超声引导两两穿刺法-PCNL通道的建立.pptx

余伟民余伟民 程程 帆帆泌尿外科泌尿外科武汉大学人民医院武汉大学人民医院超声引导超声引导“两两-两穿刺法两穿刺法”PCNL通道的建立通道的建立 S Solo olo U Ultrasound-ltrasound-G Guided uided A Access in ccess in PCNL PCNL 安全安全：通道相关并发症少：通道相关并发症少高效高效：结石的清除率高：结石的清除率高易学易学：降低手术难度、学：降低手术难度、学习曲线短、易于推广习曲线短、易于推广.理想理想PCNL通道通道?理想理想PCNLPCNL通道通道.穿刺的辅助方法穿刺的辅助方法 超超 声声 优点：安全：辐射暴露少；也无需造影剂优点：安全：辐射暴露少；也无需造影剂 对肾功能不全，孕妇，小儿等特殊患者更适合对肾功能不全，孕妇，小儿等特殊患者更适合 肾周结构清晰，有效预防临近脏器损伤肾周结构清晰，有效预防临近脏器损伤 精准：相比较精准：相比较IVUIVU和和CT,CT,更能提供实时立体化构图更能提供实时立体化构图 穿刺方向与深度实时监测，穿刺方向与深度实时监测，也可以清楚显示扩张导丝的位置也可以清楚显示扩张导丝的位置 经济：无经济：无X-rayX-ray的防护要求的防护要求 方便：容易携带方便：容易携带 缺点：不够直观，需要一定的超声影像知识缺点：不够直观，需要一定的超声影像知识MajidpourHS.RiskofradiationexposureduringPCNL.UrolJ.2010;7:879.ChalasaniV,BissoonD,BhuvanagirAK,MizziA,DunnIB.ShouldPCNLpatientshaveaCTinthepronepositionpreoperatively?CanJUrol.2010;17:50826.KariniemiJ,SequeirosRB,OjalaR,TervonenO.MRI-guidedpercutaneousnephrostomy:Afeasibilitystudy.EurRadiol.2009;19:1296301.穿刺的辅助方法穿刺的辅助方法 X-Ray X-Ray 优点：技术简单，结石和肾脏集合系统结构细节显示直观优点：技术简单，结石和肾脏集合系统结构细节显示直观 缺点：辐射暴露，操作复杂，构图平面化缺点：辐射暴露，操作复杂，构图平面化 CTCT，MRIMRI 设备条件，操作复杂，不常用设备条件，操作复杂，不常用 腔内引导腔内引导 特殊情况下适用特殊情况下适用MajidpourHS.RiskofradiationexposureduringPCNL.UrolJ.2010;7:879.ChalasaniV,BissoonD,BhuvanagirAK,MizziA,DunnIB.ShouldPCNLpatientshaveaCTinthepronepositionpreoperatively?CanJUrol.2010;17:50826.KariniemiJ,SequeirosRB,OjalaR,TervonenO.MRI-guidedpercutaneousnephrostomy:Afeasibilitystudy.EurRadiol.2009;19:1296301穿刺时间：穿刺时间：US-guided 1.8 min VS Fluoro-guided 3.2 min 进入目标肾盏平均试穿次数：进入目标肾盏平均试穿次数：US-guided 1.5次次 VS Fluoro-guided 3次次 建立通道时间：建立通道时间：US-guided 4.8 min VS Fluoro-guided 7.4 min.