DRG精细化管理助力公立医院高质量发展研究——基于A医院胸部大手术组的实证分析.pdf

卫生经济研究 圆园23 年 11 月第 40 卷第 11 期总第 439 期2021年3月习近平总书记在十三届全国人大四次会议中强调，高质量发展是“十四五”乃至更长时期我国经济社会发展的主题。公立医院也是如此，但在高质量发展中还需进一步落实功能定位，提高医疗服务的质量和效率1。医保支付方式改革能够倒逼公立医院做好精细化病组管理，是助力公立医院实现高质量发展的有效路径。关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发 2017 55号）提出，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，鼓励各地实施按人头、按床日等多种付费方式。2022年，全国206个统筹地区实现DRG/DIP付费，在这些地区中按DRG/DIP付费的定点医疗机构占52%，覆盖病种达78%，按DRG/DIP付费的医保基金支出占统筹地区医保基金住院支出的比例达77%2。关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见（以下简称“国考”）重点强调对公立医院的医疗行为、服务质量和费用控制进行考核评价，其中对微创手术、日间手术开展情况的考核，既能体现医院的服务效率，又是医保战略性购买需要考虑的因素。但是，现行DRG分组规则基于“大数法则”，便于医保基金的宏观调控，侧重公平；而公立医院管理需结合自身功能定位、发展方式、管理模式等，遵循“小数法则”，实行微观管理，侧重效率。在DRG分组较粗的情况下，医院如何确保价值医疗与医保支付共生共演，成为实现高质量发展的关键问题36。本研究探索通过精细化DRG分组，在提高医保基金使用效率的同时，推动公立医院高质量发展。1 研究对象与方法1.1 研究对象本研究基于CHS-DRG分组，选择C市某综合性三甲医院（以下简称A医院）20182020年胸部大手术组（EB1）住院患者，模拟预测由按项目付费转为DRG付费1.四川大学华西医院，四川 成都 610041基金项目：四川省科技厅重点研发项目“丙型病毒性肝炎诊疗方案综合评价及全程化 预防-诊疗-支付 模型的建立研究”（2021YFS0145）。通讯作者：李耘天，E-mail:精细化管理助力公立医院高质量发展研究基于A医院胸部大手术组的实证分析冯海欢1，崔欢欢1，王晓昕1，李天俊1，李耘天1摘要 目的：选择某综合性医院20182020年胸部大手术组（EB1）住院患者进行CHS-DRG分组模拟、费用测算和盈亏分析，为建立公立医院精细化管理体系、实现高质量发展提供实证依据。方法：以CHS-DRG分组逻辑为基础，结合“国考”指标导向，应用多元线性归回模型筛选患者医疗费用的影响因素，细化分组并分析超支原因。结果：EB1组可细分为35个病组，超支病例的分布具有特征性。结论：公立医院可综合考虑多种因素细化DRG分组颗粒度，推行标杆管理的质效评价，基于成本测算盈余，真正助力医院高质量发展。关键词 疾病诊断相关分组；精细化管理；高质量发展；公立医院中图分类号：F840.684文献标识码：A文章编号：1004-7778（2023）11-0012-04Study on DRG Refined Management Promoting High-quality Development of Public HospitalsEmpirical Analysis based on Major Thoracic Surgery(EB1)in Hospital AFENG Haihuan,CUI Huanhuan,WANG Xiaoxin,LI Tianjun,LI YuntianAbstract:To study the CHS-DRG grouping simulation,cost calculation,and profit and loss analysis of inpatients in thethoracic major surgery group(EB1)in a comprehensive hospital from 2018 to 2020,and to provide empirical evidence for establishing a re原fined management system for public hospitals and achieving high-quality development.Based on the grouping logic of the CHS-DRG and guided by