准》。使用消毒剂的种类、批件号、有效期。
3）外科手：
监测消毒后外科手微生物总数，检测方法和评价标准按《医院消毒卫生标准》。使用消毒剂的种类、批件号、有效期。
2、供应科：
1）布局与规模：
布局是否合理，灭菌器的种类、容积、数量。
2）灭菌前的清洗：
清洗方法，是否按《消毒技术规范》的方法清洗，清洗效果是否可靠。
3）压力蒸汽灭菌器：
用生物指示剂对每一压力蒸汽灭菌器监测灭菌效果，检测方法和评价标准按《消毒技术规范》。
统计医院当年每锅的化学指示剂监测率、合格率，每天的B-D试验监测率、合格率。
4）灭菌物品的保存：
储存温度、湿度、空气洁净度，灭菌物品是否都在储存柜，又无超期发放。
3、传染病房：
1）病房分区、设施：
重点监测是否按病种分区、三区两带的划分，洗手设施、消毒设施、空气处理设备。
2）污染物的处理：
收集、转运、储存、处理。
4、肠道门诊、发热门诊等传染病专科门诊：
1）分区、设施：
重点监测是否按病种分区、各区三区两带的划分，洗手设施、消毒设施、空气处理设备。
2）污染物的处理：
收集、转运、储存、处理。
5、特殊医疗器械：
1）内镜：
是否按《内镜清洗消毒操作规范》设置了清洗室、保存柜，清洗消毒设备是否齐全，内镜室最高日接诊量、内镜数、工作时间，清洗消毒人员培训情况，操作过程是否合格，登记情况，消毒后菌落数。
2）口腔诊疗器械：
消毒剂、消毒后菌落数。
3）血透机和血透器：
消毒剂、消毒后菌落数。
（四）防护：
1、医护人员的防护措施：
传染科医务人员、相关科室清洗消毒人员、检验科人员的常用防护措施。
2、个人消毒、防护用品种类、消耗量。
（五）抗生素的使用情况：
1．用药的原则：
1）主要用药依据：
症状、药敏试验、其他。
2）联合使用情况：
两种、三种抗生素联合用药的百分率。
2．常用抗生素种类医院当年逐月使用抗菌素的名称与数量，在内科、外科、儿科各抽查10例住院病人是否使用了抗生素，使用是否合理、使用原因。
（六）致病菌和耐药菌株监测：
致病菌和抗生素耐药性监测的方法酌情采用VTEK、DISC、MIC和MBC方法。
1、医院常见致病菌和院内感染病原菌的分布情况：
检测菌株：呼吸道致病菌、肠道致病菌、分枝杆菌、MRSA等。
检测地点：ICU病房、普通病房、传染病房
检测地点：每一个医院30个点以上。
2、常见致病菌对抗生素的耐药谱：
1）．常见致病菌对各种主要抗生素的耐药性分布
2）．多重耐药情况
3）．耐药机理（有条件时进行）
（七）感染性医疗废弃物的处理情况：
处理方式：集中交专门机构处理、医院自己分散处理、混合处理。
如为集中处理：
1、收集：制度是否建立、污物袋和锐器盒、效果。
2、转运：是否专人、转运线路是否合理。
3、储存：储存场地的条件、储存时间。
4、处理：处理单位与协作方式。
如为分散式处理：
1、各种废弃物的消毒方式：
2、一次性注射器的及时毁形方式：

附表1-1 医院基本情况调查记录

医院名称_________________ _ 行政主管部门
医院等级___________ 调查时间_______
1．医院总人数________人，医护人员数_______人。
床位数
日平均门诊量
年营业额
2．医院感染监测组织（有/无），专职人数人，兼职人数________.
3．控制医院感染计划、方案、总结与分析
（1）医院感染监测控制计划（有/无）
（2）总结与分析资料（有/无）
（3）全院各项监测结果公布（是/否）
（4）监测控制结果的“月报、年报”报当地卫生行政（有/无），报CDC（有/无），报省医院感染管理监控中心（有/无）。
（5）参加省、部、院感监测网络（是/否）。
4．监测结果
（1）开展监测的部门数__________，占全院部门数的_________%。
（2）监测病例数_____________，占全部病例数的_____________%。
（3）院感病例数____________感染率________________%。
5．院感事件发生起数______________，死亡人数________________%。
是否与消毒、隔离不严有关（是、否）。
调查结果__________________________________________________。
处理结果__________________________________________________。
6．消毒药剂、一次性医疗用品的索证、监测、处理
（1）消毒剂品种______种，索证________种，无证_________种。
（2）一次性医疗用品种数__________，索证__________种数，无______种。
（3）使用中消毒液质量监测频率_______次/月，检测项目__________。