方方 法法两点定向两点定向超声引导经肾盏穹窿超声引导经肾盏穹窿-盏颈轴线两步穿刺法盏颈轴线两步穿刺法 “两两-两穿刺法两穿刺法”两步穿刺两步穿刺PCNLPCNL通道建立中通道建立中 之之 肾脏相关解剖肾脏相关解剖 .穿刺路径选择穿刺路径选择.穿刺路径选择（穿刺路径选择（1）感觉上是感觉上是超声下是超声下是应该说是应该说是实际上是实际上是.穿刺路径选择（穿刺路径选择（2）基本原则基本原则基本原则基本原则 1111基于血管解剖的基于血管解剖的基于血管解剖的基于血管解剖的安全原则安全原则安全原则安全原则：通道路径尽可能避开弓形动脉以上肾血管走形通道路径尽可能避开弓形动脉以上肾血管走形 肾脏肾脏BrodelBrodel线位于后组盏的投影线附近线位于后组盏的投影线附近 叶间动脉走形于肾柱中叶间动脉走形于肾柱中 弓形动脉主干走形于肾锥体底部两侧，弓形动脉主干走形于肾锥体底部两侧，越靠近中间分支越细越靠近中间分支越细肾动脉主干肾动脉主干前后两干前后两干肾段动脉肾段动脉叶间动脉叶间动脉弓形动脉弓形动脉小叶间动脉小叶间动脉.穿刺路径选择（穿刺路径选择（3）基本原则基本原则基本原则基本原则 2222基于集合系统结构与结石分布的基于集合系统结构与结石分布的基于集合系统结构与结石分布的基于集合系统结构与结石分布的效率原则效率原则效率原则效率原则 首选中后组首选中后组肾盂、铸型、部分上下盏结石肾盂、铸型、部分上下盏结石 下组下组局限性下组肾盏结石局限性下组肾盏结石 上组上组局限性上组肾盏结石局限性上组肾盏结石 超声医师更倾向于从下组肾盏建立经皮肾通道超声医师更倾向于从下组肾盏建立经皮肾通道(94.6%vs 82.3%,p=0.01)(94.6%vs 82.3%,p=0.01)超声医师建立的经皮肾通道清石效果差超声医师建立的经皮肾通道清石效果差(79.9%vs 90.6(79.9%vs 90.6%，P=0.03P=0.03）超声科医师与泌尿外科医师超声科医师与泌尿外科医师均能建立安全的经皮肾通道均能建立安全的经皮肾通道.穿刺路径选择（穿刺路径选择（4）目标盏：目标盏：“穹窿穹窿盏颈盏颈”两点两点连线方向穿刺连线方向穿刺ABCA A 两点连线两点连线通道穿透肾实质距离短，鞘活动好，视野广，且前行无通道穿透肾实质距离短，鞘活动好，视野广，且前行无血管雷区血管雷区B B 实际操作中，小角度偏离轴线进针，实际操作中，小角度偏离轴线进针，依然安全，鞘活动能力一定程度受限依然安全，鞘活动能力一定程度受限C C 偏离轴线角度过大，刺伤肾柱血管风险增加，偏离轴线角度过大，刺伤肾柱血管风险增加，穿刺风险高，鞘活动能力有限穿刺风险高，鞘活动能力有限实现最大化结石清除的实现最大化结石清除的“目标盏穹窿目标盏穹窿盏颈轴线盏颈轴线”即为即为穿刺路径穿刺路径.超声引导穿刺技巧（超声引导穿刺技巧（1）立体构图：立体构图：寻找目标路径寻找目标路径 调整探头方向使肾脏超声图像上下极与患者体位保持一致调整探头方向使肾脏超声图像上下极与患者体位保持一致 先沿肾脏纵轴探查观察结石、肾盏及其关系，结合术前影像资料选择穿刺点先沿肾脏纵轴探查观察结石、肾盏及其关系，结合术前影像资料选择穿刺点（超声实时为主超声实时为主）同时，查看肾周脏器与肾脏位置的关系同时，查看肾周脏器与肾脏位置的关系.