the performance evaluation of national tertiary public hospitals,a multiple linear regression model was applied toscreen the influencing factors of inpatient medical expenses,and the grouping was refined and the reasons for overspending were analyzed.EB1 group could be subdivided into 35 disease groups.The distribution of overspending cases shows obvious characteristics.In order to promote high-quality development,public hospitals should comprehensively consider various factors to refine DRGgrouping,implement quality and efficiency evaluation of benchmark management,and calculate surplus based on cost.Key words:disease diagnosis-related group;refined management;high-quality development;public hospitalsFirst-authors address:West China Hospital of Sichuan University,Chengdu Sichuan 610041,ChinaCorresponding author:LI Yuntian,E-mail: 医疗保障 卫生经济研究 圆园23 年 11 月第 40 卷第 11 期总第 439 期表1 A医院胸部大手术组患者变量赋值及医疗费用比较后的超支结余情况，结合价值医疗理念探索体现服务模式、全过程治疗路径、医疗质量的CHS-DRG分组逻辑和规则，为公立医院高质量发展提供实证依据。1.2 研究方法本研究将医保结算数据与病案首页数据匹配，运用SPSS 26.0软件处理数据。首先，将A医院20182020年所有住院患者数据按照EB1组的分组规则分组。其次，利用多元线性回归模型筛选对医疗费用有统计学意义的影响因素，建立EB1细分组，探讨公立医院的管理思路。最终，共有4279名患者分到EB1组，剔除“离院方式”为“其他”的9名患者后，共有4270名患者纳入研究。2 结果2.1 基本情况在CHS-DRG分组中，胸部大手术患者均被分为一个组，该组包含137项主手术，分析显示，A医院EB1组患者的年龄、主手术级别、治疗过程及治疗结果等方面的差异均具有统计学意义（见表1）。由于EB1组的医保支付为同一标准，若在医院管理上采取“一刀切”，会对临床的新技术、新项目开展产生较大影响。变量人数/人占比/%医疗费用/元检验统计量值均值中位数标准差性别5.9160.011=男168539.465399851479212392=女258560.54505904886716274年龄235.1770.01臆17 岁1483.47265142550596071760 岁280865.76505764872715882跃60 岁131430.77577035373021193住院时间615.2090.01臆7 天175641.12444974445511938714 天195845.85528685157113110跃14 天55613.02721406688031294主手术级别13.9890.011=一级手术80.193354019710330052=二级手术150.354002943920207963=三级手术2165.064561144631144064=四级手术403194.40523555004518527是否四级手术-6.3640.010=否270.632949223579328871=是424399.37520784988218258是否日间手术10.8440.010=非日间415697.335243650179184141=日间1142.6733679345678414是否微创手术15.1970.010=非微创65615.366175458228267201=微创361484.64501534855615900是否转科-11.2890.010=未转科322175.435014148562155431=转科104924.57574445401724628离院方式54.4130.011=医嘱离院425399.605187849817180982=医嘱转院150.355022948609122443=死亡20.05186375186375157518是否死亡-10.4270.010=未死亡426899.955187249815180801=死亡20.05186375186375157518DRG精细化管理助力公立医院高质量发展研究冯海欢等卫生经济研究 