调查人：

附表1-2 医院基本情况汇总表
医院名称
行政主管部门
等级
总人数
医护人员数
床位
日平均门诊量
年营业额
医院感染控制体系（有、无）
运转状况
负责人
联系方式

附表2 医院感染控制科基本情况
姓名
性别
年龄
职称
第一学历
最后学历
在感染科工作年限

附注：
感染控制科主要职责：

感染控制科负责人姓名： 联系方式

附表3 疾病控制中心医院感染监测人员基本情况
姓名
性别
年龄
职称
第一学历
最后学历
在监测科工作年限

附注：
感染监测科主要职责

感染监测科负责人姓名： 联系方式

附表4 院内感染发病情况调查记录

医院名称____________________ 医院等级__________ 调查时间_______
1．病人姓名_______ 性别 年龄___ 职业
2．工作单位
联系方式
3．原发疾病名称 住院科室（或工作科室）
入院日期 出院日期
4．继发感染疾病名称
继发感染发病日期 病程 转归
实验室检测结果
病原学检测结果
免疫学检测结果
分子生物学检测结果
诊断者 记录者

调查人:

附表5 医院清洁消毒情况调查记录
医院名称____________________ 医院等级__________ 调查时间_______
1．手术室：
1）空气中微生物总数：无人条件下 有人条件下
2）物体表面微生物总数
使用消毒剂的种类 批件号 有效期
3）一次消毒后外科手微生物总数
使用消毒剂的种类 批件号 有效期
2．供应科：
1）布局是否合理
使用灭菌器的种类 容积 数量
2）灭菌前的清洗
清洗方法 清洗效果是否可靠
3）压力蒸汽灭菌器
一年每锅化学指示剂监测数__________，合格率___________%；
每天B-D试验监测数__________，合格率___________%。
4）灭菌物品的保存
保存温度 湿度 空气洁净度
是否都保存在储存柜 有无超期存放
3．传染病房
1）病房是否按病种分区__________，是否划分三区两带 _
有无洗手设施 ，有无消毒设施 ，有无空气处理设施
2）污染物的处理
收集方式__ ___ __，转运方式___ ____，
储存方式___ _____，处理方式 。
4．肠道门诊、发热门诊等传染病专科门诊
1）是否按病种分区__________，是否划分三区两带 _
有无洗手设施 ，有无消毒设施 ，有无空气处理设施
2）污染物的处理
收集方式__ ___ __，转运方式___ ____，

储存方式___ _____，处理方式 。
5．特殊医疗器械
1）内镜：
（1）是否按《内镜清洗消毒操作规范》设置了清洗室、保存柜 ，清洗消毒设备是否齐全 。
（2）内镜室最高日接诊量 ，内镜数 ，工作时间 ，清洗消毒人员培训情况 ，操作过程是否合格 ，登记情况 ，消毒后菌落数 。
2）口腔诊疗器械：
消毒剂种类 ，消毒后菌落数 。
3）血透机和血透器：
消毒剂种类 ，消毒后菌落数 。

调查人:
承担单位任务与质量控制措施：
1、省级疾病预防控制中心：提出本省监测计划、培训本省监测人员、负责本省省级监测点的监测工作，收集30份以上主要流行菌株的耐药性监测结果，负责全省各监测点的质量控制，完成本省资料汇总并上报监测材料和监测总结。
2、市级疾病预防控制中心：提出本市监测计划、培训本市各监测医院的有关监测人员，负责本市市级监测点的监测工作、收集30份以上菌株的耐药性监测，负责全市各监测点的质量控制，完成本市资料汇总并上报监测材料和监测总结。
3、监测医院：监测点的日常工作，完成30份以上菌株的耐药性监测。

附表6
____________市__________________医院 监测时间___________________
消 毒 质 量 监 测 结 果
监测部门
医院感染发生率
检测内容
采样数
检测项目
标准值
检 测 结 果

使用中消毒液

含量(mg/L)

细菌总数(cfu/ml)

空气

细菌总数(cfu/m3)

溶血性链球菌

医务人员手

细菌总数(cfu/cm2)

致病菌

环境物体表面

细菌总数(cfu/cm2)

致病菌

医疗器械

细菌总数(cfu/cm2)
或（cfu/件次）

致病菌

灭菌物品

无菌试验

紫外线灭菌灯

辐照强度（μw/cm2）

灭菌器

灭菌效果（注明灭菌方法）

注：监测部门为根据消毒质量与医院发生情况选择的重点科室，该表需填写具体的检测结果