超声引导穿刺技巧（超声引导穿刺技巧（2）从探头两端穿刺比侧面穿刺能更准确观察穿刺道从探头两端穿刺比侧面穿刺能更准确观察穿刺道保持穿刺针与探头的位置纵向一致，以利于观察针道保持穿刺针与探头的位置纵向一致，以利于观察针道看不到穿刺针：横向调整穿刺针，以使针与探头纵向一致看不到穿刺针：横向调整穿刺针，以使针与探头纵向一致 探头方向为穿刺方向，应为固定不动探头方向为穿刺方向，应为固定不动 针道观察针道观察平面视图平面视图侧面视图侧面视图.超声引导穿刺技巧（超声引导穿刺技巧（3）皮肤选点：皮肤选点：为目标盏穹窿为目标盏穹窿-盏颈盏颈（两点定向）（两点定向）轴线轴线的延长线与皮肤的交点（理论上）的延长线与皮肤的交点（理论上）实际垂直进针，超声下针道为斜线：实际垂直进针，超声下针道为斜线：与患者体型、探头大小与弧度相关与患者体型、探头大小与弧度相关.超声引导穿刺技巧（超声引导穿刺技巧（4）时机：时机：超声监控下实时调整，靠近肾包膜时完成超声监控下实时调整，靠近肾包膜时完成(A)(A)调整好位置，随呼吸节律快速进针至肾盏调整好位置，随呼吸节律快速进针至肾盏(B B)要点：要点：进入肾实质后如不理想应退至包膜外调整进入肾实质后如不理想应退至包膜外调整(C C)偏差过大宜根据偏差角度调整皮肤穿刺点偏差过大宜根据偏差角度调整皮肤穿刺点(D D)两步穿刺两步穿刺：完成目标盏轴线方向进针的技巧：完成目标盏轴线方向进针的技巧 第一步：第一步：从皮肤穿刺点至肾包膜外从皮肤穿刺点至肾包膜外 第二步：第二步：从肾包膜至肾集合系统内从肾包膜至肾集合系统内ACDB.超声引导穿刺技巧（超声引导穿刺技巧（5）可见尿液自针鞘流出可见尿液自针鞘流出（金标准）（金标准）超声直接观察到针尖穿透穹窿进入肾盏，并抽吸到尿液超声直接观察到针尖穿透穹窿进入肾盏，并抽吸到尿液 置入导丝可见导丝位于肾盏内，或经肾盏进入肾盂置入导丝可见导丝位于肾盏内，或经肾盏进入肾盂成功标准成功标准.无透视下通道扩张无透视下通道扩张 扩张深度扩张深度 落空感落空感难以感觉难以感觉 特别是体壁厚，肾周纤维化特别是体壁厚，肾周纤维化 比划深度比划深度难以把握难以把握 滑动，肾脏随扩张移位滑动，肾脏随扩张移位 导丝触感导丝触感可靠可靠 导丝位于扩张器腔内，不受影响导丝位于扩张器腔内，不受影响 宁浅勿深？宁浅勿深？扩张步骤扩张步骤 依次扩张依次扩张安全有效安全有效 间隔扩张间隔扩张可行可行 一步到位一步到位也行也行.无透视下工作鞘置入无透视下工作鞘置入 工作鞘置入工作鞘置入 直接到位直接到位理想理想 两步到位两步到位先观察鞘与肾皮质位置，再置鞘先观察鞘与肾皮质位置，再置鞘 必须两步必须两步结石占据进鞘空间，先碎石移出空间再进鞘结石占据进鞘空间，先碎石移出空间再进鞘直接到位直接到位两步到位两步到位.小小 结结目前上尿路结石治疗最为实用的临床技术目前上尿路结石治疗最为实用的临床技术-PCNLPCNL 超声是最为方便、实用且有效的穿刺引导方法超声是最为方便、实用且有效的穿刺引导方法 合适合适穿刺路径的选择穿刺路径的选择是建立安全、高效是建立安全、高效PCNLPCNL通道的关键通道的关键 超声引导超声引导“经肾盏穹窿经肾盏穹窿-盏颈轴线两步穿刺法盏颈轴线两步穿刺法”（简称：两（简称：两-两穿刺法）两穿刺法）建立皮肾通道安全、有效建立皮肾通道安全、有效 相比较：通道大小、扩张的方法，相比较：通道大小、扩张的方法，合适穿刺路径合适穿刺路径在避免出血中最为关键在避免出血中最为关键谢谢 谢谢