圆园23 年 11 月第 40 卷第 11 期总第 439 期2.4 基于细分组的超支预测本研究对超支病例进行预测统计，结果显示（见表4）：预计超支患者1231人，其中转科患者957人，占超支病例的77.74%；“非微创-非日间手术”超支患者615人，占超支病例的49.96%；“四级手术-微创-非日间手术”组虽然有616人超支，但613人（99.51%）为转科患者；“四级手术-微创-日间手术”组没有超支病例。可见，超支患者的构成具有特征性，细分DRG组能够识别出超支患者的特征，避免影响正常医疗过程、医疗技术水平的发展及服务模式的创新，并能够科学锚定超支原因，为医院管理提供决策依据。例如，“四级手术-微创-非日间手术”组的超支患者有99.51%为转科患者。目前各国的DRG分组和支付体系均未考虑“是否转科”这一医疗过程，但医院在DRG支付方式下面临的实际问题是转科患者的医疗资源消耗高于未转科患者，若不考虑这一因素，将超支的结果归咎于患者的出院科室，可能导致应该转科的患者难以及时转科而耽误有效治疗。表4 预测超支病例的细分组情况单位：人预测结果是否四级手术转科类别非微创、非日间手术微创手术非日间手术日间手术结余非四级手术未转科231转科2四级手术未转科162882114转科1超支非四级手术转科1四级手术未转科2713转科3436132.2 患者次均费用影响因素筛选本研究以次均费用为因变量，结合“国考”对日间手术、微创手术的指标导向，以患者基本情况、手术级别、手术方式、治疗过程及结果为自变量，建立回归模型。次均费用呈偏态分布，故转换为对数值纳入模型。结果显示，住院时间、年龄、手术级别、手术方式及治疗结局对患者医疗费用的影响有统计学意义，其中住院时间的影响效应最大（见表2）。从费用消耗逻辑来看，任何疾病的住院时间越长，耗费的医疗资源越多，因此本研究认为住院时间不能成为影响分组的关键因素，其他具有统计学意义的因素更能代表临床诊疗过程的复杂性和费用使用的有效性。“是否微创手术”变量不具有统计学意义，但作为一种创新医疗服务模式，在医院管理中具有实际意义，因此纳入分析模型。2.3 DRG精细化分组本研究以表2筛选的自变量进行DRG精细化分组，将EB1组分为35个细分组。限于篇幅，仅展示1760岁年龄段患者的细分组（见表3），共包括患者2607人，占EB1组的61%。结果显示，不同细分组患者的次均费用差别较大，最低值为27023元，最高值为168922元，70%患者的次均费用为47943元。对比DRG支付标准，不同细分组的超支结余情况不同，超支的细分组绝大多数进行了四级手术。可见，若仅以DRG支付标准来判定医疗行为或费用的合理性是欠科学的。表2 胸部大手术组患者医疗费用的影响因素分析变量偏回归系数值常数项122.1220.001住院时间0.33624.1470.001年龄0.22117.1530.001是否四级手术0.14310.6040.001是否日间手术-0.190-14.4900.001是否转科0.1148.4290.001主手术级别0.1027.7560.001是否死亡0.0504.0260.001是否微创手术-0.026-1.8600.063表3 1760岁胸部大手术组患者DRG细分组序号是否四级手术是否微创手术是否日间手术离院方式转科类别是否死亡人数/人次均费用/元DRG 费用/元次均超支/元1非四级非微创非日间医嘱离院转科否1168922519351169872非四级非微创非日间医嘱离院未转科否122702351935-249123四级非微创非日间医嘱离院转科否22615935193596584四级非微创非日间医嘱离院转科否150573355193554005四级非微创非日间医嘱离院未转科否153590465193571116四级微创非日间医嘱离院转科否12252326519353917四级微创非日间医嘱离院转科否215539385193520038四级微创非日间医嘱离院未转科否18244794351935-39929四级微创非日间医嘱转院未转科否84825551935-368010四级微创日间医嘱离院转科否783468951935-1724611四级微创日间医嘱离院未转科否213188951935-2004612四级微创日间医嘱转院转科否14063351935-11302DRG精细化管理助力公立医院高质量发展研究冯海欢等卫生经济研究 圆园23 年 11 月第 40 卷第 11 期总第 439 期3 结论与建议3.1 结论本研究探索性引入体现医疗过程、医疗技术水平及服务模式、医疗转归等因素细化DRG分组，将医保支付方式改革与医院绩效管理有机结合，为医院实现精细化管理提供科学、客观的数据支撑，最大程度减少DRG付费可能导致的分解住院或轻症住院、门诊费用转嫁、推诿重症、限制新技术开展、高编高靠诊断、缩减诊疗项目等问题，从而持续推动公立医院高质量发展。