乙肝：诊疗谜团大起底 ,.doc

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乙肝：诊疗谜团大起底 ,
在2011年3月28日举行的“慢性乙肝经治复发患者治疗策略专家媒体见面会”上，中国工程院院士庄辉教授、北京地坛医院副院长成军教授、首都医科大学附属佑安医院孟庆华教授共同表示：所有乙肝口服抗病毒药物治疗停药后都会面临复发的问题，慢性乙肝经治复发患者目前已成为一个庞大而特殊的人群，再治疗时的病情复杂程度高，治疗难度增大，且患者缺乏再治疗信心，需要更多关注。

策略：坚持用药+联合治疗

对于通过拉米夫定治疗达到停药标准后复发的患者，由于对拉米夫定应答良好，应该首先考虑仍给予拉米夫定再次治疗。拉米夫定是核苷类似物，对病毒DNA链的合成和延长有竞争性抑制作用，从而使病毒的复制终止。

2011年3月，全国慢性乙肝领域内10位知名专家以拉米夫定为参照，制定了经治复发患者治疗策略，并于今年3月在《肝脏》杂志上发表。根据此治疗策略，对待拉米夫定经治复发患者，应根据治疗前达到标准停药与否制定再治疗方案。

研究显示：拉米夫定再治患者，90% HBV-DNA转阴、83% ALT水平复常、相比拉米夫定初治能更早实现乙肝病毒e抗原（HBeAg）血清转换，且治疗费用更低。

对于因各种原因未达到停药标准而停药的患者，如果停药时未发生耐药，且已经获得了病毒学应答，则再治疗时建议可以再次采取拉米夫定优化治疗原则重新治疗。若是在停药前疗程已经超过24周仍未能获得病毒学应答，继续单一用药将来获得完全应答的可能性小，且易发生耐药，推荐直接采用拉米夫定联合阿德福韦酯联合再治方案。对于证实拉米夫定耐药的患者，再治疗时宜根据耐药位点制定联合治疗方案。

专家评点：换药加大治疗难度

庄辉强调：“慢性乙肝经治复发患者与慢性乙肝初治患者的情况完全不同，经治复发患者都是经过抗病毒治疗的，而且有很多患者曾经用过至少一种的口服抗病毒药物，经治复发患者病毒复杂度高，再治疗时耐药风险会增加。”成军也表示：“对于经治复发患者来说，再治疗时最怕的就是换药，换药将可能导致多重耐药，从而增加治疗难度。如果贯穿优化治疗原则，则可增加疗效。”

经治复发引关注

目前，在中国已有200万慢性乙肝患者接受了抗病毒治疗，尤其是近年来，接受抗病毒治疗的人群快速增加，相应的停药复发比例也在不断扩大、攀升。由于目前临床上应用的所有口服抗病毒药物，都是通过长期抑制病毒复制而减少疾病进展，但不能彻底清除位于肝细胞核内的乙肝病毒共价闭环DNA，因此在停药后，乙肝病毒有可能再次复制导致慢性乙肝复发，而所有口服的抗病毒药物都面临停药后复发的情况。

孟庆华在会上指出，年龄大、抗病毒巩固治疗时间短和ｅ抗原阴性是乙肝复发的三大预测因素。其中巩固治疗时间越久，患者复发率越低。一项关于经治患者用药时间与复发率的调研显示巩固治疗时间少于１年，患者的复发率可达61.9％，而巩固治疗时间超过１年者，患者的复发率仅为8.7％。

因为经治复发患者现在数量庞大，且患者之前的治疗背景很复杂，导致再治疗时难度很大，因此现在临床上对于慢性乙肝经治复发患者越来越重视。

B 降酶之下 其实难符

文 徐银铃

转氨酶降低作为乙肝患者好转的指标之一，对疾病的预后有一定的提示意义。反复升高的转氨酶却依然经常把医患双方搞得心烦意乱、坐卧不宁，因此不少医生在保肝降酶等方面下足了功夫，但结果是否真能如愿……