3.2 建议3.2.1 探索适宜的DRG分组颗粒度研究显示，按病组付费的分组颗粒度直接影响公立医院管理的精细化程度。医保经办机构出于医保基金的承担风险和管理成本的考虑，在设计DRG支付分组时难以兼顾每家医院的医疗技术水平、发展模式等实际情况。随着我国医改的深入推进，越来越多的政策性因素会导致DRG分组规则相对滞后，例如医保目录动态调整未在分组规则中体现，难以有效引导医院全面实现战略转型。因此，建议医保经办机构结合更多的政策性因素对分组规则进行持续优化，尤其应考虑临床创新、技术进步、学科发展和患者需求等重要因素7，真正实现医保购买有价值的医疗服务。不同病组消耗医疗资源的影响因素不同，如果采取“一刀切”管理指标，在短期内可以起到立竿见影的作用，但不利于医学学科和医疗技术的长远发展。另外，如果医院管理越细，耗费的成本越高。对此，医院需结合自身功能定位、发展趋势、绩效考核体制、运营策略等实际，探索适宜的DRG分组颗粒度，平衡医保按病组补偿与医院精细化运营的关键点，优化病组临床路径，提高运营效率。3.2.2 推行标杆管理的质效评价推行DRG支付方式改革的初衷是控制医疗费用的不合理增长，但医院发展不能只考虑收入，更应重视医疗质量与安全。在政策制定层面，建议纳入体现医疗质量的指标，将医保支付标准与医疗质量考核紧密联系，通过医保的经济杠杆作用引导医院良性竞争。在医院管理层面，将控费与医疗行为的合理性、合规性共同考量，在病组分组基础上建立体现医务人员知识价值的考评体系，合理制定考核指标，推行标杆管理，最终实现质量、效率和成本多赢，助力医院实现由粗放式发展向医、教、研全面内涵式提升转型。3.2.3 基于成本测算盈余由于医疗本身的复杂性，医疗资源消耗通常以医疗费用表示，但医疗费用的影响因素较多，包括个人选择、政策性因素、市场因素等，难以客观反映医疗资源消耗情况。基于医疗成本进行DRG分组及定价能够更加客观反映疾病的真实消耗以及医务人员的劳务技术价值7，8。因此，应建立基于大数据法则的成本信息数据库，对DRG支付标准进行调整和修正，不断完善医保支付方式。医院层面应建立成本核算体系，将“医保补偿-直接医疗费用”的差额管理转变为“医保补偿-医疗成本”的盈余分析，实现DRG导向的全面精细化管理。3.3 需进一步研究的内容由于目前数据的可得性，本研究仅纳入部分体现价值医疗和医疗资源消耗的指标。下一步，应结合医改趋势，纳入更多指标进行DRG细化分组与管理，形成每个疾病与治疗方式、治疗结局组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，推动公立医院高质量发展。参考文献1 洪朝阳.新时代大型公立医院高质量发展的实践与思考J.卫生经济研究，2021，38（7）：3-7.2 国家医疗保障局.2022年医疗保障事业发展统计快报EB/OL.2023-03-09.http:/ 刘瑶瑶，周典，田帝，等.医保,医管双视角下DRG在公立医院高质量发展中的协同效应探究J.中国医院管理，2022（10）：5-8.4 李立伟.DRG支付在推动医院高质量发展中的实践路径探析基于省级区域性公立三级甲等医院视角J.会计师，2022（3）：100-102.5 朱佳英，高奇隆，任晋文，等.DRG支付在公立医院高质量发展中的功能探析J.卫生经济研究，2021，38（12）：57-61.6 崔斌，朱兆芳.国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）制定与实施的关键环节探讨J.中国医疗保险，2021（5）：47-51.7 廖藏宜，肖慧英.医保DRG与DIP付费方式的融合思路及改革建议J.中国医院院长，2022，18（5）：70-72.8 徐晓丽.我国公立医院DRGs成本核算模型与方法体系构建D.南京：东南大学，2015.作者简介：冯海欢（1987），女，四川人，中级统计师，研究方向：医保政策与生物统计。收稿日期 2023-05-11 责任编辑 冯芳龄DRG精细化管理助力公立医院高质量发展研究冯海欢等