1.降酶≠好转

不少降酶药对转氨酶能起到迅速裂解的作用，尤其是对于谷丙转氨酶，能迅速降解血清中的谷丙转氨酶，作用立竿见影。但仅仅谷丙转氨酶降低了，根本不能证明病情好转了，相反有可能掩盖了病情真相，只注意了谷丙转氨酶下降，而忽略了其他酶谱数值的变化。转氨酶从表象上看是下降了，但是这是靠药物硬性压下去的，不代表肝脏炎症活动的减轻，转氨酶的活性受到抑制和降解，并非转氨酶已不存在。

2.降酶背后的故事

患者在使用降酶药物后，转氨酶恢复到正常值，医生可能忽视了抗病毒的进一步治疗或是长年累月靠使用降酶药物硬性压着转氨酶。在转氨酶保持正常的背后，乙肝病毒复制不断，肝脏实质受损日见加重，反映肝实质受损的指标，如转肽酶、胆碱酯酶、白蛋白等异常逐步加重，病情越发严重。从这一点上讲，降酶药硬性将转氨酶降至正常，未必是好事。

3.护肝反而增加肝负担

临床上治疗乙肝，同时加用保肝药和降酶药都是非常普遍，降酶药仅是“治标不治本”，保肝药的确切疗效始终没有定论，因此对于这两类药物需要谨慎选择。降酶药物如五味子、联苯双脂、垂盆草等，虽有肯定的降酶效果，可以使转氨酶降低，但药物经过肝脏代谢同时也增加了肝脏的负担，尤其是对于肝损害严重的患者，更是不堪重负。

4.停药导致暴发

降酶药物使用时一定要注意疗程，一般需要半年以上时间，转氨酶正常后，不要立刻停药，而应慢慢减量，维持用药一段时间，一旦突然停药，很可能出现转氨酶的“反弹”，引起肝脏炎症反应的暴发，导致肝脏损害。使用降酶药物同时，应该根据患者病情，酌情加上抗病毒及免疫调节剂，标本同治。

  C 抑制病毒为首务 谈清除尚待研究

文 徐小艺

过去由于检测手段的限制，对乙型肝炎的自然史了解不够，判断乙型肝炎抗病毒治疗的病毒学疗效时，以乙肝病毒e抗原 （HBeAg）/乙肝e抗体（抗-HBe）转换及分子杂交法测定乙肝病毒DNA（HBV-DNA）阴性为目标。2010年新的“慢性乙型肝炎防治指南”指出，慢性乙型肝炎治疗的总体目标是最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒，但该如何看待抑制病毒和清除病毒呢?

彻底清除病毒是慢性乙型肝炎治疗的理想目标，也是当前治疗乙型肝炎的一个尚未攻克的难题，现阶段尚无法真正做到这一点。上海长海医院万谟彬教授在解读2010版“慢性乙型肝炎防治指南”时指出，抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的关键手段，这不等于抗病毒药物必须终身服用。在有效抑制病毒的前提下，实现停药符合大部分患者的愿望。对于慢性乙肝患者来说，有效抑制病毒是当前治疗的首务，同时可以做到抗病毒药物的减量甚至是停药。

亚太地区肝病学会(APASL)主席Omata教授在接受媒体采访时曾指出，如果是丙型肝炎病毒（HCV）感染，治疗的最终目标是很明确的，即永久性地清除病毒。但是对乙肝来说，治疗的目标不是清除病毒，而是抑制病毒，这也就是目前对药物治疗时间长短有不同意见的原因。

当前采用的核酸类似物治疗可以使肝内乙肝病毒共价闭环DNA（cccDNA）减少，但不能清除cccDNA，目前尚无可靠反映肝内cccDNA水平的临床指标。乙型肝炎患者尽管采用多种抗病毒药物治疗，HBeAg/抗-HBe转换率仍较低，即使慢性乙型肝炎患者经过抗病毒治疗后HBeAg/抗-HBe转换后，可能体内还存留少量cccDNA，如单纯抗-HBc阳性供体器官移植仍可传播HBV，HBeAg阴性患者化疗后病情复燃，在隐匿性HBV感染者肝内仍可发现cccDNA病毒复制中间体及HBV 整合基因等。虽然目前尚未发现直接作用于cccDNA的药物，彻底清除体内HBV仍然是有可能的，是今后慢性乙肝深入研究的方向。